史凌云， 阿斯木古麗·艾海提， 姜 麗

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1關(guān)節(jié)外科, 2護(hù)理部， 烏魯木齊 830054)

全膝關(guān)節(jié)置換(total knee arthroplasty，TKA)術(shù)后感染是一種嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，盡管可采用多種預(yù)防措施，如使用層流手術(shù)室和空氣循環(huán)手術(shù)衣、術(shù)區(qū)嚴(yán)密消毒、術(shù)中應(yīng)用靜脈抗生素及抗生素骨水泥、術(shù)后規(guī)范的診療、護(hù)理、康復(fù)，但初次手術(shù)感染發(fā)生率仍維持在0.3%～3%[1-3]。對于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的患者大多數(shù)需要采用手術(shù)進(jìn)行治療，目前的手術(shù)方式主要有一期翻修手術(shù)和二期翻修手術(shù)[4-6]。新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科對于初次TKA術(shù)后感染患者的治療以一期翻修手術(shù)為主，與初次置換不同，對于感染翻修的治療，除了成功的一期手術(shù)操作外，護(hù)理也是整個治療環(huán)節(jié)中重要的組成部分[7-9]。本研究通過分析54例患者手術(shù)治療前、后進(jìn)行的護(hù)理干預(yù)效果，探討護(hù)理干預(yù)對減少感染復(fù)發(fā)、提高患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的能力、提高患者滿意度及改善患者生活質(zhì)量中的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2005年4月-2012年12月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科收治的采用一期翻修術(shù)治療TKA的術(shù)后感染者54例，其中男性21例，女性33例；年齡49～75歲，平均年齡65歲，均為單側(cè)TKA術(shù)后感染。原發(fā)疾?。汗顷P(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)36例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)10例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎(traumatic arthritis，TA)4例，膝關(guān)節(jié)結(jié)核4例，12例合并糖尿病。初次手術(shù)距此次翻修時間為2～73個月，平均23．9個月。17例入院前有1次清創(chuàng)手術(shù)史，4例有2次翻修手術(shù)史。按美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分(Knee Society Score，KSS)，翻修術(shù)前功能評分平均為(37.25±16.23)分，末次隨訪時間為2013年12月。

1.2手術(shù)方法連續(xù)硬膜外麻醉，應(yīng)用氣囊止血帶。沿前次手術(shù)入路，切除皮膚瘢痕和竇道。切開關(guān)節(jié)囊，清除膿液、壞死組織，徹底切除炎性增生的滑膜和瘢痕組織，直至顯露髕韌帶腱性組織、關(guān)節(jié)囊和肌肉，屈曲膝關(guān)節(jié)輔助顯露，取出假體，徹底清除骨水泥、炎性壞死軟組織和骨組織直至后關(guān)節(jié)囊。脈沖沖洗，碘伏浸泡傷口5 min，直至沖洗干凈。加鋪干凈無菌巾，更換手套。截骨，安裝試模合適后，再次沖洗傷口。更換手套，安裝假體，抗生素骨水泥固定，分層關(guān)閉切口，放置引流，厚紗布加壓包扎，松止血帶。所有手術(shù)均在2 h內(nèi)完成。12例采用表面置換假體(1例Innex，Zimmer，美國；l例RPF，Depuy，美國)，42例采用帶延長柄髁限制型假體(LCCK，Zimmer，美國)。18例采用自配抗生素骨水泥(40 g骨水泥+l g萬古霉素)，36例采用商用慶大霉素骨水泥(強(qiáng)生，美國)。本組病例初次置換時有11例置換髕骨，翻修時去除髕骨假體重新置換；對另18例髕骨可見明顯炎性侵蝕者行髕骨置換。術(shù)后1 a內(nèi)每月定期復(fù)查ESR、CRP,每3個月復(fù)查1次X線片，1 a后每半年復(fù)查一次，如有不適隨時復(fù)查。

1.3護(hù)理干預(yù)

1.3.1 術(shù)前護(hù)理干預(yù)

1.3.1.1 心理護(hù)理 對患者表現(xiàn)出來的反常行為和語言持理解態(tài)度，給予更多的尊重、關(guān)心和愛護(hù)。有針對性地做好患者的精神安慰和心理疏導(dǎo)，向患者分析翻修的原因和必要性，使患者重新樹立自信，以坦然的心態(tài)對待手術(shù)。

1.3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 除常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備之外，拍膝關(guān)節(jié)的全長片，監(jiān)測血常規(guī)、血沉、C-反應(yīng)蛋白，必要時行關(guān)節(jié)腔穿刺，并將穿刺物做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，明確致病菌和了解敏感藥物，以便指導(dǎo)術(shù)后用藥。

1.3.1.3 控制感染危險因素 囑患者術(shù)前加強(qiáng)營養(yǎng)，提高免疫力，積極治療各種慢性疾病，積極控制感染。

1.3.2 術(shù)后護(hù)理干預(yù)

1.3.2.1 嚴(yán)密觀察病情變化 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征并做好記錄。體溫是翻修術(shù)后感染最重要的監(jiān)測指標(biāo)，術(shù)后每6小時監(jiān)測體溫1次，連續(xù)監(jiān)測2 w。若患者體溫升高，加之有疼痛加劇的主訴，應(yīng)高度懷疑感染征象，立即行血常規(guī)、血沉、C-反應(yīng)蛋白監(jiān)測。

1.3.2.2 術(shù)區(qū)護(hù)理 術(shù)后密切觀察切口有無紅、腫、滲液等情況，觀察切口敷料的滲血情況，若滲血較多應(yīng)立即更換敷料、加壓包扎。同時監(jiān)測血常規(guī)，若血紅蛋白<90 g/L、紅細(xì)胞壓積<0.335，應(yīng)立即給予輸注紅細(xì)胞懸液。

1.3.2.3 引流管護(hù)理 對于膝關(guān)節(jié)翻修的患者，常規(guī)放置引流，手術(shù)后夾畢至次日開放，后不再夾畢。保持引流裝置通暢，防止管道受壓、脫落、扭曲等，每日更換引流袋，觀察引流量、性、色并準(zhǔn)確記錄，放置時間在2 d～2 w，根據(jù)引流液的多少決定是否可拔除(24 h<100 mL)。

1.3.2.4 感染控制 保持病室環(huán)境清潔，每天空氣消毒2次，開窗通風(fēng)2次，含氯消毒液擦拭地面、病床、床頭柜等用，限制探視人員?；颊邔嵤┙佑|隔離，體溫表、血壓計等單人單用，醫(yī)用垃圾單獨放置，做好標(biāo)識，獨立回收。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格落實手衛(wèi)生制度，接觸患者前后要進(jìn)行手消毒，避免醫(yī)源性感染。此外，此類患者使用抗生素時間較長，應(yīng)做好口腔護(hù)理和會陰護(hù)理。

1.3.2.5 合理使用抗生素 對于翻修患者，切皮前給予靜點抗生素(常規(guī)使用萬古霉素)，術(shù)中視感染情況考慮是否局部用藥，術(shù)后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果考慮是否更換或加用抗生素：二聯(lián)或三聯(lián)用藥。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥，萬古霉素間隔12 h給藥，60 min以上的緩慢靜滴，同時觀察患者有無低血壓、喘息、呼吸困難、蕁麻疹或瘙癢等不良反應(yīng)，連續(xù)給藥10～14 d，期間監(jiān)測肝功、腎功、血沉、C-反應(yīng)蛋白。10～14 d后改為口服敏感或廣譜抗生素1～3個月，做好患者的藥物宣教工作。

1.3.2.6 功能鍛煉 根據(jù)患者手術(shù)后關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、骨質(zhì)缺損情況、患者年齡、骨質(zhì)疏松情況，因人而異地制定個體化的康復(fù)計劃。對于術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好、患者一般情況正常，協(xié)助患者于術(shù)后第2天拄雙拐下床行走，但需控制患者的活動時間及次數(shù)，一般1 w為每日1～2次，每次5～15 ，2 w～1個月可適當(dāng)增加活動量與活動頻率。對于使用限制性假體的患者或術(shù)后生命體征不平穩(wěn)的患者，需臥床3～7 d，甚至2 w，情況允許的條件下盡可能讓患者早期下床活動。不論何時下床行走，臥床時的功能鍛煉都是重要的康復(fù)方式：主要包括膝關(guān)節(jié)被動及主動的屈曲運動、下肢直腿抬高運動、踝關(guān)節(jié)跖屈背伸運動。對于手術(shù)后的患者前期的主動活動多較困難，護(hù)士會輔助患者或指導(dǎo)患者家屬進(jìn)行被動的活動，待患者的肌力恢復(fù)至一定水平后，再由被動活動轉(zhuǎn)為主動活動，對患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)。

1.3.2.7 出院指導(dǎo) 術(shù)后1 a內(nèi)每月定期復(fù)查血沉、C-反應(yīng)蛋白，每3個月復(fù)查1次X線片。1 a后每半年復(fù)查1次。如出現(xiàn)脹痛與局部切口紅、腫、熱、痛、滲液及全身隱匿的感染等時應(yīng)及時就診。

2 結(jié)果

全部病例隨訪6～59個月，平均25個月。其中2例于術(shù)后3個月出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫痛，來院復(fù)查，膝關(guān)節(jié)穿刺有膿，血沉、C反應(yīng)蛋白升高，細(xì)菌培養(yǎng)陰性，采用原有表面假體行一期翻修，術(shù)中見骨缺損不嚴(yán)重，3個月后感染再次復(fù)發(fā)，行二期翻修，先用抗生素填充塊植入，8個月后應(yīng)用髁限制型似體(TC3,Depuy，美國)翻修，雖感染治愈，但功能欠佳，KSS功能評分平均50分。52例患者傷口均一期愈合，術(shù)后2 w出院時均可扶拐行走，無明顯疼痛和不穩(wěn)定，患肢功能均恢復(fù)良好，KSS功能評分平均50分。54例患者住院期間均無跌倒、墜床、壓瘡、下肢深靜脈血栓等，患者對術(shù)后的治療、護(hù)理、康復(fù)效果均感到滿意，滿意度達(dá)92.6%

3 討論

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染導(dǎo)致正常的解剖結(jié)構(gòu)遭到破壞，局部抵抗力下降，再次感染的機(jī)會增加，而且切口瘢痕形成，軟組織張力及肌力下降，膝關(guān)節(jié)功能受到影響[10-12]。因此，完美的手術(shù)、術(shù)后的治療、護(hù)理、康復(fù)，以及如何避免術(shù)后再次感染是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

人工膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)是二次手術(shù)，在身體上與心理上對患者都是雙層創(chuàng)傷[13]?；颊咭虺醮蜹KA手術(shù)失敗帶來的陰影和長期遭受疾病的折磨，對再次手術(shù)持有懷疑、恐懼態(tài)度，容易產(chǎn)生急躁、沮喪、絕望的心理，手術(shù)前后注重心理護(hù)理，重新樹立患者的信心，對手術(shù)的順利進(jìn)行及術(shù)后的康復(fù)都是極其重要的。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生感染的危險因素包括：年齡大、體質(zhì)差、免疫力低下、合并全身慢性疾病、有隱匿性的感染病灶、初次置換術(shù)區(qū)未嚴(yán)密消毒等多種因素,需加強(qiáng)營養(yǎng)支持，增強(qiáng)患者機(jī)體的抵抗力，控制感染危險因素。充分的術(shù)前準(zhǔn)備，可以降低術(shù)后再次感染的機(jī)會，有利于早期進(jìn)行患肢功能鍛煉。由于翻修手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、術(shù)中出血較多，術(shù)后密切觀察病情，早期發(fā)現(xiàn)和處理污染切口。術(shù)后切口放置引流管使關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積血及時引出，是預(yù)防人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的重要措施。采取標(biāo)準(zhǔn)感染防控措施防止交叉和二重感染。合理使用抗生素是取得膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)之一，是預(yù)防術(shù)后感染的有效方法。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染行一期翻修術(shù)的患者，對于術(shù)后的功能訓(xùn)練有著特殊的要求，并需要家屬積極的配合。早期的、分階段、個體化、循環(huán)漸進(jìn)的功能鍛煉及康復(fù)護(hù)理，可以減少膝關(guān)節(jié)粘連及瘢痕形成，避免肌肉萎縮，是保留及恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能的重要途徑。因此，科學(xué)、有效的手術(shù)和術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理干預(yù)可以減少人工膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)后感染，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，是手術(shù)成功的重要保障。

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