樂 偲，吳 迪，侯 勇

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院 1內(nèi)科 2風濕免疫科， 北京 100730

·協(xié)和內(nèi)科大查房·

血栓伴血兩系低17年，發(fā)熱伴腹脹3個月

樂 偲1，吳 迪2，侯 勇2

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院1內(nèi)科2風濕免疫科， 北京 100730

抗磷脂綜合征；發(fā)熱原因待查；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

病歷摘要

患者，女，50歲，主因“血栓伴血兩系低17年，發(fā)熱伴腹脹3個月”于2012年7月20日入住本院。

現(xiàn)病史

患者1995年孕14周時發(fā)現(xiàn)左下肢靜脈血栓、胎死宮內(nèi)，予引產(chǎn)及溶栓，治療期間曾出現(xiàn)“肺栓塞”，予繼續(xù)溶栓后好轉(zhuǎn)，未抗凝。同期發(fā)現(xiàn)血兩系低，白細胞1.7×109/L，血小板60×109/L，骨髓穿刺(-)。2012年2月查血常規(guī)基本同前，抗心磷脂抗體(anti-cardiolipin antibody，ACL)>120 U/ml，B超示“肝大”。診斷“抗磷脂綜合征(antiphospholipid syndrome，APS)”，予甲強龍80 mg/d靜脈輸注2個月，逐漸轉(zhuǎn)為潑尼松40 mg/d口服，血常規(guī)無明顯改善。2012年4月出現(xiàn)腹脹伴雙下肢水腫，間斷發(fā)熱，體溫高峰38～39 ℃，發(fā)熱時伴頭痛，抗生素療效不佳。查血沉、C反應蛋白(-)，C30.6 g/L↓，C40.08 g/L↓，抗核抗體(anti-nulcear antibody，ANA)、抗ds-DNA抗體、抗可溶性抗原(extractable nuclear antigen，ENA)抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體(anti-neutrophil cytoplasmic antibody，ANCA)(-)；腹部磁共振示下腔靜脈血栓形成、淤血性肝硬化、腹水。

既往史

McFeeters利用TM 影像近紅外波段與綠波段水體信息具有較強的吸收和反射特性差異[11]，提出了歸一化差異水體指數(shù)NDWI(Normalized Difference Water Index, NDWI)，徐涵秋在McFeeters構(gòu)建的歸一化差異水體指數(shù)(NDWI)的基礎(chǔ)上改進修訂，創(chuàng)建了改進的歸一化差異水體指數(shù)MNDWI(Modified Normalized Difference Water Index, MNDWI)[12]，計算公式如式(1)、式(2)所示：

1985年診斷“肺結(jié)核”，抗結(jié)核治療后好轉(zhuǎn)。

再看顱內(nèi)血管，右側(cè)大腦中動脈水平段纖細，遠端完全未顯影；靜脈竇的影像以右側(cè)引流為主，左側(cè)纖細，可見中斷改變。肺動脈CT血管造影大致正常。

感染相關(guān)指標：嗜肝病毒篩查、結(jié)核感染T細胞斑點試驗(T-Spot.TB)、肥達-外菲試驗、布氏桿菌凝集試驗(-)；腦脊液病原學檢查(-)。

入院查體

腹膨隆，肝劍下3橫指，壓痛(+)。雙下肢膝關(guān)節(jié)以下中度可凹性水腫。

智能物聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)的項目推進，不僅僅是既往流程的修改，更是如何將科學化和精細化的管理思想融入其中的實戰(zhàn)。發(fā)揮各部門人員的專業(yè)特長與聰明才智也是關(guān)鍵。首先，分析原有物流信息系統(tǒng)的流程，在這個基礎(chǔ)上，完善醫(yī)院管理的流程，通過信息化的手段來實現(xiàn)這些流程的完善。例如，醫(yī)囑流程、護士取藥流程、藥房發(fā)藥流程、物價計費流程等。其次，通過后臺數(shù)據(jù)的提取，實時監(jiān)測藥品及耗材的臨床用量，進行庫存預警，便于科學配送。在整個研發(fā)過程中，現(xiàn)場會及協(xié)調(diào)會召開了多達幾十次。

診治經(jīng)過

傳統(tǒng)的電視新聞報道存在形式生硬單一，內(nèi)容膚淺，缺乏深度的問題。調(diào)查節(jié)目受篇幅和采訪模式影響，導致電視記者對新聞深度的挖掘和展示受限。民生類新聞是普通民眾關(guān)注度最高的新聞類型，也是與百姓生產(chǎn)、生活最貼近的新聞類型，但在過往電視新聞報道中，民生類新聞“篇幅小”“分量輕”，不能真正深入受眾群體，難以滿足百姓的收視需要。與此同時，一些紙媒借助新媒體傳播大量深度報道，使傳統(tǒng)電視媒體的缺陷和不足更加凸顯出來，各類新興媒體不斷更新新聞的內(nèi)容和形式，“以人為本”的理念在傳媒業(yè)態(tài)中逐漸加深，對新聞內(nèi)容的深層挖掘正成為大勢所趨。

入院后完善系統(tǒng)評估。

從發(fā)病機制來講，不管原發(fā)還是繼發(fā)，都是因為體內(nèi)存在抗磷脂抗體而繼發(fā)凝血。眾所周知，凝血的發(fā)生在磷脂表面進行，主要是活化的血小板表面。因此，激活磷脂是凝血最根本的機制。當在體外進行APTT檢測的時候，也在磷脂的表面進行。所以，如果有抗磷脂活性的物質(zhì)存在，檢測出來的APTT就會延長。在APS中，存在實驗室發(fā)現(xiàn)的APTT延長，且不能被正常血漿糾正。如果是因為凝血因子的活性缺乏，那么1∶1正漿糾正之后的凝血功能會完全正常。這就是正漿糾正試驗的目的。在存在病理性抗凝物的情況下，APTT是不能被糾正到正常的。下一步驗證目前在本院還無法做到，即如果懷疑為APS造成的APTT延長，在加入磷脂之后，APTT可以被糾正。這就確證了存在抗磷脂抗體。以上是狼瘡抗凝物測定的基本機制。

消化系統(tǒng)檢查：肝功能示白蛋白34 g/L，總膽紅素27 μmol/L，直接膽紅素12.7 μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 25 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶 480 U/L；肝纖維化三項(-)；銅藍蛋白(-)。腹盆CT示肝大、脾稍大，腹盆腔積液。

根據(jù)含礦巖性及成因類型不同，礦石類型可分為矽卡巖型金銅鋅礦石、花崗閃長巖銅礦石及凝灰熔巖、凝灰?guī)r銅鐵礦石。

神經(jīng)系統(tǒng)檢查：頭部增強磁共振示顱內(nèi)多發(fā)點片狀缺血性灶；腦膜多發(fā)可疑局限性增厚伴強化。腰椎穿刺結(jié)果示腦脊液壓力265→330 mm H2O(1 mm H2O=9.8 Pa)，白細胞140×106/L→63×106/L，單核細胞百分比98%→92%；蛋白0.52→0.47 g/L，糖1.5→1.0 mg/L，氯化物123→122 mmol/L，腦脊液細胞學(-)。

呼吸系統(tǒng)檢查：胸部增強CT示右肺上葉尖段支氣管擴張，雙肺多發(fā)淡片索條影；雙側(cè)胸膜增厚、少量胸腔積液。

炎性指標：超敏C反應蛋白 240 mg/L，血沉11 mm/h；Ig、補體、風濕因子(-)。

自身免疫指標：ANA(+)H 1∶80～1∶160，ACL、β2-糖蛋白1(β2-glucoprotein 1，β2-GP1)(-)，狼瘡抗凝物(lupus anticoagulant，LA) 73～80 s?？笶NA、自身免疫性肝炎相關(guān)抗體、ANCA(-)。

孕4產(chǎn)1，1984年孕第1、2胎，分別于18周、8周自然流產(chǎn)；1985年孕第3胎，于7個月左右因“妊高征”提前終止妊娠，順產(chǎn)一健康女嬰；1995年孕第4胎，于14周胎死宮內(nèi)。

腫瘤篩查：CA系列、甲胎蛋白、免疫固定電泳(-)。乳腺、子宮、雙附件B超(-)，骨掃描(-)，胸腹盆CT未見占位性病變。

脈管系統(tǒng)檢查：肺動脈及靜脈CT重建示左肺主干及下葉造影劑充盈淺淡；下腔靜脈近膈肌處鈣化伴管腔閉塞，下腔靜脈第一肝門水平以下血栓形成，側(cè)枝循環(huán)開放。頭磁共振動靜脈顯影示顱內(nèi)動脈多處狹窄、閉塞，側(cè)枝循環(huán)開放；左側(cè)橫竇內(nèi)血栓。

入院后予阿司匹林、低分子肝素，對癥脫水降顱壓。監(jiān)測體溫高峰39 ℃，先后予頭孢吡肟、克林霉素，予甲潑尼龍12 mg，每12 h一次。

如果多個傳感器獲得的測量結(jié)果是同步的,則狀態(tài)將與所有測量的疊加向量同時更新.在這種情況下,信息貢獻項在回波和測量矩陣方面具有組對角線結(jié)構(gòu).因此,多傳感器估計和數(shù)據(jù)融合的更新方程被表示為局部信息貢獻項的線性組合，即

這例患者的肝病有如下3個特點。首先，患者沒有常見的導致肝病的因素。所檢查的嗜肝病毒感染指標都是陰性的。常見的影響肝功能的酒精、藥物等因素都沒有，其他肝硬化原因包括Wilson病等，也均為陰性。第二，患者肝功能的評價有一定特點。入院后，患者白蛋白正常，膽紅素雖有升高，但不超過2倍。但患者出現(xiàn)側(cè)枝循環(huán)形成，而門脈系統(tǒng)管徑基本正常，肝纖維化三項陰性。因此，患者肝功能和側(cè)枝循環(huán)形成之間，是不匹配的。第三，患者病程中出現(xiàn)肝大，尾葉增大明顯，符合常見的肝硬化特點。患者沒有淤血肝常見的花斑樣改變，也許不能完全用淤血肝來解釋。分析還是傾向于下腔靜脈狹窄或血栓形成，引起的腔靜脈壓力增高造成的肝竇淤血，以及肝竇液體外溢，導致腹水、肝大。從整體上，應該可以解釋患者的病情。但由于腔靜脈壓力尚未達到經(jīng)典的布加綜合征的水平，患者并沒有出現(xiàn)經(jīng)典的布加綜合征淤血性肝硬化的影像學表現(xiàn)及臨床經(jīng)典癥狀。因此總體上來講，淤血性肝病應該是存在的，但肝硬化尚不明確。

大查房時情況(2012年8月15日)

發(fā)射臺的發(fā)射天線基本都在60米以上，在當?shù)匾菜闶亲罡叩慕ㄖ?，天線即作為發(fā)射體，也是最好的引雷體，因此遭受雷擊的幾率比較高，特別是雷電高發(fā)區(qū)，經(jīng)常遇到雷電損壞匹配網(wǎng)絡和發(fā)射機部件的事故，因此，在天饋線匹配網(wǎng)絡中一定要增加避雷裝置，確保發(fā)射系統(tǒng)的安全。圖4是三種防雷網(wǎng)絡原理圖。

智慧城市安全基礎(chǔ)設(shè)施要從安全技術(shù)和安全管理兩方面提供主動、多級的安全防護，因此，只有完善創(chuàng)新城市基礎(chǔ)設(shè)施，才能更好地確保智慧城市的長遠發(fā)展。安全技術(shù)保障主要包括網(wǎng)絡安全、服務安全以及數(shù)據(jù)安全等，安全管理運維主要包括安全治理、安全評估以及安全運維等。應用安全保障系統(tǒng)需要根據(jù)安全等級保護策略來建設(shè)統(tǒng)一的認證系統(tǒng)，這樣才能為廣大網(wǎng)絡用戶提供相應的信息服務機制以及身份認證措施，顯著提升其真實可信度，還可以為內(nèi)網(wǎng)工作人員提供統(tǒng)一的組織機構(gòu)管理和用戶管理等。除此之外，完善創(chuàng)新城市基礎(chǔ)設(shè)施對內(nèi)網(wǎng)工作人員統(tǒng)一信任服務和訪問控制機制有著積極的促進作用。

患者仍發(fā)熱，體溫高峰37.6 ℃，發(fā)熱時伴頭痛，查體基本同入院。

討 論

他，就是哈斯巴彥爾。自2003年以來一直從事食品安全監(jiān)管工作，辦理食品違法案件600余起。2014年隨著食品藥品機構(gòu)改革，他從質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督系統(tǒng)選調(diào)到自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局食品藥品稽查局（總隊）承擔食品稽查工作。他始終以蒙古族人特有的剛毅、果敢和堅韌，以“拼命三郎”的精神，奮戰(zhàn)在內(nèi)蒙古食品安全監(jiān)管的第一線。近3年來，他帶領(lǐng)食品稽查隊伍，辦理多起涉案貨值上千萬元的大案，成為食品稽查辦案領(lǐng)域的“行家里手”和“領(lǐng)軍人物”，得到各級領(lǐng)導和同志們的一致好評。多次獲得先進工作者和優(yōu)秀共產(chǎn)黨員榮譽。

與今年2月胸部CT比較，右上肺支氣管擴張穩(wěn)定存在，無變化。選取右肺中葉開口層面觀察，2月CT見少許淡片影；4月CT可見右肺明顯實變影；5月CT見實變影消失，但雙側(cè)肺內(nèi)淡片影增多，7月CT見右肺淡片影較5月減少，而左肺野變實，出現(xiàn)胸膜增厚、胸腔積液，左側(cè)葉間裂及心包均有積液。

本院腹部CT可見肝脾周、腸管周圍及道格拉斯窩均有積液影，肝周積液最早在4月CT即有發(fā)現(xiàn)。

血管系統(tǒng)可見下腔靜脈肝內(nèi)段點狀鈣化，管腔明顯變扁，此外，在下腔靜脈右腎靜脈水平可見一明顯充盈缺損，肝靜脈系統(tǒng)充盈淺淡。肝靜脈匯入下腔靜脈處可見點狀鈣化影，門脈系統(tǒng)未見明確充盈缺損。上述點狀鈣化在2月CT上已有發(fā)現(xiàn)，非新發(fā)病灶。

生育史

忘我的工作讓這個鐵漢忽略了自己的身體。2008年11月，馬國新被查出患有慢性粒細胞白血病。得知病情后，一連三天，他徹夜未眠。但他很快振作起來，更加意識到時間的寶貴，他沒日沒夜地忙工作，像高速運轉(zhuǎn)的陀螺一樣停不下來。

最后來看頭部磁共振，小腦及腦室周圍有小點片狀長T2信號，提示缺血性改變；對于腦膜的可疑強化，傾向于認為是血管干擾的表現(xiàn)，腦膜并無明顯增厚，顱內(nèi)也無明確的感染證據(jù)。

風濕免疫科吳迪醫(yī)師

這是一位中年女性，慢性病程。17年間多次發(fā)生血栓栓塞事件，多次病理性妊娠，最近4個月不明原因發(fā)熱，白細胞和血小板持續(xù)偏低。外院ACL高滴度陽性，本院LA明顯延長，腦脊液化驗明顯異常。

放射科高鑫醫(yī)師

患者給我們的第一印象是APS。目前常用的APS診斷標準為2006年修訂版札幌標準。它包括兩部分，臨床標準包括血管血栓和病理妊娠，實驗室標準包括LA、ACL、β2-GP1抗體。滿足一條臨床標準及一條實驗室標準，就可以確診APS。本例患者臨床表現(xiàn)符合非常經(jīng)典的APS。實驗室檢查方面，2006年標準需抗體檢查至少重復一次，間隔至少12周，檢查陽性和臨床事件間隔小于5年?；颊咴谕庠簷z查ACL為陽性，2次檢查間隔未達到12周。本院LA檢查雖然2次呈陽性，但時間間隔不夠。但是分類標準主要是為了臨床試驗時挑選同質(zhì)性患者。在臨床診斷中，不必完全依賴該標準?；颊哂袆屿o脈多發(fā)血栓以及病理妊娠史，罕有疾病如此臨床表現(xiàn)，再加上患者ACL、LA陽性，經(jīng)本科查房意見，APS診斷非常明確。

需要對患者的易栓癥進行鑒別診斷。本患者遺傳性易栓癥篩查結(jié)果都是陰性。獲得性易栓癥最常見的病因是腫瘤，而本例經(jīng)過反復篩查，沒有找到實體瘤或血液系統(tǒng)腫瘤證據(jù)；另一類是藥物所致的易栓癥，但患者除激素外無明確用藥史。因此，本例的易栓癥最終還是歸結(jié)于APS。文獻報道，APS是獲得性易栓癥的常見原因。患者下腔靜脈血栓所致布加綜合征能否用APS來解釋呢？文獻顯示，APS是非腫瘤性布加綜合征的第二常見原因，本院近15年來的APS患者有360多例，布加綜合征患者有270多例，但兩者共存的只有2例，和文獻報道的比例差距較大。這提示我們，很大一部分布加綜合征患者可能需要但未進行抗磷脂相關(guān)檢查。

接下來要考慮患者是原發(fā)性APS還是繼發(fā)性APS。繼發(fā)的因素有很多，包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)、類風濕關(guān)節(jié)炎、血管炎、腫瘤、感染、藥物因素。其中，最常見的是SLE，本患者要考慮SLE的可能。患者支持SLE診斷的特點包括:口腔潰瘍、多漿膜腔積液、血兩系下降、腦脊液異常、ANA陽性、ACL陽性，補體曾有過一次降低，如果單純套用診斷標準，SLE可以診斷。但仔細分析，患者口腔潰瘍并非SLE特異性表現(xiàn)。關(guān)于多漿膜腔積液，腹水可以用布加綜合征解釋，胸水可用肺部感染解釋。血小板降低是APS最常見的實驗室異常之一，原發(fā)與繼發(fā)APS的血小板降低發(fā)生率均為20%～30%，數(shù)值一般在50×109/L～100×109/L間波動。該患者白細胞降低對激素治療效果不好，與狼瘡所致白細胞降低不符，而且文獻顯示，原發(fā)性APS患者中，有2%可存在白細胞下降。患者的腦脊液改變，有明顯的白細胞升高，并非神經(jīng)精神性狼瘡的典型腦脊液改變。患者的ANA陽性滴度不高，一次1∶80，一次1∶160，這樣的滴度在正常人中都可以見到，而患者的抗磷脂相關(guān)抗體改變，完全可以用原發(fā)性APS來解釋。患者有過一次補體降低，但是在大劑量激素治療之后出現(xiàn)的，而在激素減量過程中，補體變?yōu)檎?。如果認為白細胞、血小板降低是SLE所致，那么補體的下降應該與病情平行，但多次復查補體都是正常的。綜上所述，這例患者的上述臨床特點都不符合狼瘡的特異性表現(xiàn)，也沒有狼瘡常見的腎臟、皮膚、關(guān)節(jié)的表現(xiàn)，或者結(jié)締組織病更特異的抗體出現(xiàn)。根據(jù)免疫科專業(yè)組查房，患者的SLE不能診斷。

2.3.4 PCO2 納入18篇文獻，各研究間無異質(zhì)性（P=0.42，I2=3%），采用固定效應模型進行Meta‐分析，見圖4。結(jié)果顯示，治療前后試驗組PCO2減少值顯著大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義［MD=-6.99，95%CI（-7.68～-6.29），P＜0.000 1］。

患者的血栓多發(fā)，需考慮是否存在災難性APS(catastrophic APS，CAPS)。目前CAPS的診斷標準包括4條：(1)同時存在3種臟器或器官的受累；(2)發(fā)生時間在1周之內(nèi)；(3)至少有1種器官經(jīng)組織病理學證實，存在小血管栓塞；(4)存在經(jīng)證實的抗磷脂抗體。確診需滿足上述4條標準。但對于這例患者，從病程上看，就不符合CAPS?；颊咴缭?月時就存在肝大、肝內(nèi)鈣化，考慮當時就存在下腔靜脈血栓形成；至于顱內(nèi)血栓形成，患者沒有明顯視乳頭水腫，考慮也不是急性過程。實質(zhì)上，CAPS是指一種罕見的、迅速的、危險的多發(fā)微循環(huán)血栓形成引起的臟器缺血，患者多在短期內(nèi)死亡。而本患者病情是一個平緩的發(fā)展過程，并非CAPS。

綜上，患者目前的診斷是原發(fā)性APS。但原發(fā)性APS無法解釋患者最近4個月的不明原因發(fā)熱。我們也作了相應篩查，從自身免疫、腫瘤的角度，都沒有明確的證據(jù)；從感染方面，患者既往有結(jié)核病史，近期肺內(nèi)有影像學改變，存在腦脊液異常，且患者在激素治療過程中出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)頭孢吡肟和升白細胞治療，患者體溫似乎有所控制，這提示患者感染可能性大，但患者病原學檢查均為陰性。這次提請查房的目的，主要是請各位老師指導APS之外的診斷和治療。

消化內(nèi)科楊紅醫(yī)師

在進行旅游英語翻譯的過程中，語言特征直接影響最終的翻譯效果，需要對這一影響因素進行深度的分析。例如，中國有著豐富的成語知識，也蘊含文言文的內(nèi)容。在進行中英文翻譯的過程中很難對這些語言進行合理的轉(zhuǎn)化，也就不能準確表達文化思想和內(nèi)涵[1]。例如，對外國游客開展中華傳統(tǒng)文化和節(jié)日介紹的過程中，由于他們不熟知我國的文化背景以及歷史發(fā)展，就會在翻譯過程中出現(xiàn)理解錯誤的現(xiàn)象。同時，不同國家的民俗風情是不同的，在手勢語用以及飲食禁忌上都悠著差異，必須要做好跨文化的翻譯工作。

神經(jīng)科王琳醫(yī)師

患者神經(jīng)系統(tǒng)問題分為兩方面。一方面，考慮患者存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nervous system，CNS)感染。患者有發(fā)熱、頭痛的問題，以及明顯的腦脊液異常。但病原學的確定還是比較困難的，出現(xiàn)明顯腦脊液壓力增高、糖降低，而氯化物和蛋白相對改變不明顯的情況，病毒可以除外，而細菌、真菌以及結(jié)核菌均難以除外。是否可以用免疫病活動解釋患者腦脊液表現(xiàn)？免疫病活動可出現(xiàn)相應臨床癥狀，腦脊液白細胞可增多，包括多核和單核細胞，但腦脊液糖的明顯降低難以用免疫病活動解釋。

另一方面，左側(cè)橫竇有血栓形成，這與患者的整體APS、其他部位多發(fā)血栓形成密切關(guān)聯(lián)，可能參與高顱壓的形成。之所以說可能，是因為人的靜脈變異比較多，很多人先天性一側(cè)靜脈竇引流較差，但如果對側(cè)靜脈系統(tǒng)發(fā)育良好，顱內(nèi)壓也常常表現(xiàn)為正常。如有條件，可進行一次數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)檢查，以明確是否存在靜脈竇血栓。而且現(xiàn)在的技術(shù)還可以在充盈缺損兩側(cè)測壓，若沒有明顯的壓力差，說明充盈缺損的出現(xiàn)對于高顱壓的貢獻比較小。但是，這例患者現(xiàn)在已經(jīng)行抗凝治療，DSA檢查比較困難。

有一點是明確的：橫竇血栓一般不會繼發(fā)白細胞增多、腦脊液糖降低，因此橫竇血栓不能解釋病情全貌。因此，我個人認為患者CNS感染存在，橫竇血栓對高顱壓有一定的參與作用。

呼吸內(nèi)科羅金梅醫(yī)師

患者既往有肺結(jié)核病史，抗結(jié)核治療6個月，具體用藥不詳，現(xiàn)患者沒有呼吸道癥狀，目前主要是發(fā)熱?，F(xiàn)在患者影像學主要問題表現(xiàn)在3個方面。第一，右上肺薄壁囊腔壁比較光滑，周圍未見明顯結(jié)節(jié)、滲出這些活動性病變，而且從2012年2月到7月的CT來看，薄壁囊腔的變化不大，考慮陳舊病變可能性較大。第二，雙側(cè)少量胸腔積液和葉間積液，量也不太大。第三，左下肺外后基底段為主的斑片影，比較靠近膈頂，是實質(zhì)性病變還是壓縮性病變，不太明確。綜上所述，右上葉病變考慮陳舊性病變?yōu)橹?，左下肺病變性質(zhì)不清，均不能解釋全身發(fā)熱情況。

血液內(nèi)科莊俊玲醫(yī)師

目前患者診斷APS比較明確。這里主要從血液科角度解讀一下這種疾病的發(fā)病機制，以及對于抗凝的看法。

血液系統(tǒng)檢查：血常規(guī)示白細胞2.3×109/L，血小板40×109/L；凝血功能示凝血酶原時間12.6 s，活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)24～54 s，正漿部分糾正；蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ(antithrombin Ⅲ，ATⅢ)、活化蛋白C (active protein C，APC)、同型半胱氨酸(-)；骨髓涂片和骨髓活檢結(jié)果為大致正常。

下面解釋為什么APS會導致血小板下降、血栓形成以及病理妊娠。這些病變都和器官微血栓有關(guān)，而這種微血栓的形成，多與血小板的異常激活有關(guān)。血小板表面由豐富的磷脂組成，在抗磷脂抗體存在時，血小板存在異常的激活和消耗，這是血小板降低的原因。動物實驗中也證明，在APS的背景中，GP2B3A缺乏或應用了抗GP2B3A的抗血小板藥物的動物發(fā)生血栓的風險會明顯下降。這證明在APS的血栓形成中，血小板的異常激活是一個重要的因素。第二，單核細胞液參與了APS中的凝血異常。單核細胞表面多種組織因子和黏附因子的表達，是激活凝血的重要始動因素。在抗磷脂抗體存在的時候，單核細胞也是被激活的。第三，APS對于凝血和抗凝系統(tǒng)的影響也非常顯著，其主要影響抗凝蛋白。除了會存在抗磷脂抗體，還會存在抗凝血酶抗體。在抗凝血酶抗體存在的情況下，抗凝蛋白活性下降，包括蛋白S、蛋白C及相應凝血機制激活。此外，一些抗凝血酶對于Ⅸa因子的滅活也是下降的，所以，在存在抗磷脂蛋白和抗凝血酶抗體的情況下，血液系統(tǒng)整體趨勢是抗凝減弱，凝血激活，也會導致血栓。而APS對于纖溶的影響也是這樣。纖溶酶或纖溶酶激活物都受到抑制，這也就意味著一旦形成血栓，無法及時降解，在體內(nèi)也會有高血栓傾向。這就是APS引起血栓形成的機制。

放假，同事問我打算去哪兒玩，我說，回歸自然，找個農(nóng)家院，享受新鮮的空氣、淳樸的民風，體會日出而作、日落而息的原生態(tài)生活！同事聽了，一臉的羨慕。

剛才吳醫(yī)師也談到，目前無法確定是否存在原發(fā)病。對于原發(fā)性APS，抗凝是主要的治療手段。現(xiàn)在患者已經(jīng)使用低分子肝素3周，那么如何看待其他抗血小板藥物以及華法林的使用？從發(fā)病機制來看，APS主要是血小板激活和抗凝蛋白抑制的過程，因此，在APS的治療中，應盡量長時間地使用低分子肝素。如果有反復血栓形成，華法林也需要考慮，但使用華法林的復發(fā)率還是很高的，所以在該患者原發(fā)病不太穩(wěn)定的情況下，應盡量用低分子肝素抗凝。那么是否需要使用抗血小板藥物？對于此類疾病，抗血小板治療還是比較有必要的。抗血小板藥物應用的指征是有動脈血栓形成，此外對于既往有病理妊娠的患者，在再次妊娠時，為達預防目的，也應該加用抗血小板藥物。針對本例患者，血栓評價的檢測指標應包括血栓是否好轉(zhuǎn)、血小板是否回升、抗凝是否充分。如果對這些指標的評價結(jié)果提示效果不好，可以把抗血小板藥物加上。雖然患者現(xiàn)在血小板偏低，但在APS患者中，血小板低并不是抗血小板治療的禁忌。同樣，APS伴血小板減少也不是抗凝禁忌，因為血小板下降的原因就是抗體的存在導致血小板的激活和消耗。

所以，對這例患者，目前存在的疑問是抗凝是否充分。之所以提出這個問題，是因為患者血小板還在下降，顱內(nèi)壓還在升高。當然，更可靠的方法是應檢測患者的Ⅹa水平，但遺憾的是該項檢查并未在本院常規(guī)開展。如果抗凝不充分，下一步治療可能要更換口服的抗Ⅹa因子的抗凝劑，或者同時把抗血小板藥物也加上。

對于血小板減少的原因，除首先需要考慮的原發(fā)病控制不佳外，還有一個要考慮的因素，即是否在抗凝過程中出現(xiàn)肝素誘導性血小板減少癥(heparin-induced thrombocytopenia，HIT)。在我看來，這例患者出現(xiàn)HIT的可能性不太大。HIT有好幾種機制，最常見就是免疫原性的，肝素誘導產(chǎn)生了抗血小板抗體，而抗體導致血小板激活，發(fā)生血栓。其表現(xiàn)也應該是血小板減少，但一般出現(xiàn)在應用肝素后4 d到2周左右，而且一般下降到基礎(chǔ)值的50%。臨床上觀察到的血小板水平不會太低，一般在40×109/L～70×109/L，而且會有血栓的表現(xiàn)。本例患者目前抗凝已經(jīng)3周，抗凝過程中逐漸出現(xiàn)血小板下降。從臨床上看，HIT的可能性不太大，可能還是要以加強原發(fā)病治療為主。當然也可以排除一下其他導致血小板減少的因素，包括藥物以及一些新出現(xiàn)的感染，可以進行進一步排查。

關(guān)于白細胞的減少，用原發(fā)病可能更好解釋，雖然對于APS來說，白細胞降低并不是一個主要的表現(xiàn)。從臨床常見的白細胞降低的原因看，沒有很明確的可導致患者白細胞下降的疾病?？赡苡幸恍┮贿^性作用因素，包括病毒感染等，可以再行評價。而對于脾亢，患者的確先出現(xiàn)白細胞、血小板下降，但其下降似乎可用別的原因來解釋，并不作為首先要考慮的因素。談到原發(fā)病，剛才吳醫(yī)師也提到，目前不能診斷SLE，也不能按照SLE來治療，但激素和免疫抑制劑在APS的治療上應用也并不矛盾。APS治療的新進展，包括利妥昔單抗對于消除自身抗體產(chǎn)生的效果還不錯，但應用經(jīng)驗并不多，其對于CAPS能有效控制。

感染內(nèi)科周寶彤醫(yī)師

患者目前考慮的感染部位，包括肺部、CNS和腹腔。剛才呼吸內(nèi)科提到，肺部的情況有些不明，包括是否為肺結(jié)核，如果確實是結(jié)核，似乎可完美解釋病情，但肺部從影像學和癥狀都不支持結(jié)核感染。再看CNS感染，之所以考慮CNS感染，是因為患者存在頭痛、顱內(nèi)高壓和腦脊液改變?；颊吣X脊液檢查過2次，結(jié)果白細胞輕度升高，以單核細胞升高為主，但同期細胞學檢查沒有明確異常?？赡芗毎麑W檢查的結(jié)果更可信，因為腦脊液細胞學檢查會用更多的腦脊液進行離心、濃集，相對于腦脊液常規(guī)檢查更加可靠。因此，細胞學檢查的結(jié)果不太支持感染。關(guān)于生化檢查結(jié)果，患者的蛋白非常不特異，而且只是輕微升高，假定患者已患4個月的結(jié)核性腦膜炎，如果未經(jīng)治療，腦脊液蛋白會更高。至于腦脊液糖檢測，因為影響因素比較多，需要同期血糖水平對比參照?；颊呷朐汉罂崭寡墙?jīng)常在正常偏低水平，腦脊液糖偏低是否能反映感染的存在，我認為不肯定?；颊?個月的發(fā)熱是否都由CNS感染造成存有一定疑問。至于最近是否出現(xiàn)結(jié)核性腦膜炎，該推斷為時尚早。因此，現(xiàn)在更需要關(guān)注腹腔有無感染?；颊咭驗榘l(fā)熱，在5月份做過一次腹穿，當時的腹水檢查提示滲出液，白細胞高，以單核細胞為主，而且這和患者發(fā)熱、腹脹的病情似乎是平行的，這倒更支持患者是否存在結(jié)核性腹膜炎。因為患者腹水比較少，入院后未再做腹穿。但是今天查體發(fā)現(xiàn)患者腹脹非常明顯，我認為還是要看能否再抽取腹水作檢查。如果腹水結(jié)果和前一次接近，或者出現(xiàn)更典型的支持結(jié)核的結(jié)果，應該按結(jié)核性腹膜炎行抗結(jié)核治療。如果腹水結(jié)果變得更不典型，不支持結(jié)核的存在，那么患者的整體病情可能用APS或其他免疫病來解釋更合適，就不宜進行抗結(jié)核治療，因為患者存在下腔靜脈血栓、淤血肝，這樣的肝臟通常很脆弱，對藥物很敏感，如果沒有確鑿證據(jù)，抗結(jié)核藥物的應用需要非常慎重。

血管外科李擁軍醫(yī)師

患者的布加綜合征可診斷，有手術(shù)介入指征。手術(shù)方案考慮先從股靜脈穿刺至下腔靜脈，至右腎動脈水平，予局部溶栓，若能溶栓，下一步可繼續(xù)放置支架解除下腔靜脈梗阻；若血栓不能溶開，考慮血栓是陳舊性的，對于留置支架沒有影響。也可以繼續(xù)予肝上段下腔靜脈溶栓或球囊擴張，具體的手術(shù)方案需要在術(shù)中進一步確定。但是患者目前發(fā)熱，不除外感染或原發(fā)病導致，亦需充分抗感染或治療原發(fā)病后考慮手術(shù)治療。

為預防爆炸發(fā)生，術(shù)中應注意：①電切或電凝電流適中，不要過大；②盡量減少組織切割時間；③盡量減少空氣進入膀胱，并及時排出空氣。電切前將灌洗管道中空氣排出，灌洗液用完時及時更換，保持灌洗管道密閉。術(shù)中經(jīng)常排空膀胱，在排出灌洗液時可將電切鏡頭端輕微翹起，便于氣泡排出。負壓沖洗器充滿后再進行沖吸操作，減少沖洗時空氣的進入。如果見到大的氣泡，應將氣泡排空后再繼續(xù)手術(shù)；④近膀胱頂部氣泡處腫瘤切除時，可改變手術(shù)臺傾斜度，使氣泡離開切割區(qū)域。

風濕免疫科侯勇醫(yī)師

首先感謝兄弟科室會診，為患者的未來診治方案確定了方向。這例患者APS診斷比較明確，同時合并布加綜合征。至于APS是原發(fā)性還是繼發(fā)性，有待于進一步隨診。在這例患者的診治過程中，還是要堅持抗凝治療。至于發(fā)熱，目前來看感染方面證據(jù)不太多，也不除外原發(fā)疾病，包括感染性發(fā)熱的可能，這在專業(yè)組查房已經(jīng)討論過。但在治療過程中仍需注意有無合并感染的情況。謝謝大家。

轉(zhuǎn) 歸

患者仍高熱，行診斷性腹穿示腹水呈高血清腹水白蛋白梯度(17 g/L)，腹水病原學(-)。復查腰穿示腦脊液壓力增至330 mm H2O，腦脊液白細胞750×109/L，多核細胞比例80%，糖0.6 mmol/L，氯化物116 mmol/L，蛋白1.35 g/L。腦脊液培養(yǎng)示產(chǎn)單核細胞李斯特菌。予美羅培南抗感染治療，患者體溫一度正常后再次出現(xiàn)低熱。9月26日于血管外科行下腔靜脈球囊擴張術(shù)，當夜體溫高峰升至39.7 ℃，此后體溫高峰逐漸降至38.6 ℃。逐漸加用左氧氟沙星+異煙肼+吡嗪酰胺+乙胺丁醇四聯(lián)抗結(jié)核治療，患者體溫高峰降至37.5 ℃。美羅培南用足6周后停用，復查腰穿示腦脊液壓力195 mm H2O，常規(guī)、生化、病原學(-)。繼續(xù)行抗結(jié)核治療1個月后，患者體溫恢復正常，無不適。

患者最終診斷：抗磷脂綜合征，下腔靜脈血栓形成，淤血性肝硬化；中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)單核細胞李斯特菌感染；結(jié)核感染可能性大。

吳 迪 電話：010-69158240，E-mail：med_wudi@sina.com

R593.2；R512.3

A

1674-9081(2014)01-0110-06

10.3969/j.issn.1674-9081.2014.01.024

2013- 04- 15)