屠 威，張志勝，朱長躍

(1.西北工業(yè)大學(xué)體育部，陜西 西安 710072;2.西安電子科技大學(xué)體育部，陜西 西安 710071;3.西安交通大學(xué) 體育中心，陜西西安 710049)

岡上肌腱炎又稱岡上肌腱綜合征、肩外展綜合征、岡上肌腱鈣化，是骨傷科臨床常見的肩部疾病，好發(fā)于中青年以上體力勞動者及運(yùn)動員［15］。肩部外傷、勞損或風(fēng)寒濕邪均可導(dǎo)致其發(fā)生，引起肩部外側(cè)漸進(jìn)性疼痛，肱骨大結(jié)節(jié)處或肩峰下有明顯的壓痛，肩關(guān)節(jié)外展功能受限，嚴(yán)重影響日常生活及運(yùn)動員的訓(xùn)練比賽等。如何快速有效地治療岡上肌腱炎，緩解其臨床癥狀是本文探討的核心問題。

目前臨床上治療岡上肌腱炎的方法主要包括非手術(shù)治療和手法療法。其中超聲波療法和小針刀療法較為常用。

本文通過對岡上肌腱炎患者給予當(dāng)歸混懸液注射治療，觀察其療效，以期為臨床上選擇治療岡上肌腱炎的方式方法提供依據(jù)，并對該治療方法進(jìn)行推廣。

1 資料與方法

1.1 研究對象

成都體育學(xué)院附屬體育醫(yī)院收集78例標(biāo)準(zhǔn)的岡上肌腱炎病例。男45例，女33例;年齡最小23歲，最大72歲，其中＜30歲3例，30～40歲19例，40～50歲23例，50～60歲20例，＞60歲13例;左側(cè)15例，右側(cè)51例，雙側(cè)12例;病程最短3日，最長5年。岡上肌腱炎判定標(biāo)準(zhǔn)按照1994年國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》診斷［2］。

1.2 治療方法

患者端坐椅上，患側(cè)肩放松，手臂呈解剖位放置。肩關(guān)節(jié)鏡穿刺點(diǎn)即為注射點(diǎn)。一為肩外側(cè)穿刺點(diǎn):肩外側(cè)肩峰與肱骨頭之間的間隙，向內(nèi)直刺。二為肩前側(cè)穿刺點(diǎn):喙突上外與肩峰下間隙向后進(jìn)針。醫(yī)者用10 mL針筒、長5號注射針抽取醋酸曲安奈德注射液2 mL，2%利多卡因2 mL，當(dāng)歸注射液5 mL，混合均勻，將注射處消毒，從注射點(diǎn)將當(dāng)歸混懸劑注入，每點(diǎn)注射5 mL左右，注射完按壓針眼1 min，并輕輕搖晃肩關(guān)節(jié)，操作即完成。操作完成后囑病人多休息，避免做引起疼痛的動作，并可以每天睡前進(jìn)行熱敷。針對病情嚴(yán)重程度每10天對疾病的愈后作一次自我評估，癥狀消失即為愈合，如仍有癥狀可再進(jìn)行治療?？蛇B續(xù)注射3次。

2 治療結(jié)果

按國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》判定治療效果［2］。以肩部疼痛及壓痛消失，肩關(guān)節(jié)活動功能恢復(fù)為治愈結(jié)果。以肩部疼痛減輕、功能改善為好轉(zhuǎn)結(jié)果。以癥狀無改善為未愈結(jié)果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，78例患者注射當(dāng)歸懸混液后，共治愈71例，占90.1%;好轉(zhuǎn)5例，占7.3%;未愈1例，占2.6%?？傆行?7.4%。其中1次注射治愈45例，2次注射治愈22例，3次注射治愈9例;未愈1例，堅持2次注射未見療效。提示，注射當(dāng)歸懸混液對于治療岡上肌腱炎效果顯著。

3 分析與討論

岡上肌對肱骨頭起著向上穩(wěn)定器的作用，在日常生活和運(yùn)動鍛煉中發(fā)揮重要作用。岡上肌病變包括急性損傷和慢性積累性損傷兩類。前者多見于青壯年，發(fā)生于體育運(yùn)動或意外事故中，后者多發(fā)生于老年患者，在肌腱退化基礎(chǔ)上，輕微的損傷或積累性損傷同樣可以導(dǎo)致岡上肌腱炎，而臨床上多見于后者。對于其有效治療方法的探索具有重要的臨床意義。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為“有所勞損，則局部氣血運(yùn)行不暢，脈絡(luò)不通，不通則痛”。通過運(yùn)用具有中藥特點(diǎn)的注射液治療本病可達(dá)到活血通絡(luò)止痛之效，有利于本病的康復(fù)。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在損傷部位注射當(dāng)歸懸混液可有效治療岡上肌腱炎。

楊西曉認(rèn)為當(dāng)歸注射液具有明顯的抗炎、抗損傷、鎮(zhèn)痛效應(yīng)，并對血液動力學(xué)有一定影響［18］。石繼祥等通過實(shí)驗發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸注射可加速肌腱愈合，并有效防止肌腱粘連，其可能作用機(jī)理是:當(dāng)歸注射液可活血化瘀，擴(kuò)張肌腱周圍血管，加快局部血液循環(huán)，改善局部組織供血，增強(qiáng)損傷的肌腱組織修復(fù)和自愈能力，同時供給損傷肌腱一定的營養(yǎng)，活血補(bǔ)血，從而加快肌腱愈合，縮短愈合時間，提高愈合質(zhì)量。另一方面，當(dāng)歸注射液局部囤積，可抑制炎性細(xì)胞聚集，緩解血管平滑肌痙攣，抑制血管壁的炎性滲出和促進(jìn)滲出的纖維蛋白溶解吸收等，使血管軟化再通。不僅促進(jìn)了肌腱本身的內(nèi)源性愈合，同時阻礙了膠原纖維向肌腱斷端垂直長入，及肌腱周圍瘢痕組織的過渡形成，從而抑制了肌腱的外源性愈合，達(dá)到了預(yù)防和減輕肌腱與周圍組織粘連的效果。同時配合運(yùn)用臨床常用的封閉藥物利多卡因和醋酸曲安奈德一起注射，發(fā)揮其抑制神經(jīng)末梢的興奮性，減輕炎性反應(yīng)及增生的效果［17］。

利多卡因等局部麻醉藥可直接作用于神經(jīng)，提高產(chǎn)生神經(jīng)沖動所需要的閾電位，抑制動作電位去極化上升的速度，延長不應(yīng)期，甚至喪失興奮性及傳導(dǎo)性，迅速阻斷神經(jīng)末梢，緩解疼痛。然而局麻藥從給藥部位吸收后或直接進(jìn)入血液循環(huán)后會引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)癥狀。局麻藥對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用是先興奮而后抑制，初期癥狀表現(xiàn)為眩暈、驚恐不安、多言、震顫和焦慮，甚至發(fā)生神志錯亂和陣攣性驚厥。中樞過度興奮可轉(zhuǎn)為抑制，之后進(jìn)入昏迷狀態(tài)和呼吸衰竭。另外，局麻藥對心肌細(xì)胞膜具有膜穩(wěn)定的作用，吸收后可降低心肌興奮性，使心肌收縮性減弱，傳導(dǎo)減慢，不應(yīng)期延長。并且使小動脈擴(kuò)張，血壓下降。因此，在局麻藥過量時可引起心血管虛脫，突發(fā)心室纖顫導(dǎo)致死亡。特別是藥物誤入血管內(nèi)更易發(fā)生。有的患者對利多卡因等局麻藥還會出現(xiàn)蕁麻疹、支氣管痙攣及喉頭水腫等變態(tài)反應(yīng)。

醋酸曲安奈德作為腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，具有非常強(qiáng)大的抗炎癥作用，能對抗各種如生物、化學(xué)、物理、免疫等原因引起的炎癥。在炎癥出現(xiàn)的早期可減輕滲出、水腫、毛細(xì)血管擴(kuò)張、白細(xì)胞浸潤及吞噬等反應(yīng)，從而改善紅腫、發(fā)熱、疼痛等各種癥狀;在后期可以抑制毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞的增生，延緩肉芽組織的生成，防止粘連及疤痕的形成，減輕后遺癥的發(fā)生。但是，必須注意的是，炎癥反應(yīng)是機(jī)體的一種防御功能，炎癥后期的反應(yīng)更是組織修復(fù)的重要過程。因此，糖皮質(zhì)激素在抑制炎癥減輕癥狀的同時也降低機(jī)體的防御功能，可導(dǎo)致感染擴(kuò)散，阻礙創(chuàng)口愈合，并且糖皮質(zhì)激素類藥物對免疫過程的很多環(huán)節(jié)均有抑制作用。首先抑制巨噬細(xì)胞對抗原的吞噬和處理，其次對敏感動物由于淋巴細(xì)胞的破壞和解體，使血液中淋巴細(xì)胞數(shù)量迅速減少。因而使機(jī)體的免疫力降低。同時，臨床或?qū)嶒炛邪l(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素類藥物使受傷組織的成纖維細(xì)胞和新生血管的增殖受到抑制，阻礙肉牙組織生長、傷口愈合及骨的修復(fù)，甚至使腱變性。因此，該注射治療以3次為最，而且每次都相隔10天，將藥物的不良效果減少到最低。3次治療未愈，應(yīng)當(dāng)考慮選用其他治療手段，如小針刀治療。

運(yùn)用當(dāng)歸注射液和醋酸曲安奈德以及利多卡因一起配成當(dāng)歸混懸劑注射治療岡上肌腱炎，產(chǎn)生活血通絡(luò)、消炎鎮(zhèn)痛的作用，達(dá)到治療效果。雖臨床療效顯著，但當(dāng)歸混懸劑注射治療是否是治療岡上肌肌腱炎的最佳方案，可以說用當(dāng)歸混懸劑注射治療岡上肌腱炎也非萬能之策，但只要在臨床上掌握好操作方法，就可得利去弊，讓患者得到滿意的治療效果。

［1］ 曲綿域，于長隆.實(shí)用運(yùn)動醫(yī)學(xué)［M］.第4版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2003:862-900.

［2］ 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京:南京中醫(yī)藥大學(xué)出版社，1994:186.

［3］ 盧景和，任龍喜，顧耀辰，等.肩胛上神經(jīng)卡壓癥的診斷和治療［J］.中華骨科雜志，1994，14(5):298.

［4］ 劉軍.肌腱炎的病因、診斷和治療［J］.國外醫(yī)學(xué)·物理與康復(fù)學(xué)分冊，2000，20(1):30-31.

［5］ 彭穗瑋，李益中.曲安奈德的藥理作用及臨床應(yīng)用［J］.新醫(yī)學(xué)，2001，32(1):45-46.

［6］ 歐建文，周玉艷.當(dāng)歸穴位注射合并針刺治療肩周炎116 例［J］.針灸臨床雜志，1998，14(3):21-22.

［7］ 馮傳漢，郭世紱，黃公怡.肩關(guān)節(jié)外科學(xué)［M］.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，1996:223-240.

［8］ 郭世紱.骨科臨床解剖學(xué)［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001:478.

［9］ 范京國，周東民.當(dāng)歸注射液的臨床應(yīng)用近況［J］.基層中藥雜志，2001，16(5):49-50.

［10］扈詩建.手法治療岡上肌肌腱炎86例臨床觀察［J］. 按摩與導(dǎo)引，1996，13(1):10.

［11］凌樹才，陳昌富，萬人欣.岡上肌腱血液供應(yīng)的研究［J］.中國臨床解剖學(xué)雜志，1990，8(2):67-70.

［12］朱鳴鏑，湯錦波，高永靜，等.岡上肌腱在肩關(guān)節(jié)外展時運(yùn)動軌跡研究及臨床意義探討［J］.中國臨床解剖學(xué)雜志，2003，21(3):375-378.

［13］張利鵬，宋敏.岡上肌腱炎的臨床研究進(jìn)展［J］長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2006，22(4):22-23.

［14］張廷才.肩關(guān)節(jié)外展過程中岡上肌腱位置變化及其臨床意義［J］.中國臨床解剖學(xué)雜志，1994，12(3):12-13.

［15］王愛民.促進(jìn)肌腱愈合的研究進(jìn)展.中國矯形外科雜志，1996，44(3)∶293-294.

［16］關(guān)慶源，關(guān)麗萍.曲安奈德治療急慢性軟組織炎性疼痛的臨床觀察［J］.中國民康醫(yī)學(xué)，2006，18(9):18-19.

［17］石繼祥.當(dāng)歸注射液局部注射對肌腱愈合及粘連影響的實(shí)驗研究［J］.陜西中醫(yī)雜志，2005，26(3):26-27.

［18］楊西曉.當(dāng)歸注射液的臨床新用途［J］.中醫(yī)藥研究，1998(5):14-15.