蔡占峰，陳曉磊

1.黃河科技學(xué)院，河南 鄭州 450063；2.河南省第二人民醫(yī)院骨科，河南 鄭州 451191

鉛球是田徑運(yùn)動(dòng)中的重器械項(xiàng)目之一，鉛球運(yùn)動(dòng)對運(yùn)動(dòng)員力量的要求很高，在很多情況下都必須要運(yùn)動(dòng)員快速發(fā)力，但在力量訓(xùn)練過程中，部分運(yùn)動(dòng)員由于對力量的控制不到位，因此經(jīng)常出現(xiàn)身體損傷的情況[1]。一項(xiàng)針對我國高水平后備投擲運(yùn)動(dòng)員運(yùn)動(dòng)損傷的調(diào)查顯示，肩部是其急性、慢性損傷的主要集中部位[2]。岡上肌肌腱損傷在肩關(guān)節(jié)外傷中較為常見，其治療方法包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，治療前借助影像學(xué)技術(shù)判定肌腱損傷程度(tendon tear severity，TTS)，對臨床選擇治療方案具有重要指導(dǎo)意義[3,4]。MRI具有無創(chuàng)、軟組織分辨率高等特點(diǎn)，且能多序列、多方位、多參數(shù)成像，可顯示復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)，目前廣泛應(yīng)用于岡上肌肌腱損傷的診斷和病情評估中[5]。但關(guān)于岡上肌脂肪變性程度的報(bào)道多為半定量研究[6,7]，且對肌肉萎縮程度的報(bào)道相對較少。脂肪分?jǐn)?shù)(fat fraction，F(xiàn)F)、岡上肌相對大小分別是反映岡上肌脂肪變性程度、肌肉萎縮程度的指標(biāo)，本研究采用MRI測定FF和岡上肌相對大小，探究其對鉛球運(yùn)動(dòng)員岡上肌肌腱損傷情況判定價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月至2021年1月河南省第二人民醫(yī)院就診的82例岡上肌肌腱損傷鉛球運(yùn)動(dòng)員患者作為研究對象，根據(jù)TTS分為退變組(n=35)、部分撕裂組(n=27)、完全撕裂組(n=20)，經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批后開展本研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：鉛球運(yùn)動(dòng)員，因肩關(guān)節(jié)疼痛、無力、功能受限就診，經(jīng)MRI及肩關(guān)節(jié)鏡檢查診斷為岡上肌肌腱損傷；年齡≥18歲；首次患肩部疾??；患者知曉本研究，已簽署同意書。另選同期25例健康鉛球運(yùn)動(dòng)員作為對照組，納入標(biāo)準(zhǔn)：鉛球運(yùn)動(dòng)員，無任何肩關(guān)節(jié)不適癥狀；年齡≥18歲；無肩部疾病史；知曉本研究，已簽署同意書。各組排除標(biāo)準(zhǔn)：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肩周炎等疾病患者；體內(nèi)有金屬物，無法進(jìn)行MRI檢查者；妊娠期、哺乳期或月經(jīng)期女性。

1.2 方法

MRI檢查：采用飛利浦Ingenia CX型3.0T磁共振掃描系統(tǒng)，肩關(guān)節(jié)專用線圈，檢查時(shí)患者取仰臥位，雙臂自然平放，患側(cè)肩部盡量接近掃描區(qū)域的中心位置，常規(guī)行肩關(guān)節(jié)斜冠狀位、橫軸位fs PDWI序列掃描，掃描參數(shù)：TR 3600 ms，TE 50 ms，層厚4 mm，層間距1 mm。斜冠狀位、斜矢狀位T1WI序列掃描，掃描參數(shù)：TR 650 ms，TE 20 ms，層厚4 mm，層間距1 mm。采用mDIXON-Quant序列測定脂肪定量，參數(shù)設(shè)置：TR/TE 9.4 ms/1.43 ms，ΔTE 1.3 ms，翻轉(zhuǎn)角3°，回波數(shù)6，重建層厚3 mm，采用7峰值脂肪模型。掃描圖像上傳至后處理工作中，由2名經(jīng)驗(yàn)豐富(5年以上工作經(jīng)驗(yàn))的MRI骨骼肌診斷主治醫(yī)師以雙盲方式完成對所有的MRI序列圖像閱片，對患者M(jìn)RI影像學(xué)特征進(jìn)行分析，并判定TTS。選擇斜矢狀肩胛骨顯示為Y形層面作為研究層面，描畫岡上肌輪廓，測量岡上肌FF值，測量3次計(jì)算平均值，并于該層面T1WI像上描畫岡上肌輪廓、岡上肌及其周圍脂肪輪廓，得出其面積大小，岡上肌與岡上肌及其周圍脂肪面積之比即為岡上肌相對大小。

治療及肩關(guān)節(jié)功能評估：根據(jù)患者病情程度，選擇合適治療方法，早期可給予局部物理治療以及封閉的治療，并口服消炎止痛的藥物，如果以上治療效果不明顯，可考慮進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下的手術(shù)治療。治療前、治療后6個(gè)月采用美國加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分(University of California at los angeles，UCLA)[8]、主觀肩關(guān)節(jié)評分(subjective shoulder value，SSV)[9]評估肩關(guān)節(jié)功能，其中UCLA總分35分，分值越高說明肩關(guān)節(jié)功能越好；SSV總分100分，分值越高提示肩關(guān)節(jié)功能越好。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)各組MRI影像學(xué)特征、一般資料、FF、岡上肌相對大小，分析FF、岡上肌相對大小與岡上肌TTS的相關(guān)性及診斷岡上肌肌腱撕裂的價(jià)值。(2)岡上肌肌腱損傷患者治療前、治療后6個(gè)月FF、岡上肌相對大小、UCLA、SSV分值及各指標(biāo)治療前后差值(ΔFF、Δ岡上肌相對大小、ΔUCLA、ΔSSV，均取治療前后差值的絕對值)，分析ΔFF、Δ岡上肌相對大小與ΔUCLA、ΔSSV的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 各組MRI影像學(xué)特征

對照組：岡上肌肌腱形態(tài)正常且連續(xù)，低信號且均勻一致。退變組：肌腱形態(tài)正常，無形態(tài)學(xué)改變，信號強(qiáng)度均勻增加。部分撕裂組：肌腱部分連續(xù)性中斷，有形態(tài)學(xué)改變，信號強(qiáng)度部分增加，可伴肩峰三角肌下滑囊層的連續(xù)性中斷。完全撕裂組：肌腱連續(xù)性中斷，斷端回縮，常伴有明顯的肌肉萎縮，信號強(qiáng)度明顯增加，常伴肩峰三角肌下滑囊層的連續(xù)性中斷甚至消失。

2.2 各組一般資料、FF、岡上肌相對大小比較

各組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、投鉛球側(cè)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；各組的FF比較，完全撕裂組>部分撕裂組>退變組>對照組，各組岡上肌相對大小比較，完全撕裂組<部分撕裂組<退變組<對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 各組一般資料、FF、岡上肌相對大小比較

2.3 FF、岡上肌相對大小與岡上肌TTS的相關(guān)性

經(jīng)Spearman相關(guān)性分析顯示，F(xiàn)F與岡上肌TTS間存在正相關(guān)關(guān)系(r= 0.912，P<0.001)，岡上肌相對大小與岡上肌TTS間存在負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.705，P<0.001)。

2.4 FF、岡上肌相對大小診斷岡上肌肌腱撕裂的價(jià)值

以部分撕裂組和完全撕裂組為陽性樣本，以退變組為陰性樣本，繪制FF、岡上肌相對大小診斷岡上肌肌腱撕裂的ROC曲線，結(jié)果顯示FF、岡上肌相對大小及二者聯(lián)合診斷的曲線下面積(AUC)分別為0.846、0.836、0.867。見表2。

表2 FF、岡上肌相對大小診斷岡上肌肌腱撕裂的價(jià)值

2.5 治療前后FF、岡上肌相對大小、UCLA、SSV及差值

與治療前比較，鉛球運(yùn)動(dòng)員岡上肌肌腱損傷患者治療后6個(gè)月FF明顯降低，岡上肌相對大小、UCLA、SSV分值明顯升高(P<0.05)。見表3。

表3 治療前后FF、岡上肌相對大小、UCLA、SSV及差值

2.6 ΔFF、Δ岡上肌相對大小與ΔUCLA、ΔSSV的相關(guān)性

經(jīng)Pearson相關(guān)性分析顯示，ΔFF、Δ岡上肌相對大小與ΔUCLA、ΔSSV存在正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)。見表4。

表4 ΔFF、Δ岡上肌相對大小與ΔUCLA、ΔSSV的相關(guān)性

3 討論

岡上肌肌腱損傷可引起肩關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙[10]，若不及時(shí)治療可能對鉛球運(yùn)動(dòng)員的訓(xùn)練及事業(yè)發(fā)展帶來嚴(yán)重影響。岡上肌肌腱損傷的治療方法較多，準(zhǔn)確評估TTS是臨床選擇合理治療方法的關(guān)鍵[11]。有報(bào)道指出，岡上肌脂肪浸潤過高可能是患者預(yù)后不良的最重要危險(xiǎn)因素[12]。目前，臨床評估岡上肌脂肪浸潤程度的常用方法為Goutallier分級，分級越高說明脂肪浸潤程度越高[13]，但Goutallier分級法存在較強(qiáng)的主觀性，且為半定量分析，不能對肌肉組織內(nèi)的脂肪含量進(jìn)行準(zhǔn)確的定量評估。本研究通過MRI的mDIXON-Quant序列測定脂肪定量指標(biāo)，直接測量斜矢狀肩胛骨顯示為Y形層面內(nèi)岡上肌脂肪含量，即FF，結(jié)果顯示發(fā)生岡上肌肌腱損傷的鉛球運(yùn)動(dòng)員，其FF明顯高于正常鉛球運(yùn)動(dòng)員，且隨著TTS的增高，患者FF明顯增大。國內(nèi)學(xué)者王娟等[14]針對普通人肩關(guān)節(jié)岡上肌肌腱損傷的研究也發(fā)現(xiàn)，患者FF隨著TTS的增高呈增大趨勢。支持本研究結(jié)果。且本研究進(jìn)一步通過相關(guān)性分析評價(jià)TTS與FF的相關(guān)性，結(jié)果顯示二者存在明顯正相關(guān)關(guān)系，說明隨著岡上肌肌腱發(fā)生損傷后可引起脂肪浸潤程度的明顯增加，且脂肪浸潤嚴(yán)重程度加重可導(dǎo)致患者TTS增高，而通過MRI測定FF值可定量分析鉛球運(yùn)動(dòng)員的岡上肌肌腱損傷情況。

此外，岡上肌肌腱撕裂后其對骨的附著力減弱或喪失，引起肌肉生理、結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)致肌肉萎縮[15]。MRI可按岡上肌肌腱撕裂大小進(jìn)行分級：Ⅰ級為小撕裂(<1 cm)，Ⅱ級為中等撕裂(<3 cm)，Ⅲ級為大撕裂(<5 cm)，Ⅳ級為巨大撕裂(≥5 cm)[16]。根據(jù)撕裂大小可對肌肉萎縮情況進(jìn)行半定量分析，同樣存在較強(qiáng)的主觀性。袁玉山等[17]研究發(fā)現(xiàn)，岡上肌相對大小是評估岡上肌肌腱損傷患者肌肉萎縮程度的可靠定量指標(biāo)，且岡上肌相對大小與FF值呈負(fù)相關(guān)，即隨著脂肪浸潤的加深肌肉萎縮程度加重。本研究結(jié)果中，岡上肌相對大小隨著TTS增加而降低，二者存在負(fù)相關(guān)關(guān)系，說明岡上肌相對大小作為評估肌肉萎縮程度的定量指標(biāo)，還與患者TTS密切相關(guān)。根據(jù)上述研究結(jié)果，本研究推測FF、岡上肌相對大小可作為判定岡上肌肌腱損傷情況的定量指標(biāo)，進(jìn)而本研究采用ROC曲線對其診斷價(jià)值進(jìn)行評價(jià)，結(jié)果顯示，F(xiàn)F、岡上肌相對大小診斷岡上肌肌腱撕裂的AUC均在0.8以上，聯(lián)合診斷的AUC更大，為0.867，具有良好診斷效能，可為醫(yī)生判定鉛球運(yùn)動(dòng)員岡上肌肌腱損傷情況提供可靠數(shù)據(jù)。

本研究進(jìn)一步通過隨訪分析了患者治療前后FF、岡上肌相對大小變化情況，發(fā)現(xiàn)隨著患者肩關(guān)節(jié)功能改善，F(xiàn)F明顯降低，岡上肌相對大小增大。其原因在于患者岡上肌肌腱損傷得到修復(fù)后，肌腱對骨的附著力恢復(fù)，肌肉生理、結(jié)構(gòu)逐漸恢復(fù)，肌肉萎縮程度降低或消失，肌脂肪含量逐漸減小，表現(xiàn)為岡上肌相對大小增大和FF降低。且治療前后ΔFF、Δ岡上肌相對大小與ΔUCLA、ΔSSV呈正相關(guān)，說明患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好，F(xiàn)F、岡上肌相對大小變化越明顯，或許能作為評估預(yù)后的指標(biāo)，但其評估價(jià)值本研究并未深入探究，這也是本研究的不足之處，可在未來工作中進(jìn)一步完善。

綜上可知，MRI定量指標(biāo)FF、岡上肌相對大小與鉛球運(yùn)動(dòng)員岡上肌肌腱損傷程度密切相關(guān)，且在損傷情況判定方面具有良好價(jià)值。