甘梅香，黎秋蘭，張曉丹

1.南昌醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)院，江西 南昌 330029;2.南昌醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，江西 南昌 330029;3.江西省人民醫(yī)院，江西 南昌 330029；4.江西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，江西 南昌 330029

口腔頜面部惡性腫瘤具有較多種類(lèi)，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜多樣，又由于某些病變的位置較深，臨床診斷較為復(fù)雜，臨床仍缺乏靈敏性的診斷指標(biāo)，影像學(xué)檢查在診斷口腔頜面部惡性腫瘤中具有重要作用[1,2]。目前臨床上常用的診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影像學(xué)方法有頸部彩超、計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)及磁共振成像(MRI)[3,4]。舌鱗狀細(xì)胞癌是一種常見(jiàn)的口腔癌，舌體本身?yè)碛写罅康牧馨徒M織，舌鱗狀細(xì)胞癌出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率較高，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是舌鱗狀細(xì)胞癌患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素[5]。MRI是通過(guò)磁共振現(xiàn)象產(chǎn)生特定信號(hào)并根據(jù)信號(hào)成像的一種生物磁自旋成像技術(shù)[6]。此技術(shù)具有較高的軟組織分辨率，在鑒別腫瘤的各種特征性質(zhì)中發(fā)揮重要作用。目前國(guó)內(nèi)外有很多對(duì)口腔頜面部惡性腫瘤頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究，不同評(píng)估手段的結(jié)果不完全一致，分析結(jié)果存在差異的原因可能是不同發(fā)病部位、不同病理組織學(xué)類(lèi)型、不同頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度及浸潤(rùn)深度所導(dǎo)致的，因此針對(duì)不同類(lèi)型的惡性腫瘤進(jìn)行更加深入的研究將有助于為患者制定更加精準(zhǔn)的治療方案，改善患者預(yù)后[7,8]。本文探究MRI在術(shù)前診斷評(píng)估舌部鱗癌致頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及浸潤(rùn)深度中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月1日至2021年4月30日在江西省人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的71例舌鱗狀細(xì)胞癌患者作為臨床對(duì)象進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡34～75歲；舌鱗狀細(xì)胞癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《外科學(xué)》(第7版)中的標(biāo)準(zhǔn)[9]；經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)為鱗狀細(xì)胞癌，原發(fā)病灶位于舌體，接受了腫瘤根治性手術(shù)及頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)；所有患者術(shù)前均接受了MRI檢查且資料完整；研究實(shí)施前獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)專(zhuān)家的審核，獲得研究對(duì)的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往手術(shù)后復(fù)發(fā)的患者；術(shù)前患者接受了放化療或免疫學(xué)治療；合并頭頸部其他類(lèi)型腫瘤；口腔內(nèi)伴有金屬材料(金屬假牙等)；合并其他類(lèi)型的檢查禁忌證。

1.2 方法

MRI檢查：使用設(shè)備為GE Signa Excite 3 T儀器，檢查前清潔患者口腔，確保去除口腔內(nèi)的金屬假牙及其他佩戴物?；颊咂脚P，檢查采用快速自旋回波序列，層數(shù)為25，橫斷面掃描層厚5 mm，冠狀面掃描層厚3 mm，間距0.5 mm，視野420 mm×420 mm。對(duì)比劑使用劑量為0.2 mL/kg的釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)以2 mL/s的速度注射，檢查范圍自顱底至鎖骨水平。將獲取的圖像以DICOM的格式導(dǎo)入syngo.via軟件，由醫(yī)師做出分析、診斷。并測(cè)量核磁T1、T2加權(quán)成像中腫瘤的最大浸潤(rùn)深度：連接腫瘤與其最鄰近的正常黏膜交點(diǎn)的連線(xiàn)，測(cè)量該連線(xiàn)至腫瘤浸潤(rùn)最深處的垂直距離(圖1)。

圖1 MRI檢查術(shù)前測(cè)定腫瘤浸潤(rùn)深度

病理學(xué)檢查：將手術(shù)標(biāo)本沿冠狀位間隔5 mm左右切開(kāi)，隨后制作腫瘤浸潤(rùn)最深部分的病理切片。經(jīng)蘇木精-伊紅(H-E)染色后在顯微鏡下測(cè)量。測(cè)量方法：顯微鏡下確定以下兩點(diǎn)：腫瘤與其兩側(cè)最鄰近的正常黏膜基底膜的交界點(diǎn)和腫瘤細(xì)胞的浸潤(rùn)最深點(diǎn)，將上述兩點(diǎn)相連接，測(cè)得腫瘤的最大浸潤(rùn)深度[10]。

頸部淋巴結(jié)分區(qū)[11]：將頸部淋巴結(jié)分為Ⅰ區(qū)(主要包括頦下、頜下區(qū)淋巴結(jié))、Ⅱ區(qū)(主要是頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組，上至顱底、下至舌骨水平或頸總動(dòng)脈分叉處水平，前至胸骨舌骨肌側(cè)緣，后至胸鎖乳突肌邊緣)、Ⅲ區(qū)(主要是頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中組，上至Ⅱ區(qū)下邊緣屆，下至環(huán)狀軟骨下緣，前后區(qū)與Ⅱ區(qū)相同)、Ⅳ區(qū)(主要是頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下組，上緣至Ⅲ區(qū)下緣，下緣為鎖骨上平面，前后區(qū)與Ⅱ區(qū)相同)、Ⅴ區(qū)(主要為副神經(jīng)鏈淋巴結(jié)，含鎖骨上淋巴結(jié)，前至胸鎖乳突肌后緣，后至斜方肌前緣，下面為鎖骨)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 基線(xiàn)資料

71例舌鱗狀細(xì)胞癌患者，其中男性患者48例、女性患者23例，年齡范圍34～75歲，平均年齡(55.8±8.4)歲，平均BMI(24.3±2.6)kg/m2，吸煙41例、飲酒34例，血脂異常21例，糖尿病12例。經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)：其中高分化27例、中分化26例、低分化18例；病理學(xué)T分期：T1期22例、T2期34例、T3期15例；原發(fā)病灶部位：舌側(cè)緣39例、舌腹部22例、舌根部10例。

2.2 MRI術(shù)前檢查評(píng)價(jià)頸部淋巴結(jié)不同分區(qū)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性患者符合率

術(shù)前經(jīng)MRI檢查，以病理學(xué)檢查作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，其中Ⅰ區(qū)診斷符合率為87.50%、Ⅱ區(qū)診斷符合率為77.78%、Ⅲ區(qū)診斷符合率為75.00%、Ⅳ區(qū)診斷符合率為75.00%、Ⅴ區(qū)診斷符合率為100.00%。詳見(jiàn)表1。

表1 MRI術(shù)前檢查評(píng)價(jià)頸部淋巴結(jié)不同分區(qū)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性患者診斷符合率

2.3 MRI術(shù)前檢查診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性的價(jià)值

71例舌鱗狀細(xì)胞癌患者中病理學(xué)檢查確診為49例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性，MRI正確診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性39例，診斷靈敏度為79.59%、特異度為86.36%。見(jiàn)表2。

表2 MRI術(shù)前檢查診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性的四格表

2.4 MRI術(shù)前診斷舌鱗狀細(xì)胞癌浸潤(rùn)深度與病理學(xué)結(jié)果比較

經(jīng)分析，MRI的T1WI、T2WI術(shù)前診斷舌鱗狀細(xì)胞癌浸潤(rùn)深度測(cè)定值與手術(shù)后病理學(xué)觀察結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 MRI術(shù)前診斷舌鱗狀細(xì)胞癌浸潤(rùn)深度與病理學(xué)結(jié)果比較

2.5 MRI術(shù)前診斷舌鱗狀細(xì)胞癌浸潤(rùn)深度與病理學(xué)結(jié)果的相關(guān)性

采用簡(jiǎn)單線(xiàn)性相關(guān)Pearson法，分析MRI術(shù)前T1WI、T2WI診斷舌鱗狀細(xì)胞癌浸潤(rùn)深度與病理學(xué)結(jié)果的相關(guān)性，結(jié)果均具有顯著的正相關(guān)關(guān)系(r=0.814、0.796，P<0.05)。

3 討論

以往研究表明[12，13]，腫瘤的浸潤(rùn)深度較腫瘤部位、體積和寬度等因素更能反映舌鱗狀細(xì)胞癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的程度。研究表明[14]，口腔內(nèi)超聲可獲得較清晰的腫瘤成像，其對(duì)腫瘤厚度具有較好的測(cè)量效果，但是對(duì)腫瘤的浸潤(rùn)深度的測(cè)量效果不佳。本研究考慮MRI可以進(jìn)一步提高成像效果，獲取更加精準(zhǔn)的圖像。

本研究中，MRI的T1WI、T2WI術(shù)前診斷舌鱗狀細(xì)胞癌浸潤(rùn)深度測(cè)定值與手術(shù)后病理學(xué)觀察結(jié)果的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示本研究使用的MRI具有一定的診斷效能。本研究中使用的T1加權(quán)成像對(duì)正常組織可顯等信號(hào)或者較高信號(hào)，其對(duì)邊界范圍的顯像效果較T2加權(quán)成像好。T2加權(quán)成像在對(duì)晚期舌鱗狀細(xì)胞癌診斷時(shí)較周?chē)M織呈現(xiàn)出來(lái)高信號(hào)強(qiáng)度，腫瘤邊界常呈不規(guī)則信號(hào)影[15]。本研究MRI檢查時(shí)，T1加權(quán)成像對(duì)舌鱗狀細(xì)胞癌浸潤(rùn)深度進(jìn)行測(cè)量時(shí)，檢測(cè)結(jié)果較病理結(jié)果高估0.71 mm；T2加權(quán)成像則高估1.06 mm。大量的影像學(xué)觀測(cè)也發(fā)現(xiàn)T2加權(quán)成像較T1加權(quán)成像較難區(qū)分腫瘤浸潤(rùn)邊緣，更易高估腫瘤的浸潤(rùn)深度[16]，本研究也得出類(lèi)似結(jié)論。

以往有研究評(píng)估了核磁T2加權(quán)成像對(duì)舌鱗狀細(xì)胞癌浸潤(rùn)深度測(cè)量的準(zhǔn)確性，也有研究采用了T1加權(quán)成像中，測(cè)量的舌鱗狀細(xì)胞癌浸潤(rùn)深度較病理檢測(cè)結(jié)果高[6]。本研究則同時(shí)檢測(cè)了T1、T2加權(quán)序列并發(fā)現(xiàn)T1加權(quán)成像較T2加權(quán)成像與病理測(cè)量結(jié)果更具相關(guān)性。T2加權(quán)成像較T1加權(quán)成像更易混淆舌鱗狀細(xì)胞癌與其表面的水腫和炎癥而造成高估，T1加權(quán)成像應(yīng)該更適合作為術(shù)前判斷舌鱗狀細(xì)胞癌的浸潤(rùn)深度的方法。本研究結(jié)果顯示：術(shù)前經(jīng)MRI檢查，并將其結(jié)果與病理檢查結(jié)果做對(duì)比，結(jié)果顯示：各區(qū)診斷符合率均較好，其中Ⅴ區(qū)的診斷符合率為100.00%。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ區(qū)。舌鱗狀細(xì)胞癌手術(shù)清掃范圍可能涉及到胸鎖乳突肌、副神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，術(shù)后可能會(huì)引發(fā)肩頸部并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[17]。因此，術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估舌鱗狀細(xì)胞癌頸淋巴轉(zhuǎn)移范圍對(duì)于改善患者預(yù)后至關(guān)重要。MRI設(shè)備常用的核磁場(chǎng)強(qiáng)為1 T或1.5 T，本研究則選擇3 T場(chǎng)強(qiáng)，較高的核磁場(chǎng)強(qiáng)度提高了MRI的成像分辨率，準(zhǔn)確性增高。同樣有研究表明高的磁場(chǎng)強(qiáng)度會(huì)產(chǎn)生高的信噪比和光譜分辨率，獲取的圖像較清晰，便于分析診斷疾病。MRI顯示出的解剖結(jié)構(gòu)可對(duì)病變進(jìn)行準(zhǔn)確定位，準(zhǔn)確快速地明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍，使用造影劑后，可很好地鑒別腫瘤性質(zhì)[18]。

臨床上為避免腫瘤在MRI至手術(shù)期間發(fā)生浸潤(rùn)生長(zhǎng)需嚴(yán)格控制影像檢查和手術(shù)時(shí)間間隔。值得注意的是，術(shù)前活檢可對(duì)病理測(cè)量結(jié)果造成一定影響[19]。MRI檢查T(mén)2加權(quán)成像期間，若患者有舌移位和吞咽動(dòng)作時(shí)，可引起偽影的出現(xiàn)。因此，為防止舌偏斜導(dǎo)致的誤差，臨床醫(yī)生應(yīng)使患者保持頭后仰不偏斜，避免吞咽。此外，有研究稱(chēng)，病理測(cè)量的浸潤(rùn)深度值低于MRI時(shí)，舌鱗狀細(xì)胞癌標(biāo)本切除后會(huì)發(fā)生失血萎縮[20]。綜上所述，MRI測(cè)量的舌鱗狀細(xì)胞癌浸潤(rùn)深度較為準(zhǔn)確，與病理測(cè)量結(jié)果相比有平均高估1～2 mm，其中T1加權(quán)成像較T2加權(quán)成像更為準(zhǔn)確。

以往研究有關(guān)于舌鱗狀細(xì)胞癌導(dǎo)致頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的定性分析，較少利用MRI對(duì)浸潤(rùn)深度進(jìn)行明確測(cè)量，為明確腫瘤的浸潤(rùn)深度與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性，本研究比較了T1、T2加權(quán)序列加權(quán)成像結(jié)果與病理測(cè)量結(jié)果的差異，分析了MRI對(duì)腫瘤浸潤(rùn)深度的預(yù)測(cè)作用及在舌鱗狀細(xì)胞癌術(shù)前評(píng)估中的價(jià)值，為臨床診治提供了參考依據(jù)。

綜上所述，MRI在手術(shù)前評(píng)估舌鱗狀細(xì)胞癌導(dǎo)致頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有較高的靈敏度和特異度，術(shù)前評(píng)估腫瘤浸潤(rùn)深度與病理學(xué)結(jié)果具有極高的相關(guān)性。