嚴(yán)曉云　李玉偉　龍靜

[摘要] 目的 總結(jié)胸椎黃韌帶骨化癥圍術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。 方法 選擇行全椎板切除、黃韌帶骨化塊切除脊髓減壓的黃韌帶骨化癥患者31例，給予圍術(shù)期康復(fù)護(hù)理，隨訪12～36個(gè)月。 結(jié)果 27例患者術(shù)后癥狀立即緩解；3例術(shù)后7～14 d胸部束帶感、雙下肢脹痛等癥狀逐漸消失，2～6周雙下肢麻木、沉重感消失，肌張力恢復(fù)正常，并恢復(fù)工作；神經(jīng)癥狀無繼續(xù)發(fā)展，雙下肢麻木僵硬感無明顯變化1例。3例發(fā)生腦脊液漏，經(jīng)降顱壓治療、體位護(hù)理、局部加壓及全身支持治療后愈合，1例患者出現(xiàn)肺炎發(fā)熱，經(jīng)霧化排痰、翻身叩背護(hù)理后治愈。術(shù)后JOA下肢運(yùn)動(dòng)功能評分由術(shù)前的（1.22±0.96）分提高到（3.76±0.68）分，括約肌功能評分由術(shù)前的（1.97±0.52）分提高到（2.68±0.46）分。 結(jié)論 針對性術(shù)前心理指導(dǎo)，可使胸椎黃韌帶骨化癥患者盡快接受手術(shù)治療，術(shù)前進(jìn)行適應(yīng)性訓(xùn)練，改善呼吸功能，術(shù)后嚴(yán)密觀察雙下肢的肌力、感覺變化，做好體位及康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)做好腦脊液漏、下肢深靜脈血栓等的預(yù)防護(hù)理，可明顯提高手術(shù)成功率，促進(jìn)患者康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 黃韌帶骨化癥；圍術(shù)期；護(hù)理

[中圖分類號] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）01（b）-0152-03

胸椎黃韌帶骨化癥（ossification of the thoracic ligamentum flavum，OLF）是一種脊椎韌帶骨化性疾病，黃韌帶骨化肥厚是導(dǎo)致胸椎管狹窄、胸脊髓壓迫的常見原因，可造成雙下肢癱瘓、大小便功能障礙。胸椎黃韌帶骨化癥一旦出現(xiàn)髓性癥狀，保守治療無效，必須手術(shù)減壓[1]。由于胸椎管狹小、胸段脊髓血液循環(huán)差，對胸椎實(shí)施手術(shù)的危險(xiǎn)性比腰椎高，并發(fā)癥多[2]。本科2005年1月～2010年1月對31例OLF患者進(jìn)行了手術(shù)減壓及康復(fù)護(hù)理治療，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共31例患者，男22例，女9例；年齡33～69歲，平均43.8歲；病程13～48個(gè)月，平均19個(gè)月；單節(jié)段14例，多節(jié)段17例?；颊呔胁煌潭鹊南轮杏X、運(yùn)動(dòng)功能障礙，表現(xiàn)為雙下肢僵硬無力、行走有“踩棉花感”，臥床休息有所減輕，行走后癥狀加重，胸腹部有發(fā)緊束帶感，呈進(jìn)行性加重。CT均顯示胸椎黃韌帶骨化；MRI顯示胸脊髓受壓變細(xì)，其中3例出現(xiàn)脊髓內(nèi)T1WI低、T2WI高的異常信號。手術(shù)前后采用日本矯形外科學(xué)會(huì)（JOA）評分標(biāo)準(zhǔn)對患者脊髓及括約肌功能評分[3]，術(shù)前JOA下肢運(yùn)動(dòng)功能評分平均為（1.22±0.96）分，括約肌功能評分為（1.97±0.52）分。

1.2 手術(shù)方法

全部患者采用全椎板切除、黃韌帶骨化塊切除的脊髓減壓術(shù)治療。選擇局部或全身麻醉，取俯臥位，在胸骨及髂骨處墊高使胸腹部懸空，以減少胸腹腔靜脈壓力，利于手術(shù)操作。胸椎后正中縱形切口，顯露病變的椎板及小關(guān)節(jié)突，透視確認(rèn)病變節(jié)段后，從正常上下端行全椎板切除，首先顯露出正常的黃韌帶，切除正常的黃韌帶后，顯露出硬膜，保護(hù)硬膜下，再從病變節(jié)段上下應(yīng)用尖嘴薄唇咬骨鉗從關(guān)節(jié)突平面兩側(cè)開槽，并進(jìn)一步應(yīng)用槍狀椎板咬骨鉗打開椎板，將骨化的黃韌帶塊斷開、漂浮，然后將整塊病灶掀起切除，解除脊髓壓迫。嚴(yán)密止血后，置負(fù)壓引流管，逐層縫合。

1.3 護(hù)理

1.3.1 術(shù)前護(hù)理

1.3.1.1 心理護(hù)理 OLF出現(xiàn)脊髓型癥狀或體征者均應(yīng)積極行減壓手術(shù)，保守治療不但無效反而會(huì)隨著壓迫時(shí)間的延長導(dǎo)致脊髓變性造成不可逆性損害?；颊邔υ摷膊『褪中g(shù)不了解，常猶豫不決，對手術(shù)表示懷疑，要求保守治療，而延誤治療。此時(shí)護(hù)士要關(guān)心、體貼患者，讓患者明確手術(shù)是唯一有效的治療手段，耐心聽取患者的傾訴，向患者仔細(xì)講解OLF的手術(shù)方法、目的及意義，讓患者配合手術(shù)，同時(shí)請已經(jīng)下床活動(dòng)的OLF患者介紹配合手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，以解除患者的緊張情緒，從而提高手術(shù)成功率。

1.3.1.2 一般準(zhǔn)備 術(shù)前完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，因OLF臨床癥狀表現(xiàn)多樣化，易與腰椎疾病等相混淆，容易漏診、誤診，所以護(hù)士應(yīng)采用多種溝通方式，詳細(xì)詢問病情，認(rèn)真檢查臨床表現(xiàn)和體征，收集容易被忽視的細(xì)節(jié)，參與病情討論、分析。本組有2例患者以腰椎管狹窄癥收入院，經(jīng)過護(hù)理查房、病情討論，最后確診為OLF?；颊咝g(shù)中需采用俯臥位手術(shù)，手術(shù)時(shí)間較長，部分患者采用局麻，為適應(yīng)手術(shù)需要，術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行適應(yīng)性訓(xùn)練。術(shù)前3 d開始指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行俯臥位練習(xí)，并逐漸延長時(shí)間，直至俯臥位下可以堅(jiān)持2～3 h，從而保證手術(shù)順利進(jìn)行。同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行床上大小便，利于術(shù)后排便。

1.3.1.3 呼吸功能的訓(xùn)練 術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行肺功能訓(xùn)練，并學(xué)會(huì)正確的咳嗽動(dòng)作，促進(jìn)肺擴(kuò)張，可使患者在術(shù)后早期有效消除呼吸道分泌物，避免肺部感染。①有效咳嗽訓(xùn)練[4]：指導(dǎo)患者先深吸氣，在吸氣末屏氣3～4 s后爆破性咳嗽，使胸廓振動(dòng)將氣道內(nèi)分泌物咳出，鼓勵(lì)患者咳嗽排痰；②深呼吸訓(xùn)練：深吸氣數(shù)秒鐘，要求患者盡最大努力擴(kuò)胸后，再用力呼氣，3～5次/d，每次10～15 min；③吹氣球訓(xùn)練[5]：先吸氣，然后將肺內(nèi)氣體盡可能地吹入氣球內(nèi)，使氣球越來越大，3～5次/d，每次20～30 min。

1.3.2 術(shù)后護(hù)理

1.3.2.1 神經(jīng)功能監(jiān)測 OLF患者術(shù)后除監(jiān)測一般生命體征外，還要進(jìn)行雙下肢神經(jīng)功能監(jiān)測。因?yàn)樾囟渭顾璧难汗?yīng)較頸腰段差，胸椎管代償間隙小，手術(shù)過程中的輕微壓迫、刺激就可能造成脊髓的損傷[6]。胸椎減壓后的血液再灌注造成脊髓充血水腫、硬膜外凝血塊壓迫也可引起脊髓損傷[7]。手術(shù)減壓后24 h內(nèi)為血腫形成高峰期，48～72 h為脊髓水腫高峰期，因此術(shù)后72 h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察雙下肢肌力、感覺、腱反射變化，每小時(shí)記錄一次，并與術(shù)前作對比，如發(fā)現(xiàn)雙下肢麻木、運(yùn)動(dòng)障礙加重，立即報(bào)告值班醫(yī)師并及時(shí)處理。本組1例患者術(shù)后6 h出現(xiàn)雙下肢沉重、麻木加重，護(hù)理人員及時(shí)告知醫(yī)生，醫(yī)生調(diào)整引流管，使引流管通暢后引流出血性液體約80 ml，患者癥狀立即緩解。endprint

1.3.2.2 腦脊液漏 由于骨化的黃韌帶常與硬膜粘連甚至與骨化的硬膜完全融合，所以切除骨化的黃韌帶時(shí)極易出現(xiàn)硬膜破裂，造成腦脊液漏[2]。因此術(shù)后要嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量。若發(fā)現(xiàn)引流量超過200 ml且顏色淡紅，考慮存在腦脊液漏。腦脊液漏如果處理不及時(shí)，可致切口不愈合、切口感染。本組3例發(fā)生腦脊液漏，護(hù)理人員術(shù)后12 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告醫(yī)師，給予俯臥、頭低足高位，補(bǔ)充平衡液，同時(shí)夾閉引流管3 h，開放0.5 h，并加壓局部切口。在夾閉引流管期間，嚴(yán)密觀察雙下肢的感覺、肌力，排查有無血腫壓迫情況，有無頭痛、惡心等低顱壓現(xiàn)象；同時(shí)觀察患者有無體溫升高、切口局部疼痛等感染跡象。本組3例腦脊液漏患者經(jīng)過以上處理，術(shù)后24～48 h拔出引流管，無異常情況發(fā)生，切口均甲級愈合。

1.3.2.3 預(yù)防下肢深靜脈血栓（DVT） OLF患者由于切除了椎板，術(shù)后需臥床2～4周，易造成下肢血液淤滯、血栓形成，因此術(shù)后即開始讓患者活動(dòng)雙下肢。①踝關(guān)節(jié)的背伸及環(huán)形運(yùn)動(dòng)：讓足踝極力向上背伸，使腓腸肌收縮擠壓血液；讓患者轉(zhuǎn)動(dòng)雙側(cè)踝關(guān)節(jié)，促進(jìn)血液循環(huán)。②股四頭肌的舒縮運(yùn)動(dòng)：讓患者用力收縮股四頭肌，然后放松，3～5次/d，每次10～15 min。③指導(dǎo)家屬從足跟開始做壓力遞減的擠壓運(yùn)動(dòng)，使血液回流。術(shù)后第1天開始做膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)及直腿抬高鍛煉，加強(qiáng)肌肉泵作用的同時(shí)，預(yù)防神經(jīng)根粘連。

1.3.2.4 康復(fù)功能鍛煉 術(shù)后肢體功能的恢復(fù)是患者提高生活自理能力的關(guān)鍵，早期功能鍛煉能防止肌肉萎縮，促進(jìn)雙下肢的肌力恢復(fù)，因此康復(fù)功能鍛煉至關(guān)重要。術(shù)后即可讓患者活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，進(jìn)行股四頭肌的等長收縮功能鍛煉；術(shù)后第1天，行直腿抬高及踝部背伸柘屈鍛煉，3～5次/d，每次10～30 min，以患者感覺無痛、不疲勞為度。術(shù)后2周開始指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，增加脊柱的穩(wěn)定性，主要采用“三點(diǎn)式”“五點(diǎn)式”功能鍛煉，3～5次/d，10～30 min/次。

1.3.2.5 出院指導(dǎo) 患者術(shù)后2～4周開始下床活動(dòng)，出院回家后臥硬板床，繼續(xù)鍛煉雙下肢肌力及腰背肌功能，避免彎腰、挑抬重物，每個(gè)月復(fù)診1次，如有雙下肢麻木、無力癥狀加重或腰背部疼痛的現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)就診。

2 結(jié)果

31例患者術(shù)后隨訪12～36個(gè)月。27例患者術(shù)后癥狀立即緩解；3例術(shù)后7～14 d胸部束帶感、雙下肢脹痛等癥狀逐漸消失，2～6 周雙下肢麻木、沉重感消失，肌張力恢復(fù)正常，并恢復(fù)工作；神經(jīng)癥狀無繼續(xù)發(fā)展，雙下肢麻木僵硬感無明顯變化1例。3例發(fā)生腦脊液漏，經(jīng)降顱壓治療、體位護(hù)理、局部加壓及全身支持治療后愈合。1例出現(xiàn)肺炎發(fā)熱，經(jīng)霧化排痰、翻身叩背護(hù)理后治愈。術(shù)后JOA下肢運(yùn)動(dòng)功能評分由術(shù)前的（1.22±0.96）分提高到（3.76±0.68）分，括約肌功能評分由術(shù)前的（1.97±0.52）分提高到（2.68±0.46）分。

3 討論

OLF臨床比較少見，其起病隱匿，病程長，而手術(shù)療效與病程長短有關(guān)，病程越長，手術(shù)療效越差[8]。目前國內(nèi)外文獻(xiàn)均證實(shí)，病程超過2年的患者術(shù)后效果差[2]。因此，一旦患者出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀并確診，盡早手術(shù)減壓是唯一有效的治療手段。盡早手術(shù)，可以避免脊髓發(fā)生不可逆損害。后路切除骨化的黃韌帶塊是治療胸椎黃韌帶骨化癥常用的治療手段，隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的普及，心理關(guān)懷及康復(fù)護(hù)理已成為治療的重要組成部分，對臨床護(hù)理工作提出了更高的要求。

筆者體會(huì)，針對性術(shù)前心理指導(dǎo)，讓患者盡快接受手術(shù)治療，術(shù)前進(jìn)行適應(yīng)性訓(xùn)練，改善呼吸功能，術(shù)后嚴(yán)密觀察雙下肢的肌力、感覺變化，做好體位及康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)做好腦脊液漏、DVT等的預(yù)防護(hù)理，可明顯提高手術(shù)成功率，促進(jìn)患者康復(fù)。

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（收稿日期：2013-10-08 本文編輯：魏玉坡）endprint