邵靜濤　占小平

[摘要] 目的 探討膽囊頸管結(jié)石的臨床特點和行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)（LC）的技巧。 方法 對2005年1月～2013年6月本院診治的136例膽囊頸管結(jié)石行LC治療的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計和回顧性分析。 結(jié)果 經(jīng)B超、CT檢查術(shù)前明確膽囊頸管結(jié)石96例，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)膽囊頸管結(jié)石40例。其中125例順利完成LC，11例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。術(shù)后發(fā)生膽漏6例，均痊愈出院。 結(jié)論 膽囊頸管結(jié)石易嵌頓致急、慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作。LC治療膽囊頸管結(jié)石是安全可行的。對Calot三角粘連致密、解剖變異或不清者適時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)可減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 膽囊切除術(shù)；膽囊頸管結(jié)石；腹腔鏡

[中圖分類號] R575.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）01（b）-0192-03

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。膽囊結(jié)石作為最常見的膽囊良性疾病，首選LC治療；但膽囊頸管結(jié)石作為膽囊結(jié)石的特殊類型，易伴發(fā)急、慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致Calot三角區(qū)粘連致密、解剖變異或不清，增加了LC的難度，易引起膽管損傷、膽漏、大出血和結(jié)石殘留等并發(fā)癥。本院2005年1月～2013年6月用LC治療膽囊頸管結(jié)石136例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組136例，男54例，女82例，年齡22～78歲，平均43.5歲。所有患者術(shù)前均明確膽囊單發(fā)或多發(fā)結(jié)石，其中96例膽囊結(jié)石患者術(shù)前即明確存在膽囊頸管結(jié)石，其余40例膽囊結(jié)石患者系術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊頸管有結(jié)石。

1.2 臨床表現(xiàn)

所有患者均有右上腹疼痛，其中伴右肩背部放射痛98例，發(fā)熱32例；均有右上腹或劍突下壓痛，伴反跳痛73例，Murphy征陽性43例，無皮膚鞏膜黃染。病程2 d～20年。

1.3 輔助檢查

術(shù)前均行B超檢查，其中46例同時行CT檢查，所有患者術(shù)前均明確膽囊單發(fā)或多發(fā)結(jié)石，其中術(shù)前即發(fā)現(xiàn)有膽囊頸管結(jié)石96例。膽總管均正常。

1.4 手術(shù)方法

全身麻醉，患者取頭高腳低左傾體位，常規(guī)三孔或四孔法。首先探查膽囊與周圍組織的粘連情況及Calot三角的解剖關(guān)系；鈍性分離膽囊與周圍組織的粘連，對于壁厚張力高牽引鉗抓持困難的膽囊，先于膽囊底部用電凝鉤截孔放出部分膽汁減壓，顯露并解剖Calot三角；先鈍性分離膽囊后三角漿膜，再切開膽囊前三角漿膜，辨明“三管一壺腹”的結(jié)構(gòu)[1]。完整解剖出膽囊頸管部后，根據(jù)膽囊管有無膨大增粗，膽囊張力情況及鉗夾膽囊管時的感覺判斷膽囊頸管部有無結(jié)石，發(fā)現(xiàn)術(shù)前未曾明確的膽囊頸管結(jié)石40例。根據(jù)術(shù)中具體情況選擇不同的結(jié)石處理方法：①應(yīng)用分離鉗由膽囊管和肝總管匯合部向膽囊側(cè)推擠結(jié)石使之松動進(jìn)入膽囊內(nèi)后，按常規(guī)用鈦夾處理膽囊管；②若結(jié)石嵌頓推擠失敗，可于結(jié)石遠(yuǎn)端縱形切開膽囊頸管直接取出結(jié)石后再用鈦夾夾閉膽囊管；③對于膽囊管粗大擴(kuò)張者，取出結(jié)石后常規(guī)經(jīng)膽囊管行膽管造影，排除膽囊管和膽總管殘留結(jié)石后，用階梯施夾法、大號Hem-O-Lok或絲線結(jié)扎法處理膽囊管；④若Calot三角區(qū)呈“冰凍樣”粘連，經(jīng)精細(xì)解剖仍不能清晰辨認(rèn)“三管一壺腹”結(jié)構(gòu)，繼續(xù)鏡下操作有可能致膽管損傷時，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。切除膽囊后，酌情于Winslow孔放置腹腔引流管。

2 結(jié)果

本組所有患者均經(jīng)手術(shù)證實有膽囊頸管結(jié)石，其中B超、CT檢查發(fā)現(xiàn)96例（70.6%），術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)40例（29.4%）。膽囊頸管結(jié)石嵌頓致急性膽囊炎89例（65.4%），慢性膽囊炎41例（30.1%），膽囊萎縮6例（4.4%）。125例（91.9%）順利完成LC，11例（8.1%）中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)原因：Calot三角區(qū)粘連致密、解剖結(jié)構(gòu)變異或不清6例，術(shù)中出血較多視野不清3例，膽囊十二指腸內(nèi)瘺2例。術(shù)后放置腹腔引流管58例（42.6%）。11例中轉(zhuǎn)開腹患者術(shù)后病程7～14 d，均治愈出院。術(shù)后發(fā)生膽漏6例（4.4%），其中5例發(fā)生于2005～2010年，6例患者均經(jīng)通暢引流、預(yù)防感染等保守治療2～4周后痊愈出院。

3 討論

3.1 臨床特點

膽囊頸管延續(xù)于膽囊壺腹部，匯于肝總管，膽囊頸管細(xì)而短，其內(nèi)有一個連續(xù)的5～12個半月形螺旋襞，故位于膽囊頸管的結(jié)石有別于普通膽囊結(jié)石的臨床特點，膽囊頸管結(jié)石多較細(xì)小，但易致結(jié)石嵌頓[2]。常并發(fā)急性膽囊炎，膽囊積膿，甚至膽囊壞疽穿孔，部分患者因癥狀反復(fù)發(fā)作引起慢性膽囊炎，Calot三角區(qū)呈“冰凍樣”致密粘連，嚴(yán)重者可壓迫肝總管形成Mirizzi綜合征、膽囊萎縮和膽腸內(nèi)瘺，增加了LC手術(shù)的難度，早期曾被列為LC的相對禁忌證[3]。隨著腹腔鏡器械的改進(jìn)、操作技術(shù)水平的提高和手術(shù)經(jīng)驗的積累，現(xiàn)大部分膽囊頸管結(jié)石均能順利完成LC，近年來中轉(zhuǎn)開腹率逐漸下降，國外報道發(fā)生率為5%～10%[4]，本組為8.1%。

3.2 膽囊頸管結(jié)石的診斷

大部分膽囊頸管結(jié)石術(shù)前可經(jīng)B超或CT檢查明確診斷，但是由于此類患者膽囊內(nèi)常含多發(fā)結(jié)石，特檢科醫(yī)師常滿足于膽囊多發(fā)結(jié)石的診斷，而遺漏了嵌頓于膽囊頸管的細(xì)小結(jié)石。本組有40例于術(shù)中探查時才發(fā)現(xiàn)膽囊頸管有結(jié)石嵌頓。所以術(shù)中對膽囊頸管的探查甚為重要，也是減少結(jié)石殘留、手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)下列情況應(yīng)高度懷疑有膽囊頸管部結(jié)石的存在[5]：①膽囊張力高，減壓膽囊時引出白色膽汁；②膽囊管節(jié)段性局限性膨大或增粗；③用分離鉗輕輕鉗夾膽囊頸管部可有硬質(zhì)感或異物感。

3.3 手術(shù)時機(jī)的選擇

膽囊頸管結(jié)石易嵌頓引起急性炎癥，造成膽囊壁水腫、壞疽、穿孔或周圍組織的粘連。選擇合適的手術(shù)時機(jī)有利于提高LC手術(shù)的成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生：①對于急性發(fā)作，B超或CT檢查明確膽囊頸管結(jié)石者，應(yīng)在72 h內(nèi)行LC，因為此時膽囊及Calot三角區(qū)組織炎癥以水腫滲出為主，粘連較疏松，解剖結(jié)構(gòu)尚較清晰，行LC成功率較高；②對于病程>72 h者，膽囊及Calot三角區(qū)組織水腫嚴(yán)重，粘連致密，嚴(yán)重者可致膽囊壞疽、穿孔并形成膽腸內(nèi)瘺，此時行LC手術(shù)難度較高，并發(fā)癥明顯增多，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇LC。

3.4 手術(shù)技巧

對于有膽囊頸管結(jié)石嵌頓致急性膽囊炎，膽囊腫大，張力高，膽囊壁厚，鉗夾固定困難者?？上刃心懩覝p壓，膽囊減壓后便于抓持固定顯露Calot三角，同時結(jié)石松動后易向膽囊體底部移動，增加了Calot三角間隙，有利于Calot三角的解剖。解剖Calot三角時應(yīng)以結(jié)石為標(biāo)志進(jìn)行分離，辨明“三管一壺腹”的結(jié)構(gòu)，清楚地解剖出膽囊頸管部。對于嵌頓于膽囊頸管部的結(jié)石可根據(jù)結(jié)石的大小、數(shù)量、嵌頓部位程度、與肝總管膽總管的關(guān)系分別處理。結(jié)石嵌頓于膽囊管多為直徑0.3～0.5 cm的小結(jié)石[6]。①結(jié)石嵌頓處距膽總管>0.5 cm者，可直接于結(jié)石近端上鈦夾夾閉膽囊管切除膽囊。②結(jié)石嵌頓處距膽總管<0.5 cm者，可應(yīng)用推擠法，分離鉗由膽總管側(cè)向膽囊側(cè)推擠，在膽囊減壓后，大部分情況下可將松動的結(jié)石擠入膽囊內(nèi)后用常規(guī)方法切除膽囊。③對于膽囊頸管部多發(fā)結(jié)石者，應(yīng)避免將部分結(jié)石推入膽總管，術(shù)中可用分離鉗沿膽囊管向膽囊壺腹部逐步鉗夾推擠結(jié)石。如懷疑有膽囊管或膽總管殘余結(jié)石，可經(jīng)膽囊管行膽管造影以明確診斷和及時處理。如推擠失敗，可于結(jié)石嵌頓處的遠(yuǎn)端縱向切開，再次推擠結(jié)石，一般都可將結(jié)石取出。結(jié)石取盡后，膽囊管殘端常有金黃色膽汁流出。④對于Calot三角區(qū)嚴(yán)重粘連形成“冰凍樣”改變，“三管一壺腹”結(jié)構(gòu)變異或不清、形成膽腸內(nèi)瘺和術(shù)中大出血者，為減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)果斷地中轉(zhuǎn)開腹。據(jù)文獻(xiàn)報道，LC所致膽管損傷率達(dá)0.32%～0.28%[7]，有數(shù)據(jù)顯示美國每年有超過2000例患者在LC手術(shù)中造成膽管損傷[8]。胡三元[9]認(rèn)為，如果在1 h內(nèi)未能分清Calot三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)者應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。⑤由于膽囊頸管結(jié)石常伴發(fā)急慢性膽囊炎，Calot三角區(qū)炎癥水腫明顯，手術(shù)難度大，手術(shù)時機(jī)長，術(shù)中、術(shù)后滲血滲液較多，應(yīng)酌情于Winslow孔放置腹腔引流管，不僅有利于引流出腹腔內(nèi)的積血、積液、膽汁，防止腹腔感染，還能及時觀察和判斷有無膽漏、腸漏、出血等并發(fā)癥的發(fā)生，對于術(shù)后觀察和治療都是明智的選擇。本組125例均采用上述手術(shù)處理原則和技巧，順利完成LC，僅6例發(fā)生膽漏，經(jīng)通暢引流等保守治療后均獲痊愈，術(shù)后未發(fā)生其他膽管損傷、大出血、繼發(fā)膽總管結(jié)石等并發(fā)癥。

總之，膽囊頸管結(jié)石患者具有特定的臨床特點，行LC手術(shù)難度較大，但只要合理應(yīng)用手術(shù)技巧，行LC還是安全可行的。

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（收稿日期：2013-11-11 本文編輯：郭靜娟）