梁宇峰++++++何麗++++++周傳林

[摘要] 醫(yī)院獲得性肺炎是醫(yī)院的一種常見(jiàn)感染病，其發(fā)病率位居院內(nèi)感染的首位，具有較高的發(fā)病率和致死率。本研究通過(guò)分析醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)病機(jī)制，了解醫(yī)院獲得性肺炎的致病菌，探尋其有效檢測(cè)手段和診斷方法，提出其相應(yīng)的治療方案。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院獲得性肺炎；發(fā)病機(jī)制；致病菌；診斷；治療

[中圖分類號(hào)] R563.1+9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）01（c）-0191-03

醫(yī)院獲得性肺炎是臨床常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病之一，多為患者入院48 h后獲得，是由細(xì)菌、真菌、支原體、病毒或原蟲(chóng)等病原體引起的各種類型肺實(shí)質(zhì)炎癥病癥，嚴(yán)重影響患者的正常工作和生活，可大幅度降低患者的生活質(zhì)量，因而及時(shí)診斷和治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[1-2]。醫(yī)院獲得性肺炎具有較高的發(fā)病率和致死率，在院內(nèi)感染中位居首位，可明顯延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，增加患者的住院治療費(fèi)用，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加患者的心理壓力，它不同于院外肺炎，兩者有本質(zhì)區(qū)別，因而在治療過(guò)程中，要掌握患者的具體病癥和臨床特征，給予對(duì)癥治療，提高對(duì)醫(yī)院獲得性肺炎的治療效果，這對(duì)于改善患者的預(yù)后具有重要意義[3]。

1 醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)病機(jī)制

1.1 醫(yī)院獲得性肺炎由患者呼吸道和機(jī)體防御機(jī)制受損所致

患者的呼吸道會(huì)直接面對(duì)侵入的病原菌，只有依靠機(jī)體有效的防御機(jī)制才可消除侵入病原菌的威脅，如果患者的機(jī)體防御機(jī)制受損或侵入病原菌具有高毒性，可造成醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生[4-5]。機(jī)體上皮細(xì)胞間纖維連接蛋白與氣道里的免疫球蛋白本身是具有防止細(xì)胞黏附能力的，但發(fā)病后機(jī)體白細(xì)胞生成的蛋白酶破壞其生理功能，使上皮細(xì)胞的表面受體暴露，細(xì)菌則易于黏附其上?；颊咝袣夤懿骞苤委煏r(shí)，會(huì)直接損傷其咽喉部，從而破壞了機(jī)體的防御屏障，還可大幅削弱患者氣道內(nèi)纖毛清除系統(tǒng)的功能，抑制正常的吞咽活動(dòng)，造成胃液反流，從而加重對(duì)機(jī)體上皮的損傷，升高了病菌黏附定植的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 醫(yī)院獲得性肺炎由機(jī)體口咽部位的定植菌隨分泌物誤吸到呼吸道所致

患者口咽部位的定植菌多為革蘭氏陰性菌，是由重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)獲得的，也是引發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6-7]。有研究表明，患者口咽部位的細(xì)菌定植與疾病的病癥程度、胃液反流情況、抗生素使用情況、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)情況等密切相關(guān)，患者的病癥越嚴(yán)重，細(xì)菌定植的成功率越高。病原菌一旦定植成功，發(fā)生口咽部的菌群誤吸后，會(huì)影響機(jī)體的正常排菌機(jī)制，從而引發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生。

1.3 醫(yī)院獲得性肺炎由患者氣管插管時(shí)球囊上方的滯留物誤吸所致

患者行氣管插管后，聲門和氣管導(dǎo)管的氣囊間會(huì)存有污染的滯留物，其內(nèi)富含大量病原菌，由于分泌物會(huì)隨著氣囊壁的間隙而流向下呼吸道，使得球囊上方的滯留物有機(jī)會(huì)污染患者的下呼吸道[8-9]。

1.4 醫(yī)院獲得性肺炎由患者鼻旁竇或食管、胃內(nèi)細(xì)菌微量誤吸所致

胃部是口咽部革蘭氏陰性菌和銅綠假單胞菌的主要來(lái)源，醫(yī)院獲得性肺炎病原菌也可來(lái)源于患者鼻旁竇、牙齒菌斑、食管與胃內(nèi)容物細(xì)菌的微量誤吸[10]。

1.5 醫(yī)院獲得性肺炎病原菌生成了細(xì)菌生物被膜，提高了病原菌侵入的能力

多種醫(yī)院獲得性肺炎的病原菌隨著新型材料的使用，直接提高了自身的適應(yīng)能力，黏附于氣管導(dǎo)管等材料的表面后會(huì)大量增殖，并分泌胞外多糖生成細(xì)菌生物被膜，提高了生物醫(yī)學(xué)材料的相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)[10]。使用氣管導(dǎo)管可用于患者口咽部或胃腸部的定植，使外界病原菌有機(jī)會(huì)直接進(jìn)入患者的體內(nèi)，通過(guò)移動(dòng)、脫落、堆積等方式造成病原菌掉落，而誘發(fā)患者發(fā)病。

2 醫(yī)院獲得性肺炎的致病菌分析

可引發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎的致病菌有多種，例如革蘭氏陰性桿菌、革蘭氏陽(yáng)性球菌、真菌、病毒、其他病原體等，但長(zhǎng)期的用藥治療，會(huì)顯著提高病菌的多重耐藥性，隨著患者住院時(shí)間的延長(zhǎng)而發(fā)生相應(yīng)改變，尤其在重癥患者中，很多菌株都會(huì)出現(xiàn)不同程度的多重耐藥性，顯著加大對(duì)患者治療的難度，提高了患者院內(nèi)病死率。具體病菌分析如下。①革蘭氏陰性桿菌：在醫(yī)院獲得性肺炎的致病菌中，革蘭氏陰性桿菌是主要病原菌，隨著時(shí)間的推移，其也在發(fā)生著相應(yīng)改變，隨著陽(yáng)性率的不斷升高，其細(xì)菌譜也發(fā)生了相應(yīng)改變，使其對(duì)多種抗生素產(chǎn)生了不同程度的耐藥性，從而大幅降低了藥物治療的臨床效果[12]。 ②革蘭氏陽(yáng)性球菌：它是醫(yī)院獲得性肺炎的另一致病菌，其主要病菌為金黃色葡萄球菌，其次為表皮葡萄球菌和腸球菌。在廣譜類抗生素大量使用的情況下，顯著提高了革蘭氏陽(yáng)性球菌的耐藥性，使該菌群對(duì)第三代頭孢菌素產(chǎn)生了明顯的耐藥性，從而影響患者的治療效果[13]。③真菌、病毒、其他病原體：醫(yī)院獲得性肺炎的致病菌中，除革蘭氏陰性桿菌和革蘭氏陽(yáng)性球菌外，真菌、病毒、其他病原體也是較為常見(jiàn)的，真菌感染多見(jiàn)于免疫功能受損和長(zhǎng)期使用抗生素藥物的患者，病毒感染在成人散發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎時(shí)容易見(jiàn)到，患者多伴有不同程度的免疫抑制，而其他病原體也可見(jiàn)于免疫損害的患者體內(nèi)[14]。

3 醫(yī)院獲得性肺炎的有效檢測(cè)手段和診斷方法

隨著醫(yī)療科技水平的不斷提高和醫(yī)療設(shè)備的不斷改進(jìn)，醫(yī)院獲得性肺炎的檢測(cè)手段和診斷方法不斷得到提高，可將患者的病癥診斷分為兩個(gè)步驟：臨床診斷和細(xì)菌學(xué)診斷，其中臨床診斷主要用于明確患者新出現(xiàn)的綜合征是否可以用肺炎來(lái)解釋，而細(xì)菌學(xué)診斷主要用于明確患者肺炎的病原學(xué)，具體分析如下。

3.1 醫(yī)院獲得性肺炎的臨床診斷

胸片檢查是醫(yī)院獲得性肺炎的有效檢測(cè)手段之一[15]，該方法可清晰顯示患者的肺部狀況，且經(jīng)濟(jì)適用，適合于各個(gè)層次的患者，通過(guò)觀察患者的胸片是否出現(xiàn)了新的或者進(jìn)展的浸潤(rùn)影，結(jié)合臨床感染證據(jù)（發(fā)熱病癥、白細(xì)胞明顯增加或顯著減少、氣道存在膿性分泌物），可有效評(píng)定患者是否發(fā)生了醫(yī)院獲得性肺炎，表明患者符合抗生素的使用指征，如果給予患者經(jīng)驗(yàn)性用藥治療，要根據(jù)患者的病癥變化，及時(shí)調(diào)整藥物的用量，并開(kāi)展分泌物的定量細(xì)菌培養(yǎng)，以確保治療效果，但這樣操作會(huì)造成抗生素濫用，與醫(yī)院獲得性肺炎的相似病癥（心力衰竭、肺栓塞、肺不張、肺出血等）也會(huì)這樣治療，缺乏統(tǒng)一的量化評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，從而容易造成疾病的誤診。

3.2 醫(yī)院獲得性肺炎的細(xì)菌學(xué)診斷

其具體方法應(yīng)用氣管內(nèi)吸引、支氣管肺泡灌洗、保護(hù)性毛刷等技術(shù)采集標(biāo)本，進(jìn)行定量培養(yǎng)，當(dāng)細(xì)菌的培養(yǎng)超過(guò)一定閾值時(shí)，可確定為病原菌，對(duì)于細(xì)菌培養(yǎng)達(dá)不到一定閾值時(shí)，可認(rèn)定為定植或污染，這種檢測(cè)方法可顯著提高診斷特異度，可減少疑似醫(yī)院獲得性肺炎的抗生素濫用治療，可縮小致病菌的抗菌譜，但結(jié)果中也存在假陰性結(jié)果，會(huì)造成漏診[16-17]。與臨床診斷結(jié)合診斷后，可在一定程度上提高醫(yī)院獲得性肺炎的診斷準(zhǔn)確性，減少誤診和漏診。

4 醫(yī)院獲得性肺炎的有效治療方案

對(duì)于醫(yī)院獲得性肺炎的治療，要因地制宜，根據(jù)患者的病癥，結(jié)合病因，分析致病菌的類型合理用藥治療，方可顯著改善患者的臨床病癥，進(jìn)而改善患者的預(yù)后，提高治愈率。具體的治療方案，分析如下。

4.1 醫(yī)院獲得性肺炎治療中初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素用藥

對(duì)于醫(yī)院獲得性肺炎患者的治療，首先要考慮其多重耐藥病原菌感染的為危險(xiǎn)因素，了解其住院環(huán)境、住院時(shí)間、以往是否使用過(guò)抗生素治療等因素，對(duì)于沒(méi)有多重耐藥病原菌危險(xiǎn)的患者，受感染的病菌多為肺炎鏈球菌、對(duì)甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、腸桿菌科細(xì)菌等，可選擇用莫西沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢曲松、舒巴坦、厄他培南等，對(duì)于存在多重耐藥病原菌危險(xiǎn)的患者，受感染的病菌多為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、不動(dòng)桿菌屬等，可選擇用抗假單胞菌頭孢菌素、碳青霉烯類抗生素、β內(nèi)酰胺酶抑制劑、氨基糖苷類抗生素等[18]。對(duì)于多重耐藥性醫(yī)院獲得性肺炎患者的治療要采用聯(lián)合治療，保證廣譜覆蓋與減少不適當(dāng)?shù)某跏冀?jīng)驗(yàn)性抗生素治療的可能性。

4.2 醫(yī)院獲得性肺炎治療中初始抗生素的用藥劑量與療程

對(duì)于醫(yī)院獲得性肺炎的治療要保證充足的用藥劑量和最佳的服藥療程，如果用藥劑量不足或者治療時(shí)間較短，均可能造成疾病復(fù)發(fā)，如果用藥劑量過(guò)量或者治療時(shí)間較長(zhǎng)，均可能造成患者過(guò)度的身體損害，尤其是對(duì)肝腎功能的損傷，因此，要根據(jù)患者的病情變化，及時(shí)調(diào)整藥物的用量，以保證患者可以得到最佳的治療效果[19]。

4.3 醫(yī)院獲得性肺炎治療中特殊病原菌的抗生素治療[20]

臨床上，醫(yī)院獲得性肺炎中常見(jiàn)的特殊病原菌多為不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）腸桿菌科細(xì)菌等。對(duì)于不動(dòng)桿菌的治療，可給予碳青霉烯類、多黏菌素E、舒巴坦、多黏菌素B等藥物；對(duì)于銅綠假單胞菌的治療，可給予β內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合氨基糖苷類抗生素治療；對(duì)于產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌的治療，可給予第三代頭孢菌素單藥治療。

在治療過(guò)程中，要密切關(guān)注患者的病情變化，掌握其對(duì)治療出現(xiàn)的反應(yīng)，及時(shí)獲得其血液及呼吸道分泌物的培養(yǎng)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整藥物、藥物用量、藥物療程，因而，及時(shí)掌握醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)病機(jī)制，了解醫(yī)院獲得性肺炎的致病菌，使用有效的檢測(cè)手段和診斷方法，可為醫(yī)院獲得性肺炎的治療提高有效的科學(xué)依據(jù)，有助于改善患者的預(yù)后，具有重要的臨床意義。

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（收稿日期：2013-07-15 本文編輯：許俊琴）