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心電圖對(duì)缺血性心臟病預(yù)后預(yù)測(cè)意義

2014-03-04 00:43:48王樂(lè)董梅鄭明奇劉剛
心電圖雜志(電子版) 2014年4期
關(guān)鍵詞:時(shí)限病死率心電圖

王樂(lè) 董梅 鄭明奇 劉剛

? 綜述 ?

心電圖對(duì)缺血性心臟病預(yù)后預(yù)測(cè)意義

王樂(lè) 董梅 鄭明奇 劉剛

在當(dāng)社會(huì)面對(duì)如此之多的檢查手段,我們?cè)撊绾瓮ㄟ^(guò)簡(jiǎn)便易行的方法來(lái)預(yù)測(cè)心臟病患者發(fā)生心臟事件風(fēng)險(xiǎn)的高低,從而達(dá)到對(duì)患者進(jìn)行無(wú)創(chuàng)心臟事件危險(xiǎn)分層,制定合理的針對(duì)個(gè)人的治療方案從而進(jìn)行進(jìn)行臨床管理,這對(duì)1個(gè)心臟病患者來(lái)說(shuō)具有非常重要的臨床意義。這不僅可以避免對(duì)低?;颊卟扇【哂袧撛谖kU(xiǎn)性的有創(chuàng)診斷或干預(yù)措施,而且又可對(duì)高?;颊邔?shí)行合理介入性診斷和治療。另外,準(zhǔn)確鑒別低危和高危患者可以優(yōu)化花費(fèi)和資源分布,這具有經(jīng)濟(jì)和社會(huì)意義。在過(guò)去數(shù)十年中,大量研究數(shù)據(jù)提供的證據(jù)表明,分析心電圖獲取的一些信息和變化參數(shù)是一些臨床發(fā)生主要心臟事件的重要預(yù)測(cè)因子。雖然如此,但很少有人關(guān)注這些結(jié)果有多少可以應(yīng)用于臨床實(shí)踐。近期大多數(shù)關(guān)于心臟病患者危險(xiǎn)分層的研究都關(guān)注于大量血清/血漿生物標(biāo)志物的應(yīng)用,而很少關(guān)注心電圖變化。更是幾乎無(wú)人想要明確這些推薦的危險(xiǎn)信息,是否能在心電圖一些變量上提供。諸多研究表明分析標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖易獲取的一些參數(shù):心率(heart rate HR),P波時(shí)限,QRS波時(shí)限,QRS波電壓,QT間期和QTd對(duì)心臟事件預(yù)后有預(yù)測(cè)意義。

1 心率

根據(jù)一些研究報(bào)道,通過(guò)對(duì)HR的簡(jiǎn)單測(cè)量在不同臨床中具有很大的預(yù)測(cè)價(jià)值[1]。即便是在侵入性和介入性醫(yī)學(xué)盛行的當(dāng)今,對(duì)于因急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)入院的住院患者來(lái)說(shuō),靜息時(shí)HR增加與在院事件發(fā)生和遠(yuǎn)期病死率具有一致相關(guān)性,而且獨(dú)立于其他一般臨床危險(xiǎn)因素,包括左心室功能[2]。因此,Mauss等[2]指出,在432例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)或溶栓治療的AMI存活者中,隨著HR增加,心律失常事件和全因死亡的發(fā)生率也逐漸增加。另外,在平均隨訪41個(gè)月中,靜息時(shí)心電圖中得到的HR大于75 次/min是病死率增加和心律失常事件的獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子。

據(jù)相關(guān)報(bào)道,HR增加也是充血性心力衰竭(congestive heart failure,CHF)[3]或穩(wěn)定性冠心病[4]患者發(fā)生心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,并且顯示可以預(yù)測(cè)無(wú)癥狀的一般人群發(fā)生心臟性猝死風(fēng)險(xiǎn)的高低[5]。Jouven等[6]報(bào)道,對(duì)5713例職業(yè)男性隨訪23年,與HR<60 次/min相比,靜息HR>75 次/min與全因死亡率和猝死相關(guān),其中全因死亡率校正的RR為1.89,猝死的RR為3.46。

值得關(guān)注的是,一些研究資料顯示高?;颊逪R降低可能是對(duì)β受體阻滯劑治療反應(yīng)良好的標(biāo)志。關(guān)于比索洛爾治療心功能不全研究-Ⅱ納入2647例CHF患者,經(jīng)比索洛爾治療(HR變化的最高三分位)后比較HR下降的程度,與HR沒(méi)有降低或降低少的患者相比,HR降低更多的患者病死亡率下降更加顯著[7]。同時(shí)評(píng)價(jià)了有這種可能性,即運(yùn)動(dòng)后HR的反應(yīng)也可能具有顯著的提供判斷患者預(yù)后信息,但是結(jié)果不一致。實(shí)際上,其他資料顯示運(yùn)動(dòng)早期HR的快速上升(例如,HR≥120 次/min)與病死率增加具有相關(guān)性[8],但是在另外的研究中結(jié)果卻不一致[6]。HR之所以能夠預(yù)測(cè)不良臨床事件,其原因是多樣的。HR增加可以是疾病的非特異性標(biāo)志或是自主神經(jīng)失衡的標(biāo)志,亦或許由血管中血流動(dòng)力壓變化導(dǎo)致,這就致使動(dòng)脈粥樣硬化的形成及其并發(fā)癥易于發(fā)生[9]。

2 P波時(shí)限

有強(qiáng)烈證據(jù)表明,可有P波時(shí)限預(yù)測(cè)心血管及全因病死率。Magnani等[10]在NHANES Ⅲ中指出,研究8561例患者的心電圖,其中7486例患者[平均年齡(60.O±13.3)歲,50.1%為少數(shù)民族,51.9%為女性]心電圖為竇律,并有相關(guān)病死率數(shù)據(jù)和完整評(píng)估資料。中位隨訪8.6年,679例死亡,1559例為全因死亡。男性、老年、體質(zhì)量指數(shù)的增高與P波時(shí)限、PR間期延長(zhǎng)以及P波振幅降低顯著相關(guān)。非裔美國(guó)人的3個(gè)P波指標(biāo)的平均值均較高。在校正了心血管危險(xiǎn)因素后的多元模型分析顯示,P波時(shí)限與心血管病死率、全因病死率是唯一顯著相關(guān)的P波指標(biāo)。

3 PR間期

PR間期作為預(yù)測(cè)因子來(lái)判斷預(yù)后方面在眾多的試驗(yàn)中有著不一致的結(jié)果,如佛明翰研究顯示在PR間期>200 ms的人群中房顫的發(fā)生、起搏器的安裝、全因死亡均高于PR間期≤200 ms的人群,然而此結(jié)果不能被重復(fù),在芬蘭的一項(xiàng)關(guān)于冠心病人的PR間期研究發(fā)現(xiàn),PR間期>200 ms沒(méi)有增加死亡率[11]。為什么會(huì)出現(xiàn)這樣的結(jié)果。Elsayed Z.Soliman等[12]人應(yīng)用NHANES Ⅲ的數(shù)據(jù),將參與者重新進(jìn)行分組,應(yīng)用P波時(shí)限比PR前期所得值不同,將參與者分為兩組,并將PR間期>200 ms和<120 ms的與正常PR間期的進(jìn)行比較,得出無(wú)論P(yáng)R間期>200 ms還是<120 ms只要P波時(shí)限在PR間期中所占的比例較大時(shí)對(duì)預(yù)后預(yù)測(cè)是有價(jià)值的。

4 QRS波時(shí)限

眾所周知的是,新出現(xiàn)室內(nèi)傳導(dǎo)異常是AMI患者預(yù)后不良的征兆,其說(shuō)明有廣泛的心肌損傷[13]。在慢性左心室功能不全或CHF的患者中,寬QRS波(≥120 ms)、左束支傳導(dǎo)阻滯(left bundle branch block,LBBB)或出現(xiàn)非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)異常波與病死率增加與猝死相關(guān)[14],有可能因?yàn)樗砹俗笮氖覔p傷范圍和嚴(yán)重程度[15]。最新研究顯示,LBBB、QRS時(shí)限大于120 ms致使左心室功能不全,其機(jī)制是導(dǎo)致心室收縮不同步、二尖瓣關(guān)閉不全,最終致收縮期有效輸出量減少[16]。該觀察來(lái)源于雙心室起搏的心臟再同步化治療(cardiac Resynchronization Therapy,CRT),其結(jié)果已顯示該治療與縮短QRS波間期一并可以改善左心室功能及臨床癥狀,并且提高難治性CHF和LBBB患者的生存率[17]。但是,QRS波形和時(shí)限并不是預(yù)測(cè)CRT后療效的最佳指標(biāo)。實(shí)際上,該種治療對(duì)大約1/3的患者來(lái)說(shuō)并無(wú)明顯療效,原因可能多種多樣,其中包括寬QRS波基礎(chǔ)上的室壁運(yùn)動(dòng)同步以及雙室起搏失敗導(dǎo)致的心臟室壁運(yùn)動(dòng)的不同步。另外,在其他一些研究中,QRS時(shí)限不能預(yù)測(cè)致死性心臟事件以及猝死和惡性心律失常事件,因此對(duì)其在患者危險(xiǎn)分層中的實(shí)際價(jià)值產(chǎn)生了質(zhì)疑[18]。Kurl等[19]研究指出,QRS時(shí)限是心源性猝死(suddence cadiac death,SCD)風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,并有可能對(duì)一般人群的SCD風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。在其研究中,QRS時(shí)限每增加10 ms,SCD風(fēng)險(xiǎn)將增加27%。在校正了基線特征及臨床危險(xiǎn)因素之后,與QRS時(shí)限<96 ms的患者相比,QRS時(shí)限>100 ms患者SCD風(fēng)險(xiǎn)將增加了2.5倍。該研究樣本源自于社區(qū)的一般男性人口,此研究結(jié)果需要在女性人口中得以進(jìn)一步證實(shí)。

5 QT間期和QT離散度

長(zhǎng)QT或校正的QT(QTc)間期與心肌復(fù)極異常是相關(guān)的,并且易于導(dǎo)致室性快速性惡性心律失常。一些研究表明,在無(wú)癥狀一般人群包括兒童和冠心?。╟oronary artery disease,CAD)[20]中,長(zhǎng)QTc(通常>440 ms)與事件特別是猝死發(fā)生率的增加相關(guān)[21]。但是,該作用在無(wú)事件發(fā)生的患者中有很大重疊,因此,在這些人群中QT作為預(yù)測(cè)指標(biāo)的可靠性受到了一定的限制。另外,對(duì)于眾多的患者來(lái)說(shuō),至少在一些導(dǎo)聯(lián)中由于T-U波的異常得到可靠的QT間期存在一些困難。但是,對(duì)于先天性長(zhǎng)QT綜合征患者來(lái)說(shuō),QT間期和QTc的時(shí)限是相關(guān)預(yù)后指標(biāo)。具體來(lái)說(shuō),QTc>500 ms尤其可以預(yù)測(cè)一些特異長(zhǎng)QT基因型(主要是LQT1和LQT2)的患者發(fā)生猝死的風(fēng)險(xiǎn)[22]。

QT離散度(QT dispersion,QTd)指在每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)心電圖導(dǎo)聯(lián)(除aVR外)所測(cè)量的最長(zhǎng)和最短QT間期的差值,是不同心臟區(qū)域心肌細(xì)胞復(fù)極不均一的指標(biāo),會(huì)增加許多心臟疾病和非心臟疾病發(fā)生猝死和室性心律失常的概率[23]。因?yàn)镼T間期的長(zhǎng)短與HR有關(guān),所以也有人建議QTd(例如,采用Bazett’公式校正)作為心室復(fù)極不均一更可靠指標(biāo)。還有資料顯示,QTd增加與心肌缺血相關(guān)。Zimarino等[24]對(duì)612例缺血性心臟病患者隨訪4年,評(píng)估QTd與病死率之間的關(guān)系。結(jié)果顯示,與QTd較低、肌酸激酶同工酶(CK-MB)正常的PCI術(shù)后患者相比,QTd增加、CK-MB升高的患者病死率較高。我國(guó)胡慧英等[25]也做了相關(guān)研究。該研究觀察老年CAD患者PCI術(shù)前后QT離散度(QTd)的變化特點(diǎn)與趨勢(shì)。該研究將已行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的≥60歲CAD患者679例,分為CAD組(經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)有單支或多支病變,狹窄程度≥50%)536例,對(duì)照組(同期住院冠狀動(dòng)脈造影狹窄程度<50%)143例。術(shù)前分別描記兩組的常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖,測(cè)量QTd、校正QT離散度(QTcd)。經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)狹窄程度≥75%的393例CAD患者行PCI術(shù),并再分為3個(gè)亞組:?jiǎn)沃Р∽兘M,雙支病變組,3支病變組。對(duì)照組:同期住院冠狀動(dòng)脈造影狹窄程度<50%患者。PCI各組術(shù)前、術(shù)后1天、7天,分別檢測(cè)QTd、QTcd,進(jìn)行比較。結(jié)果CAD組QTd和QTcd明顯比對(duì)照組延長(zhǎng)(P<0.01),CAD3個(gè)亞組的QTd和QTcd在術(shù)前、術(shù)后1 d和術(shù)后7 d均呈逐漸下降趨勢(shì),3個(gè)亞組在組間、不同時(shí)點(diǎn)以及組間和不同時(shí)點(diǎn)的交互作用中差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果顯示QTd、QTcd在CAD患者明顯升高,PCI術(shù)后明顯降低,并與冠狀動(dòng)脈狹窄的程度和范圍有關(guān)。說(shuō)明QTd、QTcd可以作為臨床上預(yù)測(cè)心肌缺血,評(píng)估PCI術(shù)后預(yù)后的有效無(wú)創(chuàng)指標(biāo)。

然而,作為有價(jià)值的危險(xiǎn)標(biāo)志物,QTd可靠性差亦與一些技術(shù)問(wèn)題有關(guān)。由于T波末端的位置很難正確識(shí)別,在所有的心電圖導(dǎo)聯(lián)中總能測(cè)量到QT間期的可能性不大。另外,已有報(bào)道在同一觀察者以及不同觀察者間測(cè)量QTd結(jié)果的變異性高達(dá)20%(特別是不明確QTd的測(cè)量),而這種情況似乎只能通過(guò)自動(dòng)檢測(cè)技術(shù)才能得以輕度改善[26]。

6 其他心電圖指標(biāo)

現(xiàn)在已經(jīng)推薦采用其他一些復(fù)雜的心電圖分析方法來(lái)進(jìn)行危險(xiǎn)分層,但是這些復(fù)雜的方法僅應(yīng)用在有限的患者群組中,或者由于多種原因沒(méi)有被心臟病專(zhuān)家廣泛應(yīng)用,這些原因包括對(duì)病生機(jī)制相關(guān)的知識(shí)的匱乏,與高科技分析軟件的需求較高,以及應(yīng)用的復(fù)雜性。

其他推薦的心電圖風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)包括T波形態(tài)學(xué)分析[27]、QT動(dòng)態(tài)性[28]以及HR減速能力。最新研究涉及到HR減速能力,并顯示,在2組AMI后患者人群中,與左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)和所有竇性RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SD of all normal RR intevals)相比,HR減速能力更能預(yù)測(cè)病死率[28];但需進(jìn)一步研究,并在與其他已明確的預(yù)后指標(biāo)比較中來(lái)證實(shí)其可靠性。

7 指標(biāo)聯(lián)合

雖然隨訪時(shí)顯示,多數(shù)心電圖相關(guān)方法和指標(biāo)與主要心臟事件間具有顯著相關(guān)性,但它們的全面準(zhǔn)確性卻不是最優(yōu)的。特別是,單個(gè)指標(biāo)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(Positive Predictive Value,PPV)幾乎未達(dá)到20%,意味著80%或更多的有陽(yáng)性心電圖表現(xiàn)的患者從未發(fā)生過(guò)主要事件。另外一方面,一些預(yù)后指標(biāo)陰性預(yù)測(cè)值卻很高(甚至≥95%),表明試驗(yàn)結(jié)果正常患者處于低危狀態(tài),應(yīng)用侵入性、昂貴、和(或)有風(fēng)險(xiǎn)的診斷治療措施不會(huì)有明顯和(或)有效的臨床獲益。然而,在一些情況下,我們有必要識(shí)別更低?;颊?,尤其是,盡管事件發(fā)生率很低,但大量的發(fā)生事件的患者仍是試驗(yàn)陰性組的一部分。

因而,多數(shù)研究通過(guò)聯(lián)合不同的心電圖指標(biāo),或?qū)⑿碾妶D指標(biāo)與其他臨床和(或)實(shí)驗(yàn)室預(yù)后指標(biāo)聯(lián)合,來(lái)努力識(shí)別高危患者。例如,在關(guān)于不穩(wěn)定心絞痛的研究中,聯(lián)合室性心律失常(ventricular arrhythmias,VAs)和低頻(low frequency,LF)同樣可以改善患者的危險(xiǎn)分層[29]。事實(shí)上,復(fù)雜VAs(最重要的心電圖指標(biāo))的6個(gè)月內(nèi)心臟性死亡的PPV是12.8%,但當(dāng)聯(lián)合LF時(shí)可以提高到23.1%。

然而,這些指標(biāo)聯(lián)合的主要問(wèn)題是,雖然PPV明顯提高,但同時(shí)2個(gè)或更多試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性識(shí)別發(fā)生事件的患者的數(shù)目很少,而最后多數(shù)事件發(fā)生患者成為低危組。因此,在研究不穩(wěn)定心絞痛患者時(shí),6個(gè)月隨訪期間,通過(guò)復(fù)雜VAs識(shí)別29例心臟死亡中的23例,而聯(lián)合復(fù)雜VAs和lf僅識(shí)別11例[28]。

改善指標(biāo)聯(lián)合進(jìn)行的危險(xiǎn)分層可以通過(guò)以下方法實(shí)現(xiàn),即識(shí)別一組事件發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)的患者(所有試驗(yàn)結(jié)果異?;颊撸?,一組事件發(fā)生低風(fēng)險(xiǎn)的患者(所有試驗(yàn)結(jié)果正?;颊撸唤M事件發(fā)生中等風(fēng)險(xiǎn)的患者(僅部分試驗(yàn)結(jié)果異常患者)。多數(shù)其他研究在其他一些指標(biāo)聯(lián)合時(shí)評(píng)估了此方法。在Studio Prognostico dell’Angina Instabile研究中,復(fù)雜VAs和LF潛伏期患者,6個(gè)月心臟性死亡占21.2%,僅1個(gè)指標(biāo)異常的仍占6.8%,但2個(gè)指標(biāo)都正常的僅占0.74%[28]。值得注意的是,低危組占患者的52.3%。有趣的是,僅HM-心電圖中的短暫心肌缺血(triansient myocardial ischemia,TMI)而無(wú)這些預(yù)后指標(biāo)(復(fù)雜VAs、低LF潛伏期、TMI)可以識(shí)別37%的患者,其心臟死亡發(fā)生為0%。

聯(lián)合預(yù)后指標(biāo)可以顯著改善心臟病患者的危險(xiǎn)分層,可能大大有助于臨床實(shí)踐中診斷和治療方法的決策。不幸的是,在發(fā)表的研究中使用了不同指標(biāo)的聯(lián)合、不同的分析方法和截點(diǎn)、不同的患者人群,沒(méi)有明確指征指出哪一種聯(lián)合最有助于患者個(gè)體的臨床管理。事實(shí)上,可能多種效果相似的聯(lián)合都可以采用,并可以根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和單個(gè)中心的專(zhuān)業(yè)技能加以應(yīng)用。

8 結(jié)論

一些心電圖方法和指標(biāo)是主要心臟事件的強(qiáng)大預(yù)測(cè)因子是有大量證據(jù)可以證明的。它們的預(yù)后價(jià)值已經(jīng)擴(kuò)展到一些臨床疾病當(dāng)中,尤其是對(duì)CAD、CHF或左心室功能減低的患者更具有特殊價(jià)值和臨床意義。另外,心電圖指標(biāo)的優(yōu)點(diǎn)有賴于這樣1個(gè)事實(shí),即它們涉及到患者不同方面的風(fēng)險(xiǎn)(即心律失常機(jī)制,植物神經(jīng)紊亂,心肌缺血)。而且,雖然獲得其他指標(biāo)還需要一些特異試驗(yàn),但是僅從1張長(zhǎng)程心電圖記錄上即可以獲得預(yù)后信息的多種特征。

總之,現(xiàn)有資料表明,在侵入性藥物和干預(yù)措施治療心臟病患者的時(shí)代,對(duì)心電圖的測(cè)量和指標(biāo)仍具有預(yù)后價(jià)值,并在對(duì)個(gè)體患者進(jìn)行合適、正確臨床決策中起到相當(dāng)重要的作用,尤其是對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征和(或)左心室功能受損患者。對(duì)臨床醫(yī)師和“心臟電生理學(xué)專(zhuān)家”來(lái)說(shuō),具有挑戰(zhàn)性的是,對(duì)不同臨床情況,識(shí)別共同的心電圖指標(biāo)聯(lián)合方式,明確定義的參數(shù),達(dá)到可靠的患者危險(xiǎn)分層,使其廣泛合理應(yīng)用于管理心臟病患者個(gè)體的臨床實(shí)踐中。

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2095-4220(2014)04-0215-04

2014-09-16)

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河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題項(xiàng)目(20130576, ZL20140251)河北省重大醫(yī)學(xué)科研課題資助項(xiàng)目(LS201320)

050031 石家莊,河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科

劉剛,E-mail:cardio2004@163.com

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