付尚志，李萬平，張佳節(jié)

腹盆腔轉(zhuǎn)移癌在晚期癌癥尤其是消化道腫瘤中十分常見，患者常有腹痛、腰痛等癥狀，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和生存期。由于其部位的特殊性，治療方法的選擇就十分重要。本研究對我科2009年5月～2012年6月收治的晚期癌癥發(fā)生腹盆腔轉(zhuǎn)移的34例患者，應(yīng)用3DCRT聯(lián)合參芪扶正注射液治療，效果明顯，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1病例資料 34例中，男20例，女14例，年齡48～85歲，平均67.3歲，大于80歲3例。經(jīng)B超、CT或MRI臨床診斷。原發(fā)癌分別為：結(jié)腸癌術(shù)后10例，直腸癌術(shù)后5例，肺鱗癌5例，肺小細胞癌4例，食管癌術(shù)后3例，腎癌術(shù)后2例，卵巢癌術(shù)后2例，骨肉瘤術(shù)后1例，宮頸癌術(shù)后1例，精原細胞瘤術(shù)后1例；轉(zhuǎn)移癌分別為肝轉(zhuǎn)移癌12例，胰腺轉(zhuǎn)移癌2例，腎上腺轉(zhuǎn)移癌5例，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌8例，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌7例。轉(zhuǎn)移病灶直徑2～6 cm。34例中，15例先行癌癥術(shù)后化療或原發(fā)灶普通放療；19例術(shù)后化療后，緩解0.5～2年出現(xiàn)腹盆腔轉(zhuǎn)移癌。其臨床表現(xiàn)有腹痛、腹脹、惡心、食欲減退。

1.2放射治療

1.2.1放療設(shè)備 美國GE公司生產(chǎn)的HispeedDx/i型全身螺旋CT機定位，拓能公司生產(chǎn)的VersionXP2006型維納斯適形調(diào)強放療系統(tǒng)(VENUS)計劃，上海高科生產(chǎn)的GK-6/100型醫(yī)用直線加速器治療。

1.2.2掃描定位 模擬CT機掃描床上水平放置體架、體模，患者仰臥位于體模內(nèi)，雙手上舉交叉置于額頂握拉桿，暴露擬定位部位，螺旋CT 3～5 mm連續(xù)掃描定位范圍，將所掃描圖像調(diào)整窗寬、窗位，打印出CT圖片。

1.2.33DCRT計劃的制定與實施 將CT圖片通過掃描儀掃描到VENUS系統(tǒng)上，放療醫(yī)師在CT圖片上勾畫需保護的正常組織器官輪廓(如腰髓、肝臟、腎、胰腺等)及腫瘤體積(GTV)，臨床靶體積(CTV)為GTV外放5～8 mm，計劃靶體積(PTV)為CTV外放5～10 mm。物理師與放療醫(yī)師一起進行放療計劃設(shè)計及劑量分布的調(diào)整，經(jīng)VENUS系統(tǒng)進行優(yōu)選最佳治療計劃，采用4～6個共面或非共面照射野照射，用90%等劑量曲線包括PTV。DT3～4 Gy/次，5次/w，共15～20次，總劑量60 Gy。放療時每次采用同樣體位，嚴格對照標記點，首次治療時需由放療科醫(yī)師擺位，觀察患者體位，標記點符合程度，移床或升床至等中心位置，驗證各照射野的位置和大小，完全符合計劃無誤差為止。

1.3輔助治療 放療期間，同時給予患者參芪扶正注射液(麗珠集團利民制藥廠，國藥準字Z19990065)250 ml靜滴，1次/d，共2～4 w。

1.4觀察指標 按RTOG標準評定(下消化道包括盆腔)急性放射損傷分級：0級：無變化。Ⅰ級：排便次數(shù)增多或排便習(xí)慣改變，無需用藥，直腸不適，無需鎮(zhèn)痛治療。Ⅱ級：腹瀉，需用抗交感神經(jīng)藥，黏膜分泌增多，無需衛(wèi)生墊，直腸或腹部疼痛，需鎮(zhèn)痛藥。Ⅲ級：腹瀉，需腸胃外支持，重度黏膜或血性分泌物增多，需衛(wèi)生墊，腹部膨脹，平片示腸管擴張。Ⅳ級：急性或亞急性腸梗阻，瘺或穿孔；胃腸道出血需輸血；腹痛或里急后重需置管減壓，或腸扭轉(zhuǎn)。

患者一般狀況采用卡氏(KPS)標準評分。100分：正常，無癥狀和體征；90分：能進行正常活動，有輕微癥狀和體征；80分：勉強可進行正?；顒樱幸欢ㄎY狀和體征；70分：生活可自理，但不能維持正常活動或工作；60分：有時需要扶助，但大多數(shù)時間可自理；50分：常需照顧；40分：生活不能自理，需特別照顧；30分：生活嚴重不能自理；20分：病重，需住院積極支持治療；10分：病危，臨近死亡；0分：死亡。

治療后1～3個月時做腹部B超、CT或MRI檢查，記錄病灶大小，并根據(jù)WHO制定的實體瘤客觀療效標準進行近期療效評估。完全緩解(CR)：影像學(xué)顯示的病變完全消失，維持4 w以上；部分緩解(PR)：病變縮小>50%，且無新病灶出現(xiàn)，維持4 w以上；無緩解(NR)：病變縮小<50%或增大<25%，且無新病灶出現(xiàn)，維持4 w以上；進展(PD)：病變增大>25%或出現(xiàn)新病灶。CR+PR為總有效。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析，率的比較采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1毒副反應(yīng) 3DCRT的全身毒副反應(yīng)是短期內(nèi)腹痛、腹瀉、惡心、乏力等不同程度胃腸道反應(yīng)，但均為Ⅰ～Ⅱ級，經(jīng)對癥治療后癥狀很快緩解或消失，不影響繼續(xù)治療。局部反應(yīng)主要取決于治療部位，如治療盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，出現(xiàn)尿頻、尿急等放療反應(yīng)；治療肝轉(zhuǎn)移癌，肝功能變化。有1例肝功能輕度異常，保肝治療后恢復(fù)正常，其余無明顯變化。未發(fā)現(xiàn)參芪扶正注射液的顯著不良反應(yīng)。

2.2近期療效 34例全部完成治療，CR 17.6%(6/34)、PR 71.4%(25/34)，總有效率為91.2%(31/34)；全組中位生存期為11個月，半年生存率為88.2%(30/34)，1年生存率為23.5%(8/34)。

2.3患者生存質(zhì)量 放療后腹痛、腹脹均有不同程度改善?；颊逰PS評分變化：治療前：60分20例，70分14例；治療結(jié)束時：60分4例，70分16例，80分14例。KPS評分提高10分以上占88.2%(30/34)，腹痛緩解較明顯占88.2%(30/34)。

3 討論

臨床上惡性腫瘤患者發(fā)生腹盆腔轉(zhuǎn)移十分常見，而在腹盆腔轉(zhuǎn)移癌中，肝轉(zhuǎn)移最多，本組為35.3%。由于腹盆腔器官和組織的放射耐受量與腫瘤病灶的致死量相近，要達到腹盆腔器官或組織轉(zhuǎn)移癌的控制，正常組織受損十分嚴重。由于腹盆腔轉(zhuǎn)移癌常規(guī)放療不能給腫瘤提高照射劑量，加之療程時間長(一般6～7 w)，以及腫瘤的運動等，影響治療的準確性，因此對腫瘤控制相對有限[1]。目前隨著3DCRT技術(shù)在腫瘤放療中的應(yīng)用，對病變和劑量進行精確定位和定量，使放療進入了“三精”，即精確定位、精確擺位和精確治療的新階段[2]。它可以共面或非共面多野，且每個照射野形狀上可產(chǎn)生和腫瘤形狀一致的劑量分布，提高放射治療增益比，最大限度地將放射治療劑量集中到病變區(qū)，控制或殺死腫瘤細胞，而使周圍正常組織、器官少受或免受不必要的照射[3]。且正常肝臟、腸道、胰腺、腎臟等所受照射劑量很小，所以對由于各種原因不能手術(shù)或老年患者更適合。周誠忠等[4]采用3DCRT聯(lián)合奧沙利鉑化療治療肝轉(zhuǎn)移癌30例，3DCRT劑量45～55 Gy，3～4 Gy次，3次/w，治療后3～6個月復(fù)查，CR10%、PR53.3%、總有效率為63.3%、中位生存期15個月，1、2、3年生存率分別為65.3%、31.1%、10.6%，全組無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。高均等[5]采用立體定向放射治療輔以中藥治療腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，6、12個月生存率分別為93.8%、81.3%。本組病例均為晚期癌癥，采用3DCRT聯(lián)合參芪扶正注射液治療，CR17.6%，PR71.4%，總有效率為91.2%；全組病例的中位生存期為11個月，半年生存率為88.2%，1年生存率為23.5%。提示3DCRT治療腹盆腔轉(zhuǎn)移癌能提高放射劑量和增加腫瘤局部控制率，是一種安全、有效的治療手段，可達到一定的姑息治療作用。

腹盆腔轉(zhuǎn)移癌患者放療時，在抑制腫瘤細胞的同時，也會殺傷部分正常細胞，加之晚期癌癥患者免疫功能下降，正氣耗損，給機體帶來損傷，使患者生活質(zhì)量下降。參芪扶正注射液支內(nèi)含黨參、黃芪等成分，具有補中益氣，升陽固表，生津養(yǎng)血的功效。高均等[5]采用立體定向放射治療輔以中藥治療腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，改善了患者生存質(zhì)量，延長了生存期。劉永新[6]采用參芪扶正注射液結(jié)合放化療治療晚期惡性腫瘤，能夠改善患者癥狀，減輕放化療的毒副反應(yīng)，提高患者的生活質(zhì)量。本研究輔以參芪扶正注射液扶正固本，擬提高患者機體免疫功能，改善生存質(zhì)量，與放療有機地結(jié)合，從而起互補作用。結(jié)果顯示，治療后患者KPS評分提高10分以上占88.2%，腹痛緩解較明顯占88.2%。對于放療中的毒副反應(yīng)，患者一般都能耐受，無一例發(fā)生嚴重并發(fā)癥，療效顯著。

綜上所述，本研究采用3DCRT聯(lián)合參芪扶正注射液治療晚期癌伴腹盆腔轉(zhuǎn)移癌，在腫瘤轉(zhuǎn)移病灶的控制、放療反應(yīng)、臨床癥狀改善等方面有一定效果，但病例較少，未進行隨機對照分析。因此，有待進一步深入研究。

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[6] 劉永新.參芪扶正注射液對晚期惡性腫瘤放化療患者生活質(zhì)量的影響觀察[J].中國中醫(yī)藥咨詢,2011,3(21):220.