黃世峰，鐘 軍

病例女，45歲，因“右肱骨骨折術(shù)后10個(gè)月，外固定釘孔紅腫、流膿5 d”入院。檢查提示：生命體征平穩(wěn)，心電圖、血常規(guī)、胸片等輔助檢查均正常。擬擇期在臂叢神經(jīng)阻滯下行右肱骨病灶清除和外固定架固定術(shù)。否認(rèn)有糖尿病、心臟病、藥物等過敏史。術(shù)前用藥：阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.2 mg肌肉注射。入手術(shù)室后患者神志清晰，血壓136/72 mmHg，心率85次/min，呼吸20次/min，血氧飽和度99%。外周靜脈輸注平衡液500 ml，麻醉前予地塞米松磷酸鈉10 mg、心先安90 mg靜滴。行右側(cè)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，入路順利，神經(jīng)異感顯著，回抽無血后注入0.5%甲磺酸羅派卡因20 ml。鼻式吸氧，25 min后開始手術(shù)，術(shù)中患者無不適，生命體征監(jiān)測(cè)正常。約在70 min時(shí)，患者訴胸悶難受，心率從73次/min降至42次/min，血壓96/56 mmHg。立即予阿托品0.5 mg、麻黃素20 mg靜推，效果不佳。2 min后突發(fā)全身抽搐，患者意識(shí)漸模糊，繼之心跳呼吸停止，血壓測(cè)不出，股動(dòng)脈波動(dòng)消失，無血氧飽和度顯示。立即予腎上腺素1 mg靜推，面罩輔助呼吸，同時(shí)胸外按壓，心率110次/min，血壓測(cè)不出，血氧0～30%上下波動(dòng)。再次予0.1 mg腎上腺素靜推，立即行氣管插管機(jī)控呼吸。心率138次/min，血壓78/45 mmHg,血氧飽和度93%，左側(cè)瞳孔直徑5 mm，右側(cè)瞳孔直徑6 mm。然后行一系列心、肺、腦復(fù)蘇處理，待生命體征平穩(wěn)后完成手術(shù)。術(shù)畢立即行頭顱CT檢查提示無異常，5 h后患者自主呼吸恢復(fù)，意識(shí)清醒，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm。24 h后拔除氣管導(dǎo)管。2 w后出院，無任何麻醉相關(guān)不適癥狀。術(shù)后8個(gè)月余隨訪，一切正常。

討論該患者入室神清，臂叢神經(jīng)阻滯72 min后出現(xiàn)意識(shí)消失，呼吸心跳驟停，可排除穿刺不當(dāng)引起麻醉藥物進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔致全脊髓麻醉或硬膜外阻滯。其直接原因可能是：手術(shù)時(shí)骨刀刮劃骨膜引起迷走神經(jīng)興奮致心率下降驟停，但也不能排除麻醉藥物的遲發(fā)反應(yīng)。

體會(huì)：在實(shí)際操作過程中，要避免同時(shí)行雙側(cè)肌間溝神經(jīng)阻滯，這樣可以有效地防止膈神經(jīng)和喉返神經(jīng)的阻滯，且兩側(cè)用藥的時(shí)間應(yīng)間隔至少20 min以上。臂叢神經(jīng)阻滯還應(yīng)注意：(1)穿刺時(shí)應(yīng)注意穿刺針進(jìn)針方向、深淺(特別是消瘦患者)，注藥前反復(fù)回抽并妥善固定；(2)因患者個(gè)體差異，應(yīng)注意局麻藥濃度、劑量、注射速度；(3)肌間溝法還可能引起霍納綜合征、膈神經(jīng)阻滯等并發(fā)癥；(4)在采用肌間溝法的鎖骨上、下法阻滯后，一些患者會(huì)發(fā)生胸悶的現(xiàn)象，還有可能發(fā)生氣胸，操作時(shí)，應(yīng)邊進(jìn)穿刺針邊回抽是否有氣體排出，以避免傷及肺尖部；(5)加強(qiáng)圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)，密切觀察，做好應(yīng)急措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理。