馮建瓊，鄭 麗，黃小麗

病例女，57歲，因鼻咽癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移于2013年6月20日入科行第4次放化療，23日在B超引導(dǎo)下行右側(cè)頸靜脈中心靜脈置管術(shù)。半月后予以出院，出院當(dāng)日取仰臥位行右側(cè)頸靜脈拔管，1 min后，患者突發(fā)意識(shí)不清，雙眼向左上瞪視，面色蒼白，口吐白沫，雙手握拳，屈曲，不自主抽動(dòng)，持續(xù)時(shí)間約為5 min。測(cè)血壓100/70 mmHg，心率86次/min，血糖7.0 mmol/L。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射消失伴大小便失禁。立即給予脫水降顱內(nèi)壓，抗癲癇，維持水電解質(zhì)平衡對(duì)癥處理。5 h后，患者呼之有反應(yīng)，但不能言語(yǔ)，左手抽搐持續(xù)存在。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：患者呼之尋聲注視，不能按指令性動(dòng)作，睫毛反射存在，雙側(cè)瞳孔等大等圓對(duì)光放射存在，左側(cè)顏面部肌肉抽動(dòng)，時(shí)有發(fā)作，右手可見(jiàn)持續(xù)性抽動(dòng)，四肢肌張力基本正常，腱反射(+)，右側(cè)夏洛克征(+)，針刺皮膚未見(jiàn)明顯反應(yīng)，大小便失禁。當(dāng)日行頭部核磁共振成像，未見(jiàn)明確實(shí)質(zhì)性病灶；24 h后再次行頭部增強(qiáng)核磁共振提示：左側(cè)大腦半球大腦中動(dòng)脈供血區(qū)較廣泛缺血性病變改變。結(jié)合臨床表現(xiàn)診斷為：急性腦梗死。給予抗癲、抗凝、改善腦梗死神經(jīng)癥狀、抗感染、活血化瘀、脫水降顱內(nèi)壓、維持水電解質(zhì)治療。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，同時(shí)給予保護(hù)患者肢體的功能鍛煉。7 d后患者能言語(yǔ)，可對(duì)答，生命體征平穩(wěn)，能自行進(jìn)食，能自己翻身，病情逐漸好轉(zhuǎn)。右上肢肌力4級(jí)，左下肢肌力2級(jí)，右側(cè)上肢肌力0級(jí)，右下肢肌力1級(jí)。腦膜刺激征陽(yáng)性，左側(cè)病理征未引出，右側(cè)病理征可疑陽(yáng)性。治療繼續(xù)同上，2 w后患者在家屬攙扶下可下床活動(dòng)，給予出院。

討論中心靜脈導(dǎo)管是指末端位于中心靜脈的任何靜脈導(dǎo)管[1]，拔管后發(fā)生的一系列并發(fā)癥稱之為中心靜脈拔管綜合征[2]，但是引起急性腦梗死的報(bào)道較少。分析本例原因可能是：(1)迷走神經(jīng)刺激所致。拔管后壓迫頸靜脈止血刺激到頸動(dòng)脈竇壓力感受器，使迷走神經(jīng)緊張?jiān)鰪?qiáng)，心交感神經(jīng)緊張和交感縮血管緊張減弱，導(dǎo)致血管收縮短暫缺血。(2)動(dòng)脈粥樣斑塊脫落。拔管后按壓力度過(guò)大，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣斑塊脫落，堵塞血管，導(dǎo)致缺血。按壓過(guò)輕可能引起皮下淤血[3]或空氣進(jìn)入，而用力過(guò)度易刺激頸動(dòng)脈竇，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣斑塊脫落。因此，按壓的力度一定要正確，一般以0.4～0.8為宜[4]。(3)血管畸形。頸靜脈和頸動(dòng)脈之間有存在動(dòng)靜脈瘺，當(dāng)頸靜脈有血栓時(shí)，拔管時(shí)脫落的血栓通過(guò)動(dòng)靜脈瘺進(jìn)入頸動(dòng)脈堵塞血管，導(dǎo)致缺血梗死。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 楊中華,周錫芳.中心靜脈導(dǎo)管的應(yīng)用及其護(hù)理[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理分冊(cè),2001,20(10)：457-460.

[2] 李亞飛，汪洋.中心靜脈導(dǎo)管拔管窘迫綜合征的病因及預(yù)防研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2012,47(6):571-573.

[3] 余莉，馮敏芳.深靜脈導(dǎo)管拔管后按壓時(shí)間的臨床研究[J].中華護(hù)理雜志，2008,23(3)：42-43.

[4] 楊鳳玲,杜中然.靜脈采血拔針后按壓血管止血時(shí)間及技巧[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2006,9(5):131-132.