謝曉娥，黃學文，楊慧敏

醫(yī)學上的高原指海拔3000 m以上的地區(qū)[1]。高原具有特殊的氣候環(huán)境，氣管切開后并發(fā)癥與平原地區(qū)有所不同，對應(yīng)處理方法也有不同特點。根據(jù)文獻檢索，對高原環(huán)境下氣管切開并發(fā)癥特點及護理對策目前尚無相應(yīng)報道。為減少其并發(fā)癥，提高搶救成功率，筆者對我院178例患者氣管切開術(shù)后并發(fā)癥的特點及對應(yīng)護理措施進行了回顧分析。

1 病例資料

1.1基本資料 本組患者均為本院2009年1月～2013年11月收治的患者共1 78例，入院后均行氣管切開術(shù)，其中男性103例，女性22例，平均年齡(54.2±8.9)歲；原發(fā)?。耗X梗死39例，腦出血47例，結(jié)核性腦膜炎12例，腦炎2例，重癥胰腺炎15例，重癥肺炎5例，高原腦水腫2例，糖尿病酮癥酸中毒4例，心肌梗死3例，蘑菇中毒5例，有機磷農(nóng)藥中毒4例，外傷28例，重癥肝炎10例，肝硬化2例。

1.2氣管切開后并發(fā)癥 痰干痂或痰栓發(fā)生率最高，為52.25%(93/178)；肺部感染發(fā)生率為7.30%(13/178)，肺不張發(fā)生率為6.18%(11/178)，皮下氣腫發(fā)生率為3.37%(6/178)，切口肉芽組織生長發(fā)生率為0.56%(1/178)。

2 原氣管切開并發(fā)癥的護理措施及效果

2.1痰干痂或痰栓護理 痰干痂或痰栓的產(chǎn)生原因是高原空氣濕度低，空氣干燥，是高原氣管切開術(shù)后最常出現(xiàn)的并發(fā)癥。痰干痂或痰栓并發(fā)癥出現(xiàn)的判定方法：與原發(fā)病不相符合的呼吸困難，出現(xiàn)氣道阻塞或三凹征，肺部局限性哮鳴音，肺部局限性呼吸音減低。痰干痂或痰栓的處理方法：(1)用加濕器增加空氣的濕度，使?jié)穸仍?0%以上[2]。(2)增加霧化吸入的次數(shù)，使用0.9%生理鹽水2 ml+糜蛋白酶1000 U霧化，1次/h。(3)隨時吸痰，吸痰前使用生理鹽水0.5 ml滴入導(dǎo)管稀釋痰液。(4)使用祛痰藥物，0.9%生理鹽水5 ml+鹽酸氨溴索30 mg靜推，2次/d。(5)定時為患者翻身拍背排痰；(6)對特別頑固的干痂或痰栓，經(jīng)以上方法處理無效者，使用纖維支氣管鏡將痰干痂或痰栓濕化后取出。經(jīng)上述及時處理，效果良好，93例痰干痂或痰栓全部消除。

2.2肺部感染的預(yù)防及護理 氣管切開患者由于病情重，咳嗽無力，長期臥床，部分患者昏迷，痰干痂或痰栓，操作易污染，肺部感染發(fā)生率高，加強護理是預(yù)防并及時發(fā)現(xiàn)處理肺部感染的關(guān)鍵。(1)及時發(fā)現(xiàn)及處理痰干痂或痰栓，這在高原特別重要。(2)清洗消毒內(nèi)管，1次/6～8 h，分泌物多時隨時更換。(3)隨時吸引分泌物，觀察導(dǎo)管是否通暢；注意分泌物性質(zhì)，若分泌物黏稠，可采用導(dǎo)管內(nèi)滴入藥物或經(jīng)導(dǎo)管霧化吸入以稀釋痰液。(4)高原日夜溫差大，夜間特別寒冷，根據(jù)現(xiàn)場條件使用各種加熱或取暖設(shè)備，使病室溫度保持在21 ℃左右。(5)專人護理，嚴格執(zhí)行無菌操作，帶口罩、帽子，吸痰使用一次性吸痰管。(6)導(dǎo)管口蓋以單層濕紗布，以免干燥空氣直接進入導(dǎo)管內(nèi)。(7)每天進行病室紫外線消毒。(8)定期進行痰細菌培養(yǎng)。(9)翻身拍背，1次/2 h，必要時隨時進行。(10)密切觀察，早期發(fā)現(xiàn)肺部感染，及時抗感染治療。肺部感染的主要表現(xiàn)為：發(fā)熱，咳嗽增加，痰增加，痰黃色，呼吸困難加重，外周血白細胞及中性比例增加，肺部啰音，胸X線肺部出現(xiàn)相應(yīng)的陰影。經(jīng)過以上護理，減少了肺部感染的發(fā)生率，肺部感染逐年下降，2009年、2010年、2011年、2012年、2013年分別為：18.5%、11.54%、7.89%、2.50%、2.13%。

2.3肺不張的預(yù)防及護理 高原環(huán)境下，由于痰干痂或痰栓發(fā)生率高，氣管切開患者的肺不張發(fā)生率較高，也是預(yù)防與護理的重點。(1)肺不張多繼發(fā)于痰干痂或痰栓，及時發(fā)現(xiàn)與處理痰干痂或痰栓是預(yù)防肺不張的關(guān)鍵。一旦發(fā)現(xiàn)肺不張，使用簡易呼吸氣囊臨時通氣，采用纖維支氣管鏡疏通氣道。(2)肺不張還可發(fā)生于使用呼吸機的患者，對該類患者及時進行床旁胸X片檢查，早期發(fā)現(xiàn)。(3)患者脫呼吸機后，加強排痰、稀化痰液、拍背翻身是預(yù)防肺不張的有效方法。(4)及時抗感染。經(jīng)過以上護理，配合醫(yī)生治療，效果良好，11例肺不張中10例痊愈。

2.4皮下氣腫的預(yù)防及護理 皮下氣腫是氣管切開的常見并發(fā)癥，本組發(fā)生率高達3.37%。(1)氣管插管拔除后到氣管切口閉合前，是皮下氣腫的高發(fā)時間段。本組6例皮下氣腫中，有5例發(fā)生于該時期。處理方法：去除切口縫線或稍松開緊拉的膠布，減低切口張力，減少皮下氣腫的發(fā)生或消除已出現(xiàn)的皮下氣腫。(2)氣管切開后置入氣管導(dǎo)管的第1 d，是皮下氣腫發(fā)生的另一高發(fā)時段，本組有1例發(fā)生于該時期。處理方法：換較小的氣管導(dǎo)管，清除切口內(nèi)凝血物，部分去處切口縫線，注意頸部位置和導(dǎo)管位置，保持導(dǎo)管在自然正中位置。經(jīng)過以上護理，效果良好，100%皮下氣腫消除。

2.5肉芽組織生長的護理 切口肉芽組織生長主要發(fā)生于使用氣管導(dǎo)管時間較長的患者，本組1例切口肉芽組織生長發(fā)生于置管后42 d。長期使用者注意切口檢查，對不能用痰干痂或痰栓解釋的呼吸道阻塞，及時行氣管鏡檢查方能發(fā)現(xiàn)。對氣管外導(dǎo)管及時更換，每天行內(nèi)導(dǎo)管清潔、消毒；切口勤換藥，并及時發(fā)現(xiàn)切口感染，可以有效預(yù)防肉芽組織形成。早期發(fā)現(xiàn)肉芽組織生長，應(yīng)及時切除或刮除，可以預(yù)防肉芽組織所致的氣道阻塞或狹窄。

3 討論

西藏高原平均海拔在4000 m以上[2]，素有“世界屋脊”之稱。高原的特殊環(huán)境對氣管切開后并發(fā)癥的影響大，護理措施也與平原有所不同。在高原水蒸汽的蒸發(fā)量比降水量大數(shù)倍至數(shù)十倍，高原環(huán)境特點之一是空氣干燥，大氣中水蒸汽含量隨海拔的增高而降低，冬天相對濕度接近于零[3]。由于空氣干燥，氣管切開后易出現(xiàn)痰干痂或痰栓，本組病例并發(fā)癥發(fā)生率高達52.25%。痰干痂或痰栓可以引起窒息，誘發(fā)肺部感染、肺不張，后果嚴重，甚至導(dǎo)致患者死亡。因此，在高原預(yù)防及早期發(fā)現(xiàn)痰干痂或痰栓具有特殊意義。

高原的另一特點是寒冷，在高原氣溫隨海拔的升高而降低，一般海拔每升高1000 m，氣溫下降1 ℃左右，有的地區(qū)甚至每升高150 m，氣溫就下降1 ℃[3]。高原日夜溫差大，夏季白天氣溫20～30 ℃，而夜間及清晨可以降到0 ℃以下，而高原醫(yī)療條件差，還不能保證病室的有效保暖。由于高原特有的寒冷，使氣管切開后易出現(xiàn)肺部感染，本組資料顯示，高原環(huán)境下氣管切開后肺部感染達到了7.30%。因此，在高原特別要注意預(yù)防與早期發(fā)現(xiàn)肺部感染，加強監(jiān)測，特別注意無菌操作，定時進行痰細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗。

高原環(huán)境下由于痰干痂、痰栓、肺部感染高發(fā)，缺氧環(huán)境下呼吸機使用頻率高，氣管切開后肺不張也高發(fā)，肺不張的預(yù)防及處理也具有特別重要意義。

綜上所述，在高原環(huán)境下，只有結(jié)合高原氣管切開后并發(fā)癥發(fā)生的特點進行針對性的護理，才能減少、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，使并發(fā)癥得到早期診斷和及時處理，取得良好效果。

【參考文獻】

[1] 李素芝,高鈺琪.高原疾病學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.

[2] 仲劍平.醫(yī)療護理技術(shù)操作常規(guī)[M].4版.北京:人民軍醫(yī)出版社,1998:263.

[3] 牟信兵,李素芝.高原病學[M].拉薩:西藏人民出版社,2001:7.