王 勇 李志勤

隨著社會的發(fā)展，國民素質(zhì)及生活水平的提高，患者的健康意識、維權(quán)意識、法律意識日益增強(qiáng)，各地醫(yī)患糾紛也逐年增加，沖突不斷升級。以往曾被視為醫(yī)療糾紛低發(fā)生率的農(nóng)村基層醫(yī)院的醫(yī)療糾紛發(fā)生率也明顯增多［1］。作為我們基層一級醫(yī)院，硬件設(shè)施及醫(yī)療技術(shù)等方面均相對落后，醫(yī)患糾紛在所難免，防不勝防。如何才能緩和緊張的醫(yī)患關(guān)系，減少糾紛的發(fā)生?筆者結(jié)合1999～2013年在基層醫(yī)院工作實(shí)踐體會，試作一些分析。

1 醫(yī)患糾紛發(fā)生的原因

醫(yī)患糾紛是指由于多種原因引發(fā)在醫(yī)院各個科室、部門的患者或家屬與院方之間發(fā)生的矛盾與爭議。其原因有醫(yī)療性的和非醫(yī)療性的，有醫(yī)方、患方和社會其他方面的。

1.1 醫(yī)方原因

1.1.1 基層醫(yī)院改革存在不足，管理能力局限 近10多年來，由于地區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)的改革，基層公有制醫(yī)院轉(zhuǎn)變?yōu)槊駹I醫(yī)院，民營老板兼任院長，獨(dú)控醫(yī)院人事、財務(wù)、藥械、后勤等大權(quán)，導(dǎo)致信息閉鎖，人才流失，醫(yī)療水平停滯不前;管理結(jié)構(gòu)、用人機(jī)制、人才培養(yǎng)、醫(yī)療質(zhì)量等不符合科學(xué)發(fā)展;只注重經(jīng)濟(jì)效益，而忽視了服務(wù)質(zhì)量，最終成為醫(yī)療差錯及糾紛發(fā)生的潛在因素。其次，一些基層醫(yī)院的管理者們?nèi)狈ΜF(xiàn)代醫(yī)院管理知識，尤其是對醫(yī)療工作的規(guī)范化、科學(xué)化、制度化管理知識不足，憑經(jīng)驗主義來管理醫(yī)院，形成了院長說了算的局面，醫(yī)院沒有嚴(yán)格的、規(guī)范的、科學(xué)的、統(tǒng)一的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療質(zhì)量的好壞，沒有一個嚴(yán)格的組織及嚴(yán)密的考核標(biāo)準(zhǔn)來判定。

1.1.2 醫(yī)療人才缺乏，醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平薄弱 一名優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員，培養(yǎng)周期至少5年，甚至更長，而且工作中尚需到上級醫(yī)院多次進(jìn)修學(xué)習(xí)，才能滿足臨床的需要［2］。而目前我們基層醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員呈“青黃不接”、“參差不齊”的普遍現(xiàn)象。每年基層醫(yī)院招聘，應(yīng)聘者不多，偶有引進(jìn)一兩個本科生，兩三年均考研而離開，基層醫(yī)院往往留不住人才。其次，基層醫(yī)院生存于村衛(wèi)生室和三級大醫(yī)院的夾縫中，醫(yī)務(wù)人員技術(shù)處于相對較低的層次，對一些腫瘤、慢病、免疫性疾病等等的病因、病機(jī)、治療方法不清晰，患者花了錢、費(fèi)了時，最后得不到滿意的療效，易發(fā)生醫(yī)患糾紛。

1.1.3 醫(yī)患溝通不到位，服務(wù)態(tài)度不夠好 醫(yī)患溝通是一門重要的學(xué)科，作為基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)患溝通的技巧領(lǐng)悟掌握不到位。臨床上有60%以上的醫(yī)療糾紛是由于溝通不良引起的，80%的護(hù)理糾紛是由于溝通不良或溝通障礙導(dǎo)致的［3］。近年來，患者及家屬對醫(yī)療服務(wù)的要求越來越高，環(huán)境的人性化、舒適度、安全感等成為更多人群的消費(fèi)要求，而醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)觀念、溝通技巧還相對滯后，少數(shù)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度生硬，解釋病情缺乏耐心、細(xì)心和熱心，冷言冷語，甚至惡言惡語，使患者心理受挫產(chǎn)生氣憤，造成醫(yī)療糾紛。一些人員沒有認(rèn)真履行告知義務(wù)，不尊重患方知情權(quán)、選擇權(quán)，易導(dǎo)致患方對醫(yī)療過程及結(jié)果的不認(rèn)同，而引發(fā)糾紛。因患者知情同意權(quán)引發(fā)的糾紛和訴訟越來越多，已經(jīng)對和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建造成一定影響［4］。良好的溝通，能緩解社會各種矛盾，國家之間都常態(tài)化溝通，更何況醫(yī)患之間呢。

1.1.4 醫(yī)院內(nèi)部不團(tuán)結(jié)，醫(yī)務(wù)人員缺乏自我保護(hù)意識 基層醫(yī)院人員綜合素質(zhì)相對不高，總存在一部分人通過“打擊別人，抬高自己”來鞏固自己的地位，科室內(nèi)部及科室之間不團(tuán)結(jié)、不協(xié)調(diào)，推諉病人，一旦遇到醫(yī)患糾紛苗頭，就相互詆毀，亂作評論，甚至煽風(fēng)點(diǎn)火，擴(kuò)大事端。其次，醫(yī)務(wù)人員也缺乏自我保護(hù)意識，法律意識不強(qiáng)。醫(yī)療活動中，不注意證據(jù)的保存，圖省事而沒有履行告知義務(wù)，沒有讓患方相關(guān)人員簽署知情同意書等，這些都成了醫(yī)患糾紛的隱患。也有在臨床工作中，不按照診療常規(guī)操作，該做的檢查不做，該拍片的不拍，該記錄的無記錄，門診經(jīng)常發(fā)現(xiàn)“三無現(xiàn)象”，即無診療記錄、無手術(shù)記錄、無檢查報告單，導(dǎo)致在醫(yī)患糾紛中陷于被動地位。

1.1.5 工作責(zé)任心不強(qiáng)，發(fā)現(xiàn)異常后處理匯報不及時 “未病先防，既病防變?！庇行┽t(yī)務(wù)人員對患者病情出現(xiàn)異常的嚴(yán)重性估計不足。如:某醫(yī)生對我院病人膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)黃疸，不但隱瞞病情不上報，也不采取積極處理措施，延誤了挽救的時機(jī)，造成了較大的醫(yī)患糾紛。在診療過程中，當(dāng)醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)微小異常時，若能及時向上級醫(yī)師匯報，就有可能在第一時間得到救治，從而可以避免一場醫(yī)患糾紛的發(fā)生。其次，個別醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，不遵照醫(yī)療核心制度(如交接班制度、三查七對等)行事，不嚴(yán)格遵守醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范，如:護(hù)士加藥或換水時張冠李戴，給患者健康造成損失，形成醫(yī)患糾紛。

1.2 患方原因

1.2.1 患者對醫(yī)療服務(wù)的要求和期望值過高 患者將就醫(yī)行為簡單地理解為商業(yè)行為，無視基層醫(yī)療工作的“高技術(shù)、高責(zé)任、高風(fēng)險、低收入”的實(shí)情，而認(rèn)為住院就是進(jìn)了保險箱，花錢看病就應(yīng)該治愈，不理解病情的變化和疾病發(fā)展的自然規(guī)律，一旦病情惡化或死亡，就認(rèn)為是醫(yī)療事故，甚至稍有不滿意處，就認(rèn)為是醫(yī)院的過失。這些造成了基層醫(yī)院現(xiàn)實(shí)醫(yī)療水平與患方期望值過高之間的矛盾，易引發(fā)醫(yī)患糾紛。

1.2.2 患者依從性差，不配合診療工作，不尊重醫(yī)務(wù)人員基層醫(yī)院住院患者隨意性很大，如:住院期間不服從管理，擅自離院回家，易造成外出途中發(fā)生病情變化或意外事故。有些患者自以為看過媒體宣傳，而隨意更改醫(yī)師吩咐的膳食，不按時返院復(fù)查，不遵醫(yī)囑治療等，易導(dǎo)致療效差，甚至藥物中毒、骨折術(shù)后鋼板斷裂等等事故，而最終指責(zé)醫(yī)院治療差錯，導(dǎo)致糾紛發(fā)生。

1.2.3 患方法制觀念薄弱，甚至無理取鬧 基層醫(yī)院規(guī)模相對較小，職能部門少，一旦有糾紛存在“一鬧就獲賠”的現(xiàn)象，個別執(zhí)法機(jī)關(guān)和領(lǐng)導(dǎo)在干預(yù)、協(xié)助處理醫(yī)患糾紛中執(zhí)法力度不夠，基于“維護(hù)穩(wěn)定，杜絕上訪”、“花錢買平安“等原因，對醫(yī)患糾紛事件瞻前顧后，往往助長了患方召集眾人鬧事的囂張氣焰，動則就以大額賠償來要挾醫(yī)院，甚至出現(xiàn)了一些社會不法分子組成了專門的醫(yī)鬧獲利。再者，農(nóng)村基層患者經(jīng)濟(jì)條件相對較差，法制觀念薄弱，一旦有糾紛鬧事獲得賠償，而后就會不斷有人效仿，想通過醫(yī)鬧獲取一定的利益來彌補(bǔ)家庭經(jīng)濟(jì)的不足。

1.3 其他原因

1.3.1 基層醫(yī)療體制改革不成熟 首先，基層醫(yī)院的公有制轉(zhuǎn)為民營，服務(wù)目的及分配方式隨之而改變。在新的市場經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)務(wù)人員的工資收入和勞動價值不成比例，造成他們心理上的不平衡［5］，影響了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。同時，醫(yī)療隊伍思想素質(zhì)不能提高，加之政府對基層醫(yī)院的投入不足，醫(yī)務(wù)人員要想提高收入，難免要開大處方，過度檢查、過度治療，使得患者對醫(yī)院不滿，而易導(dǎo)致糾紛。其次，區(qū)域化調(diào)整經(jīng)常發(fā)生，使得基層醫(yī)院的上級衛(wèi)生部門也經(jīng)常變換，短時間內(nèi)不能適應(yīng)上級的工作要求和重點(diǎn)，有時狠抓醫(yī)療數(shù)量和質(zhì)量，有時狠抓公共衛(wèi)生服務(wù)檔案資料，或左或右。社區(qū)居民的新農(nóng)合保險也隨之變換報銷政策，這樣易導(dǎo)致患者為報銷金額多少，而發(fā)生糾紛。第三，由于實(shí)行國家基本藥物制度，基層醫(yī)院的用藥受到一定的限制，只能從網(wǎng)上購藥平臺點(diǎn)擊藥品，但一些價格低廉而臨床急需的藥品(如:利多卡因、氨茶堿、山莨菪堿等)相關(guān)單位不能及時配送，甚至連續(xù)幾個月都不送一支，往往在急救時因缺藥而導(dǎo)致醫(yī)患糾紛。治療藥物缺失，以往能在本院治療的疾病現(xiàn)因沒有藥物而需要轉(zhuǎn)院，患者對醫(yī)護(hù)人員不滿，認(rèn)為在推諉，從而產(chǎn)生醫(yī)患糾紛［6］。

1.3.2 媒體的不良導(dǎo)向 患者一旦對基層醫(yī)院不滿，就求助于媒體，一些媒體為尋求賣點(diǎn)，轟動效應(yīng)，不進(jìn)行調(diào)查就進(jìn)行報導(dǎo)宣傳，將負(fù)面放大，對醫(yī)患關(guān)系的緊張推波助瀾，加重了處理糾紛的難度。個別媒體對個別醫(yī)療差錯或亂收費(fèi)等的態(tài)度誤導(dǎo)群眾［7］。其次，也有基層醫(yī)院未經(jīng)患方同意，將患者治療照片放在醫(yī)院宣傳的，也有在媒體做醫(yī)院或某科室超范圍的虛假廣告的，均能引發(fā)醫(yī)患糾紛。

1.3.3 患者申訴和維權(quán)渠道不通暢 基層醫(yī)院的醫(yī)患糾紛發(fā)生后，患方不能找到快捷的解決途徑，對衛(wèi)生行政部門的協(xié)調(diào)的公正性表示懷疑，對到法院上訴又覺得費(fèi)時、費(fèi)力、費(fèi)錢，結(jié)果還很難預(yù)料。因此，基層醫(yī)院有了糾紛，患方容易采取大鬧醫(yī)院的形式，使醫(yī)患矛盾升級，迫使醫(yī)院作出讓步、賠償。

2 醫(yī)患糾紛的防范措施

通過上述的分析，醫(yī)患糾紛的發(fā)生不是偶然的社會現(xiàn)象，它的產(chǎn)生有其特定社會原因和現(xiàn)實(shí)的條件。如何防范醫(yī)患糾紛的發(fā)生，應(yīng)重點(diǎn)做好以下幾個方面。

2.1 加強(qiáng)基層醫(yī)院的內(nèi)部管理

“打鐵還需自身硬”，要想有效地防范醫(yī)患糾紛，就需要很強(qiáng)的管理團(tuán)隊。首先要建立一支優(yōu)秀的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子，各負(fù)其責(zé)，層層落實(shí)，抓住服務(wù)的每一個環(huán)節(jié)。領(lǐng)導(dǎo)班子的好壞是預(yù)防和減少醫(yī)療事故或醫(yī)療差錯的關(guān)鍵之一［8］。其次，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院各項核心制度，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)意識、把依法執(zhí)業(yè)作為醫(yī)院管理的重要手段。制定服務(wù)規(guī)范與工作制度，嚴(yán)格執(zhí)行績效考核制度，改善服務(wù)環(huán)境，更新醫(yī)療設(shè)備，嚴(yán)格藥械的購入使用。建立獎懲制度，增強(qiáng)責(zé)任意識，把醫(yī)療糾紛賠償責(zé)任分解到人。第三，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，定期作患者滿意度調(diào)查，深入開展“三好一滿意”活動，讓細(xì)節(jié)感動患者。

2.2 提高醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)

定期開展普法教育，認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，嚴(yán)格遵守各項規(guī)章制度、診療操作常規(guī)。定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，合理安排醫(yī)務(wù)人員到上級醫(yī)院深造學(xué)習(xí)，不斷地提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平，改善服務(wù)質(zhì)量。其次，強(qiáng)化“應(yīng)答”服務(wù)觀念，提高服務(wù)工作的嚴(yán)密性，病員出現(xiàn)異常情況需要醫(yī)生到病房診視的，必須隨叫隨到，避免出現(xiàn)醫(yī)療問題。第三，答復(fù)患方問題時杜絕忌語，不對同行、同事診療方案妄加評論指責(zé)，不隨意評價和貶低其他醫(yī)院診療結(jié)果。精湛的醫(yī)療技術(shù)使病人直接受益，優(yōu)質(zhì)的服務(wù)也可使病人受益，服務(wù)態(tài)度不好直接影響病人的心理［9］。

2.3 加強(qiáng)醫(yī)患溝通

美國有一項研究表明，最經(jīng)常被投訴的醫(yī)生并非是醫(yī)療技術(shù)水平最差的，而是醫(yī)療溝通技巧最差的［10］。醫(yī)患溝通是改善醫(yī)患關(guān)系的重要途徑，許多醫(yī)患糾紛的發(fā)生并非都是醫(yī)療技術(shù)問題，而是醫(yī)患溝通不到位。要堅持以人為本，充分認(rèn)識醫(yī)患雙方平等關(guān)系，及時向患方普及必要的醫(yī)學(xué)知識，擴(kuò)大患者的知情權(quán)，對一些手術(shù)耗材、特殊用藥、特殊檢查及治療手段等方面，讓患方有一定的選擇權(quán)。解釋病情最好統(tǒng)一由主管醫(yī)師進(jìn)行，以避免其它醫(yī)師不熟悉病情或不同醫(yī)師之間解釋不一致，造成患方的誤解。工作中，醫(yī)生要嚴(yán)格自律，做到合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)的同時，熱情診療，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，可以有效減少糾紛隱患［11］。

2.4 增強(qiáng)自我保護(hù)能力，提高風(fēng)險意識

醫(yī)療糾紛適用于舉證責(zé)任倒置制度，故醫(yī)療工作過程中要做好證據(jù)的管理，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量的全程監(jiān)控，規(guī)范各種資料的填寫，要提前向患方交代醫(yī)療的風(fēng)險和治療的意外及并發(fā)癥等可能出現(xiàn)的問題，讓患者有一定的思想準(zhǔn)備，一旦出現(xiàn)問題，比較容易溝通。其次，醫(yī)務(wù)人員面對的大都是病情急重、復(fù)雜、年齡不一、文化層次以及社會背景不同的各種疾病人群，其病情變化中交織著多種因素，復(fù)雜多變，工作稍有疏忽，有時就會鑄成大錯。因此要時刻意識到工作的高風(fēng)險性，仔細(xì)診治病人，密切觀察病情變化，做好安全防范管理，減少差錯事故，使風(fēng)險因素降到最低限度。

2.5 爭取社會群體的關(guān)心和支持，樹立基層醫(yī)院良好的形象

基層醫(yī)院要積極爭取得到政府及社會各部門(如:公安、司法、媒體、企業(yè)等)的關(guān)心支持，同時也要做好社區(qū)各村、組居民的家庭健康服務(wù)，上下協(xié)力，共同樹立良好的社會形象，提升居民的滿意度，從而減少糾紛的發(fā)生。其次，基層醫(yī)院還要參加醫(yī)院糾紛風(fēng)險保險，這樣能規(guī)避、轉(zhuǎn)移一定的醫(yī)療風(fēng)險，有效減輕醫(yī)院發(fā)生糾紛賠償?shù)膲毫?。第三，在遇到醫(yī)療糾紛時，醫(yī)患雙方應(yīng)積極面對，共同承擔(dān)風(fēng)險和積極處理問題，各級組織保持公正的、科學(xué)的、客觀的立場來正確處理，既要保護(hù)病人的合法權(quán)利，也要保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，維持醫(yī)院的正常工作秩序。同時，不回避媒體，尊重媒體，并表達(dá)院方認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度，對明顯誘導(dǎo)性和傾向性問題慎重表態(tài)，盡量引導(dǎo)媒體向合理的方向思考問題［12］。

總之，醫(yī)患關(guān)系和諧是構(gòu)建社會主義和諧社會的重要內(nèi)容，創(chuàng)建平安醫(yī)院、緩解醫(yī)患緊張、減少醫(yī)患糾紛任重而道遠(yuǎn)?；鶎俞t(yī)院處于衛(wèi)生系統(tǒng)的服務(wù)網(wǎng)底，作為百姓健康的守門人，要不斷加強(qiáng)自身建設(shè)，努力提高服務(wù)水平，以誠信優(yōu)質(zhì)的服務(wù)在患者心目中樹立良好的形象，建立人民群眾滿意放心的醫(yī)院。

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［2］ 賀蘭彬.基層醫(yī)院醫(yī)患糾紛發(fā)生的原因探討［J］.中國農(nóng)村醫(yī)學(xué)雜志，2010，8(3):69.

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