張蓉

臨床路徑(Clinical Pathway，CP)是根據(jù)某種疾病或某種手術(shù)方法制定的一種被廣泛認(rèn)可的治療模式，讓病人由入院到出院都依此模式接受治療，并依據(jù)治療結(jié)果進(jìn)行分析評估總結(jié)，以避免類似錯(cuò)誤的發(fā)生。為規(guī)范實(shí)施口腔門診臨床路徑，建立單病種或單項(xiàng)治療項(xiàng)目質(zhì)量管理的模式，廣東省口腔醫(yī)院院采用信息化手段管理門診臨床路徑的實(shí)施，開發(fā)全新的《口腔門診臨床路徑系統(tǒng)》，通過臨床路徑的執(zhí)行與控制、臨床路徑的變異分析、臨床路徑效果的評估，探索適合口腔門診臨床路徑使用的系統(tǒng)。

1 口腔門診CP實(shí)施與管理現(xiàn)狀

中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)制定、原衛(wèi)生部發(fā)布的口腔門診CP分別是牙列缺損、牙列缺失行種植體支持式固定義齒修復(fù)、牙列缺失行種植體支持式可摘義齒修復(fù)、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、口腔扁平苔蘚、口腔念珠菌病、單純皰疹、乳牙中齲、乳牙慢性牙髓炎和個(gè)別乳磨牙早失，共10個(gè)［1］。多數(shù)口腔?？漆t(yī)院均由所在醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)和各臨床路徑實(shí)施小組的專家，以中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)制定的CP為藍(lán)本，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際工作情況修訂形成臨床應(yīng)用的CP。

在口腔門診CP實(shí)施過程中，要嚴(yán)格遵守路徑病例的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，對不符合路徑治療的病例不得納入，并且允許已經(jīng)進(jìn)入路徑但因某些理由而退出路徑。一旦確定某病例適合按照CP實(shí)施真理，醫(yī)務(wù)人員就應(yīng)該按照CP的具體要求、準(zhǔn)確地執(zhí)行，不得隨意和無故調(diào)整診療計(jì)劃，確?；颊咴\療活動(dòng)的規(guī)范性和一致性。這樣能通過對診療活動(dòng)的記錄與分析，實(shí)現(xiàn)對整個(gè)過程的前饋、反饋和現(xiàn)場控制，助于彌補(bǔ)由于口腔醫(yī)生診療水平差異導(dǎo)致不同的醫(yī)療質(zhì)量，同時(shí)能發(fā)現(xiàn)患者就診過程中的瓶頸，及時(shí)指導(dǎo)臨床醫(yī)務(wù)人員改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)流程，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

在實(shí)際工作中，一些口腔醫(yī)生不愿接受CP。原因主要在于口腔醫(yī)療服務(wù)具有明顯的個(gè)性化特征，患者個(gè)體間的需求、治療計(jì)劃、項(xiàng)目等均存在較大的差異。其實(shí)CP不是一種行為標(biāo)準(zhǔn)，它只適合大多數(shù)患者，并非適應(yīng)所有患者，在實(shí)施CP時(shí)，它允許專業(yè)人員根據(jù)患者實(shí)際情況偏離路徑，自主做出決策。在執(zhí)行過程中出現(xiàn)的變異代表了個(gè)體間的差異，但這些差異可能都是有價(jià)值的，它有利于工作質(zhì)量的改進(jìn)以及CP的修訂。例如對下頜第一磨牙的根尖周炎行常規(guī)根管預(yù)備消毒，其中一位患者達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，根尖周炎癥消失，根管內(nèi)無明顯滲出及異味，此為正性變異，意味著變異趨勢朝正性方向發(fā)展，該患者的CP療程可以縮短;另一位患者根管內(nèi)仍有較多滲出，炎癥未消失，此為負(fù)性變異，表明該患者未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，需進(jìn)行反饋分析可能存在的原因與結(jié)果，并提出改善措施。

口腔門診患者的一個(gè)特點(diǎn)是不夠重視自身口腔疾病，治療中不按時(shí)復(fù)診的占不少比例;成人口腔有牙齒28～32顆牙、乳牙期兒童有20顆牙，每顆牙或半口或全口、單顆或多顆都可同時(shí)進(jìn)入CP，導(dǎo)致CP療程效果和費(fèi)用難以統(tǒng)計(jì);且門診CP系統(tǒng)在全國尚無成熟的產(chǎn)品可借鑒。這一切都提示設(shè)計(jì)符合實(shí)際臨床需要的CP系統(tǒng)勢在必行，無信息系統(tǒng)的支持，CP的實(shí)施舉步維艱。

針對口腔門診CP管理需求，廣東省口腔醫(yī)院以符合本院實(shí)際的最佳方式開發(fā)口腔門診CP信息管理系統(tǒng)，以便在確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下，促進(jìn)臨床醫(yī)生運(yùn)用CP指導(dǎo)臨床診療，同時(shí)減少醫(yī)務(wù)人員的時(shí)間成本與人力成本，提高工作效率。系統(tǒng)開發(fā)效果報(bào)告如下。

2 口腔門診CP系統(tǒng)功能設(shè)計(jì)

口腔門診CP系統(tǒng)如何在考慮眾多影響因素的前提下有效地引導(dǎo)臨床醫(yī)生執(zhí)行CP程序，并進(jìn)行CP病例診療效果分析，這些成為系統(tǒng)設(shè)計(jì)的主要難題。針對這些問題，系統(tǒng)設(shè)計(jì)了以下功能。

2.1 CP入徑、出徑管理

入徑:結(jié)合口腔門診醫(yī)生工作站使用，利用工作站中維護(hù)形成的國際疾病診斷代碼(International Code of Disease，ICD)-10診斷碼，系統(tǒng)自動(dòng)匹配已維護(hù)好的符合CP的ICD -10。當(dāng)符合CP入徑標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)診斷碼的患者就診，工作站依據(jù)已維護(hù)好的知識庫［2］提示醫(yī)生根據(jù)患者要求、配合治療、無藥物治療禁忌證等項(xiàng)目篩選患者進(jìn)入CP。由于人體有多顆牙齒，為避免同一患者同期有不同患牙疾病進(jìn)入不同的CP，造成混亂，系統(tǒng)準(zhǔn)確記錄患牙位置，且患者不存在影響CP實(shí)施的其他疾病或因素，以保證其最終療效和費(fèi)用統(tǒng)計(jì)的正確性。

復(fù)診:有CP患者復(fù)診，在患者掛號進(jìn)入醫(yī)生工作站隊(duì)列時(shí)，系統(tǒng)即以明顯標(biāo)識提示醫(yī)生注意CP患者復(fù)診，并確認(rèn)本次就診是否為CP相關(guān)治療程序，是則調(diào)用CP表單并進(jìn)行相應(yīng)項(xiàng)目勾選，否則按照普通治療程序進(jìn)行診療。

出徑:完成CP必選治療項(xiàng)目，評估并填寫治療效果，達(dá)到出徑標(biāo)準(zhǔn)的出徑。因患者不能正常就診影響治療效果或不復(fù)診的，變異出徑，并填寫發(fā)生變異的原因。

2.2 CP表單嵌入電子病歷，自動(dòng)產(chǎn)生電子病歷、收費(fèi)項(xiàng)目

實(shí)現(xiàn)CP系統(tǒng)管理的前提是醫(yī)院已經(jīng)啟用HIS(Hospital Information System，醫(yī)院信息系統(tǒng))醫(yī)生工作站和電子病歷;系統(tǒng)功能將CP表單與門診醫(yī)生工作站及電子病歷相結(jié)合。在臨床工作中，如系統(tǒng)不能將CP表單和電子病歷有效結(jié)合，將大大增加臨床醫(yī)生的工作量，降低工作效率，影響醫(yī)生實(shí)施CP的信心。在各CP實(shí)施小組的專家和物價(jià)管理小組成員的幫助下，進(jìn)行了大量的系統(tǒng)前期維護(hù)工作，實(shí)現(xiàn)通過在表單中勾選CP診療選項(xiàng)，生成對應(yīng)的電子病歷和收費(fèi)項(xiàng)目的目標(biāo)。如果患者在治療過程中進(jìn)行了非CP相關(guān)的治療，則不能自動(dòng)生成對應(yīng)的電子病歷內(nèi)容和收費(fèi)項(xiàng)目，需醫(yī)生自行添加，該費(fèi)用不記入CP費(fèi)用中。同時(shí)，建議臨床醫(yī)生不進(jìn)行可能對CP相關(guān)疾病療效產(chǎn)生影響的治療，因?yàn)槟壳跋到y(tǒng)不能自動(dòng)識別這些影響。

2.3 建立CP患者一覽表

除了醫(yī)生的技術(shù)，口腔門診CP患者能否準(zhǔn)時(shí)復(fù)診也是影響CP正常實(shí)施的關(guān)鍵因素之一，為提高患者的復(fù)診率，系統(tǒng)首先在預(yù)約復(fù)診處理上提供了支持，其次增設(shè)了CP一覽表，醫(yī)生可全面了解每一個(gè)CP病例的進(jìn)展情況，對尚未完成CP的病例標(biāo)注CP名稱、CP進(jìn)度，對正常和非正常的(兩次就診時(shí)間超過自定義時(shí)間記為非正常CP進(jìn)度)CP進(jìn)度進(jìn)行區(qū)別顯示，以便對非正常CP進(jìn)度患者進(jìn)行跟蹤。醫(yī)務(wù)人員定期通過一覽表篩選出患者，即在治療有效時(shí)間內(nèi)偏離CP、不按時(shí)回院復(fù)診治療的患者，主動(dòng)聯(lián)系，提醒并促使患者復(fù)診，以達(dá)到CP良好治療效果。如果是屬嚴(yán)重偏離，且拒不復(fù)診患者，標(biāo)識退出路徑。在這項(xiàng)系統(tǒng)功能輔助下，CP退出率明顯降低。

2.4 CP實(shí)施效果統(tǒng)計(jì)功能

2.4.1 療效分析 醫(yī)生在CP病例結(jié)束時(shí)，CP表單有治療效果選項(xiàng)/需要醫(yī)生填寫。填寫結(jié)果將形成該CP病例療效匯總表，醫(yī)生在一段時(shí)間后，可以調(diào)用效果匯總表，觀察該組病例的治療效果。按照同樣的原理，可以與同種診斷(ICD-10相同)而因?yàn)楦鞣N原因沒有進(jìn)入路徑的病例進(jìn)行效果比較。

2.4.2 費(fèi)用分析 對進(jìn)入路徑的病例，每次按照CP程序進(jìn)行的診療項(xiàng)目，系統(tǒng)將自動(dòng)記錄其相應(yīng)的診療費(fèi)用，當(dāng)醫(yī)生勾選“路徑結(jié)束”，系統(tǒng)可以匯總該路徑實(shí)施過程總的費(fèi)用。當(dāng)醫(yī)生勾選若干同種CP病例，系統(tǒng)可計(jì)算每個(gè)病例平均診療費(fèi)用，以與同種診斷的非路徑病例進(jìn)行比較。

2.4.3 變異分析 CP實(shí)施過程中，不可避免地會(huì)出現(xiàn)變異病例，當(dāng)有個(gè)案因變異以致不能繼續(xù)進(jìn)行CP治療時(shí)，系統(tǒng)要考慮變異因素的影響，并記錄變異及相應(yīng)的原因說明［3-4］。系統(tǒng)設(shè)計(jì)了常見的變異因素以選項(xiàng)方式供醫(yī)生選擇，從而縮短醫(yī)生在系統(tǒng)的操作時(shí)間，同時(shí)方便對變異原因的統(tǒng)計(jì)分析。當(dāng)然也有些變異不影響治療效果，系統(tǒng)將這些變異詳細(xì)記錄，供各CP專家參考，分析變異原因，以期進(jìn)一步修訂完善各門診CP及其表單。

2.4.4 CP進(jìn)展分析 系統(tǒng)具備CP表單匯總分析功能，可以根據(jù)醫(yī)生勾選的各項(xiàng)，統(tǒng)計(jì)分析每個(gè)CP的入徑率、完成率、變異率及退出率等，有利于CP間進(jìn)行橫向比較，作為促進(jìn)CP實(shí)施的有效措施。

3 口腔門診CP系統(tǒng)實(shí)施

3.1 CP表單的維護(hù)

原始系統(tǒng)CP表單經(jīng)過CP系統(tǒng)一段時(shí)間的實(shí)踐，臨床提出修改表單中的醫(yī)囑。經(jīng)各CP管理小組論證同意后，可在系統(tǒng)內(nèi)修改CP表單，如果CP表單修改變動(dòng)大，建議生成新CP。

3.2 系統(tǒng)上線前的培訓(xùn)

臨床醫(yī)生是實(shí)施CP的主體，也是CP系統(tǒng)的直接操作人員，因此對醫(yī)生進(jìn)行操作系統(tǒng)培訓(xùn)尤為重要。在完成系統(tǒng)調(diào)試后，由醫(yī)務(wù)科和信息部門合作，對醫(yī)生進(jìn)行實(shí)施CP重要性的宣講、CP入徑病例的ICD-10診斷編碼、CP系統(tǒng)操作要領(lǐng)、CP系統(tǒng)報(bào)表的閱讀與使用等等。

3.3 階段性總結(jié)

每個(gè)CP設(shè)置一名CP管理員，在系統(tǒng)實(shí)施上線后，定期召集CP管理員系統(tǒng)總結(jié)會(huì)議，分析實(shí)施CP系統(tǒng)管理中存在的問題，討論是否需要調(diào)整修訂CP及其表單等。同時(shí)，討論CP實(shí)施中變異、退出的病例情況及相關(guān)原因，提出改進(jìn)措施等，以利于進(jìn)一步優(yōu)化門診CP系統(tǒng)。

4 CP系統(tǒng)管理中存在的問題

從各次CP總結(jié)分析，門診CP系統(tǒng)管理中存在最大的問題是臨床診斷準(zhǔn)確性與CP病例篩選標(biāo)準(zhǔn)掌握不統(tǒng)一，導(dǎo)致入徑病例診斷不準(zhǔn)確，影響實(shí)際的CP分析結(jié)果。其次，系統(tǒng)對非入徑病例尚未形成路徑病例類的統(tǒng)計(jì)分析平臺(tái)，影響兩組病例相關(guān)指標(biāo)比較。第三，醫(yī)生掌握病例退出路徑的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，需要進(jìn)一步規(guī)范各CP小組的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)提示必要時(shí)應(yīng)修訂CP表單，以提高實(shí)施CP的可行性。第四，系統(tǒng)設(shè)計(jì)時(shí)沒有考慮到護(hù)理在CP中的作用，如何將護(hù)理工作嵌入到CP系統(tǒng)中是系統(tǒng)下一步完善的目標(biāo)。

5 總結(jié)

經(jīng)過一年多的系統(tǒng)設(shè)計(jì)、開發(fā)、實(shí)施，系統(tǒng)設(shè)計(jì)的最終目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)。雖然系統(tǒng)中各CP病例的完成量并不多，但總體趨勢在不斷推進(jìn)。CP是現(xiàn)代醫(yī)療管理的一種手段，依靠信息化管理CP勢在必行。醫(yī)院將對口腔門診CP系統(tǒng)管理繼續(xù)不斷探索和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，相信經(jīng)過不懈的努力，完善各CP評價(jià)體系、完成系統(tǒng)功能，真正實(shí)現(xiàn)實(shí)施CP的意義——療效好、費(fèi)用低、患者滿意。

［1］ 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)牙列缺損等口腔科10個(gè)病種臨床路徑的通知(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2010］192號文.

［2］ 基于臨床信息系統(tǒng)及知識管理的臨床路徑信息系統(tǒng)研究與開發(fā)［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2010，10(8):141-144.

［3］ 臨床路徑信息系統(tǒng)變異模塊設(shè)計(jì)現(xiàn)狀分析［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2013，20(4):6-8.

［4］ 臨床路徑變異分析方法的現(xiàn)狀與建議［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2013，20(4):9-11.