陳一平,檀臻煒,婁延舉,李興鑫,姚一民

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床總結(jié)

陳一平,檀臻煒,婁延舉,李興鑫,姚一民

目的 總結(jié)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)。方法 回顧性分析我院近17年260例行髖關(guān)節(jié)置換的病例,其中老年股骨頸骨折197例,股骨頭缺血性壞死31例,骨性關(guān)節(jié)炎19例,髖臼發(fā)育不良7例,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎6例,據(jù)各病例的不同特點(diǎn),術(shù)前選擇好假體類型；均行后外側(cè)入路,按常規(guī)程序完成假體植入。術(shù)后保持患肢外展中立位,應(yīng)用抗生素預(yù)防感染及抗凝藥防止血栓形成。結(jié)果 行全髖關(guān)節(jié)置換202例,雙極股骨頭置換58例,術(shù)后隨訪3～5年,平均4.2年,按Harris評(píng)分,雙極人工股骨頭置換組優(yōu)良率為84.5%,全髖關(guān)節(jié)置換組優(yōu)良率為92.1%。結(jié)論 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為治療髖關(guān)節(jié)病變可靠而有效的方法,只有做到術(shù)前嚴(yán)格評(píng)估病情,術(shù)中規(guī)范操作,術(shù)后積極預(yù)防并發(fā)癥,才能取得滿意療效。

髖關(guān)節(jié)；置換術(shù)；總結(jié)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用臨床多年,其在解除患者痛苦、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能及改善全身狀況等方面,都已充分顯示出優(yōu)越性。為了進(jìn)一步提高臨床療效,本研究對(duì)我科近17年260例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作及術(shù)后處理等進(jìn)行總結(jié)分析,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組男183例,女77例,年齡45～87歲,平均70.2歲；全髖關(guān)節(jié)置換202例,雙極股骨頭置換58例；197例為老年股骨頸骨折,63例為髖臼發(fā)育不良、骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等,其中9例為雙側(cè)髖關(guān)節(jié)同時(shí)置換。

1.2 手術(shù)方法 依據(jù)各個(gè)病例的不同特點(diǎn),術(shù)前選擇水泥型或生物型假體,利用模板確定假體型號(hào)。采用持續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉,均經(jīng)后外側(cè)切口進(jìn)入,按常規(guī)程序完成假體植入過程,必要時(shí)可術(shù)中拍片觀察髖臼位置及方向。術(shù)后保持患肢外展中立位,避免過度屈髖和內(nèi)外旋動(dòng)作；應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,抗凝藥防止血栓形成。術(shù)后1 d開始患肢肌肉等長收縮鍛煉,改善下肢血液循環(huán),2～4 w后扶雙拐下地活動(dòng)。

1.3 并發(fā)癥 術(shù)中發(fā)生股骨上段劈裂骨折3例,術(shù)中予以鎖定鋼板或者鈦纜固定1例,術(shù)中未行內(nèi)固定、術(shù)后傷肢制動(dòng)及晚負(fù)重2例；術(shù)后深部感染2例,抗感染治療后好轉(zhuǎn)1例,行關(guān)節(jié)假體取出、抗生素骨水泥假體植入1例；明顯深靜脈血栓6例,安裝下腔靜脈濾網(wǎng)4例,未安裝濾網(wǎng)、對(duì)癥抗凝保守治療2例；容易脫位者3例,傷肢外展位制動(dòng)后好轉(zhuǎn)3例,行關(guān)節(jié)返修術(shù)2例；異位骨化3例,未予以處理。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪3～5年,平均4.2年,按Harris評(píng)分,雙極人工股骨頭置換組優(yōu)32例,良17例,可6例,差3例,優(yōu)良率為84.5%；全髖關(guān)節(jié)置換組優(yōu)147例,良39例,可11例,差5例,優(yōu)良率為92.1%。

3 討論

3.1 股骨頸骨折 對(duì)于新鮮的股骨頸骨折,髖臼軟骨良好,雙極人工股骨頭置換有其優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小,出血少,手術(shù)時(shí)間短,患者恢復(fù)快。但對(duì)于陳舊性股骨頸骨折,由于髖臼軟骨退化、剝脫及臼內(nèi)粘連等因素,單行股骨頭置換就會(huì)有術(shù)后軟骨磨損脫落、疼痛甚至關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險(xiǎn)。本組3例術(shù)后髖臼明顯磨損病例均系陳舊性股骨頸骨折患者,因?yàn)槿頎顩r差單行股骨頭置換術(shù)；因此建議,新鮮的老年股骨頸骨折可行人工股骨頭置換術(shù),而陳舊股骨頸骨折,在全身狀況允許的條件下,最好行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),年齡不應(yīng)是選擇半髖置換還是全髖置換的主要指標(biāo)。

3.2 陳舊性髖臼骨折或合并脫位 對(duì)于單獨(dú)陳舊性髖臼骨折或合并髖關(guān)節(jié)脫位的病例,由于髖臼面失去平整,負(fù)重疼痛和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎不可避免,建議行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。手術(shù)時(shí)如髖臼頂、后柱或后壁有較大缺損,須以大塊骨植骨并固定后植入骨水泥臼杯。對(duì)于髖臼骨折未愈合的,可采用鋼板螺釘固定[1],或者有骨缺損植骨后裝杯的,此類假體固定欠牢靠,術(shù)后應(yīng)根據(jù)骨折愈合情況延遲下地負(fù)重時(shí)間。對(duì)于髖關(guān)節(jié)陳舊性脫位或半脫位的患者,筆者認(rèn)為術(shù)前牽引無明顯效果,應(yīng)重視術(shù)中攣縮的關(guān)節(jié)囊的松解和切除?；贾炭s在5 cm以內(nèi)的病例,通過術(shù)中松解、髖臼中心下移至正常位置及加長假體頸長,一般都可以達(dá)到患肢與健側(cè)等長,同時(shí)不出現(xiàn)患肢彈性固定或臼內(nèi)壓力過高導(dǎo)致的術(shù)后疼痛。

3.3 手術(shù)中體會(huì)

3.3.1 手術(shù)入路原則 切口盡量向后、向上切開,以便暴露髖臼和松解、切除前方關(guān)節(jié)囊。分離臀大肌時(shí)盡量從上方肌肉纖維間隙進(jìn)入,防止進(jìn)入部位過低,術(shù)中臀大肌形成門簾影響術(shù)野。建議順便切除大轉(zhuǎn)子滑囊,防止術(shù)后側(cè)臥疼痛。

3.3.2 截頸長度 應(yīng)據(jù)患者身高而定,不可一概而論。由于廠家提供的假體柄頸部長度是一定的,只能在小頭上微小加減以調(diào)節(jié)長度和臼內(nèi)壓力。如果身材矮小的患者截頸后留下的壓力股骨距較長,一旦用了最短的頭還不能復(fù)位或復(fù)位后患肢彈性固定,則大大增加了手術(shù)難度,尤其是在使用水泥型假體柄時(shí)。故此截頸前應(yīng)先詢問廠家股骨頭假體有無增減的型號(hào),然后寧可多截少留,通過不全擊入假體柄和加長頭長等方法調(diào)節(jié)長度。

3.3.3 手術(shù)體位 整個(gè)手術(shù)盡量在完全側(cè)位下進(jìn)行,以便裝臼時(shí)觀察臼杯的前傾和外展角。如果身體側(cè)位有前傾,打磨髖臼時(shí)容易出現(xiàn)前傾不足而導(dǎo)致術(shù)后髖關(guān)節(jié)后脫位。另外,建議在打磨髖臼之前,適當(dāng)切除前方關(guān)節(jié)囊,以便髖臼擋板能將股骨近端完全壓向前方,充分暴露髖臼。筆者早年手術(shù)時(shí)沒有重視前方關(guān)節(jié)囊的切除,每次會(huì)出現(xiàn)股骨近端前壓不足而把髖臼銼的把持桿抵向后方,導(dǎo)致髖臼后壁過度磨損而裝杯不牢。但如果前方關(guān)節(jié)囊切除過多,容易出現(xiàn)術(shù)后前脫位。打磨髖臼時(shí)健側(cè)下肢后伸直,患肢屈髖內(nèi)旋位使足趾朝向地面,這樣不會(huì)抵擋臼銼把持桿。

3.3.4 避免暴力擊入假體柄,防止股骨近端劈裂 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的病例多為中老年患者,均有不同程度的骨質(zhì)疏松,以前緊密嵌入時(shí)提倡的“似爆非爆”狀態(tài)難以掌握。筆者體會(huì),髓腔遠(yuǎn)段的擴(kuò)大非常重要,一定要按從小到大的次序充分?jǐn)U大遠(yuǎn)段髓腔并保證深度到位；近端髓腔銼進(jìn)入方向一定要緊靠大轉(zhuǎn)子進(jìn)入,如果進(jìn)入方向和髓腔縱軸有夾角,假體進(jìn)入時(shí)就容易卡在壓力股骨距上而難以進(jìn)入到正常深度,此時(shí)如果強(qiáng)力擊入就會(huì)導(dǎo)致股骨近端劈裂。一旦出現(xiàn)股骨近端裂紋,應(yīng)立即停止再擊入,拔出假體,行近端鋼絲環(huán)扎后,判斷銼髓方向有無偏差。如必須改正方向,重新行近端擴(kuò)髓后再適度擊入崁緊,術(shù)后延遲下地時(shí)間。

另外,擊入假體時(shí),不一定非要全部進(jìn)入,以假體周圍無縫隙的完全崁緊為原則。調(diào)節(jié)長度時(shí)要以臼內(nèi)張力為判斷標(biāo)準(zhǔn),而不是手摸雙下肢是否等長或刻意按術(shù)前設(shè)計(jì)的加減多少為標(biāo)準(zhǔn)。一般判斷標(biāo)準(zhǔn)為：麻醉下中等力量牽引頭臼間有0.5～1.0 cm空隙為原則。

3.3.5 預(yù)防術(shù)后脫位 術(shù)中掌握股骨側(cè)正確的前傾角和髖臼側(cè)正確的前傾和外展角,是防止術(shù)后脫位的關(guān)鍵因素。具體講就是人工假體柄插入股骨髓腔時(shí),應(yīng)保持15～25°前傾角,人工髖臼前傾(15±10)°,外展(40±10)°[2],術(shù)后患髖避免內(nèi)旋、內(nèi)收動(dòng)作,屈髖不宜超過90°,保持外展中立位。此外,術(shù)前髖關(guān)節(jié)周圍肌肉力差,尤其是外展肌力,也是術(shù)后脫位的常見原因。筆者體會(huì),在國內(nèi)剛開始開展關(guān)節(jié)置換術(shù)的初期,手術(shù)操作特別是髖關(guān)節(jié)前傾角的處理是關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位最主要原因。隨著手術(shù)技巧的提高,髖關(guān)節(jié)周圍肌力差成為目前髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位最主要的原因,建議對(duì)外展肌力特別差者要慎重考慮是否手術(shù)。而對(duì)嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎的患者,要適當(dāng)松解周圍尤其是前方攣縮的關(guān)節(jié)囊,以髖臼陷窩位標(biāo)志確認(rèn)髖臼位置,切除臼緣增生多余的骨質(zhì),避免股骨頸與髖臼撞擊導(dǎo)致脫位。另外,如果過度切除髖關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊,雖然有利于暴露及打磨髖臼,但容易出現(xiàn)術(shù)后前脫位。由于嚴(yán)格掌握髖臼及假體柄的安裝角度,術(shù)前重視評(píng)估髖周肌力,本組術(shù)后關(guān)節(jié)脫位率不到2%。

3.3.6 積極預(yù)防感染 術(shù)前詳細(xì)檢查身體其他部位有無感染灶,如扁桃體炎、癤子、牙齦炎等,術(shù)區(qū)及會(huì)陰嚴(yán)格備皮,術(shù)前30 min常規(guī)靜滴抗生素,手術(shù)消毒范圍要夠,碘酒滯留皮膚3 min再酒精脫碘；消毒手術(shù)單至少4層,手術(shù)人員雙層手套,手術(shù)薄膜嚴(yán)密封住術(shù)區(qū)皮膚；術(shù)中用含抗生素的生理鹽水反復(fù)沖洗切口,熟練掌握手術(shù)操作,盡量縮短手術(shù)時(shí)間,術(shù)中避免手術(shù)室人員不必要的進(jìn)出和走動(dòng)；關(guān)閉切口時(shí)留置引流管,術(shù)后密切觀察手術(shù)切口及周圍有無紅腫疼痛、有無深部痛,及全身有無發(fā)熱等現(xiàn)象,如有異常及時(shí)檢查確診并積極處理。本組術(shù)后3例深部感染均為復(fù)雜的髖臼骨折伴脫位患者,系術(shù)中多次透視判斷髖臼位置及手術(shù)過程中等待廠家更換假體及補(bǔ)充工具等原因?qū)е率中g(shù)時(shí)間長所致。之后均經(jīng)假體取出、抗生素骨水泥支撐曠置及二次假體植入等程序治愈。

3.3.7 預(yù)防下肢深靜脈血栓形成 有研究顯示,人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后如不用抗凝劑,深靜脈血栓發(fā)生率高達(dá)40%～70%[3],而臨床真正出現(xiàn)癥狀的不多,本組共出現(xiàn)6例。即便臨床發(fā)病率不高,仍需積極防治。措施有：應(yīng)盡量減少保證髖關(guān)節(jié)脫位的患肢強(qiáng)力內(nèi)旋動(dòng)作的次數(shù)及時(shí)間,以減少患肢深靜脈連續(xù)扭曲時(shí)間；術(shù)后常規(guī)給予丹參、紅花注射液,并配合低分子右旋糖酐、七葉皂甙鈉等藥物；指導(dǎo)患者及時(shí)進(jìn)行股四頭肌主動(dòng)收縮、足踝主動(dòng)活動(dòng)等功能鍛煉動(dòng)作。通過這些簡單的方法,可大大減少患肢深靜脈血栓的發(fā)病率。

3.3.8 人工髖關(guān)節(jié)的選擇 通過對(duì)人工股骨頭置換和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后長期療效的觀察發(fā)現(xiàn)：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后,在髖關(guān)節(jié)疼痛緩解、活動(dòng)范圍及功能改善等方面的評(píng)分均優(yōu)于股骨頭置換。因此建議對(duì)無明顯骨質(zhì)疏松表現(xiàn)的患者,首先考慮做全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

3.3.9 人工髖關(guān)節(jié)假體固定方式的選擇 目前觀點(diǎn)認(rèn)為,髖臼側(cè)生物固定的長期療效優(yōu)于骨水泥固定,而股骨側(cè)骨水泥固定要優(yōu)于生物固定。筆者的體會(huì)是,對(duì)于年齡較輕、骨質(zhì)狀況較好者,選用髖臼假體及股骨頭柄均使用生物性固定而非骨水泥性固定較好,松動(dòng)發(fā)生率低,翻修時(shí)假體容易取出；對(duì)于年齡較大、有骨質(zhì)疏松或肥胖患者,術(shù)后股骨假體有下沉的風(fēng)險(xiǎn),可選用骨水泥型一次牢靠固定。

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為治療嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)病變可靠而有效的方法[4],手術(shù)操作步驟及圍手術(shù)期處理日趨成熟[5],只要手術(shù)醫(yī)師術(shù)前嚴(yán)格評(píng)估病情,掌握好適應(yīng)證,術(shù)中規(guī)范操作,術(shù)后積極預(yù)防可能發(fā)生的并發(fā)癥,都可以取得滿意的治療效果。

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610021 成都,解放軍452醫(yī)院骨科

姚一民,電話：15928031318；E-mail：yaoym1961@126.com

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1004-0188(2014)09-0987-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.09.023

2014-04-14)