牟 虹，陳登奎，劉英海，胡 宇，程宏瑋，殷雁斌，胡俊梅，駱沙舟，張 莉

疑為動脈瘤性腦血腫腦疝患者急診探查術(shù)的麻醉處理

牟 虹，陳登奎，劉英海，胡 宇，程宏瑋，殷雁斌，胡俊梅，駱沙舟，張 莉

目的 探討疑為動脈瘤性腦血腫腦疝患者急診探查術(shù)的麻醉處理原則。方法 我科與神經(jīng)外科合作，采用靜脈快速誘導(dǎo)氣管插管、靜吸復(fù)合維持麻醉的方法，對16例疑為動脈瘤性腦血腫腦疝行急診探查術(shù)的患者進(jìn)行了麻醉處理。術(shù)中監(jiān)測ECG、IBP、HR、SpO2、CVP、PETCO2及尿量。結(jié)果 16例患者術(shù)后均證實為動脈瘤性腦血腫腦疝患者。全組患者均未行DSA或CTA檢查，急診手術(shù)清除血腫，探查并夾閉動脈瘤，麻醉過程順利，無手術(shù)死亡病例。結(jié)論 對疑為動脈瘤性腦血腫腦疝患者行急診探查術(shù)時，需多學(xué)科的協(xié)作配合，快速平穩(wěn)的麻醉誘導(dǎo)與維持、保障患者圍術(shù)期生命體征的平穩(wěn)、解除患者的顱內(nèi)高壓是搶救患者生命的關(guān)鍵。

動脈瘤；腦血腫；腦疝；急診；探查術(shù)；麻醉

顱內(nèi)動脈瘤是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)的首位病因[1]，我院將部分蛛網(wǎng)膜下腔出血并顱內(nèi)血腫且出現(xiàn)腦疝的患者，作為疑為動脈瘤性腦血腫腦疝患者來處理。此部分患者入院時的病情已相當(dāng)危重，出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大、呼吸不規(guī)則等危象[2]。麻醉科在得到神經(jīng)外科手術(shù)通知后，立即進(jìn)行麻醉準(zhǔn)備和處理，為患者贏得寶貴的搶救時間?，F(xiàn)將我院2005年5月～2012年12月對16例未行DSA或CTA檢查的疑為動脈瘤性腦血腫腦疝患者的麻醉處理匯報如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組共16例，男7例，女9例，年齡38～89歲，平均59.5歲。ASA分級Ⅲ～Ⅴ級；術(shù)前合并高血壓7例，冠心病2例，糖尿病1例。入院時均呈昏迷狀，一側(cè)瞳孔散大8例，雙側(cè)瞳孔散大7例。其中5例呼吸已不規(guī)則，立即請麻醉科醫(yī)師和ICU醫(yī)師緊急氣管插管。Hunt-Huss分級Ⅲ級1例，Ⅳ級8例，Ⅴ級7例。全組患者均有蛛網(wǎng)膜下腔出血并顱內(nèi)血腫。

1.2 手術(shù)方法 取血腫側(cè)或瞳孔散大側(cè)進(jìn)顱，經(jīng)擴(kuò)大翼點入路，骨窗盡量靠近顱前窩底并咬除蝶骨嵴，先清除部分血腫降低顱壓。如果減壓不理想暴露困難，可穿刺側(cè)腦室或切除部分顳極及額極。在顯微鏡下解剖側(cè)裂，沿頸內(nèi)動脈由近向遠(yuǎn)順血腫方向探查，發(fā)現(xiàn)并夾閉動脈瘤，沖洗血性腦脊液；罌粟堿濕敷顯露的各動脈，沖洗腦池。其中15例去除了骨瓣。

1.3 麻醉方法 術(shù)前30 min肌注東莨菪堿0.3 mg。入手術(shù)室后，立即行橈動脈穿刺置管測壓，并以此作為基礎(chǔ)血壓。9例入手術(shù)室前未行氣管插管的患者，麻醉誘導(dǎo)采用咪唑安定0.05～0.1 mg/kg、芬太尼3～6 μg/kg、依托咪酯0.2～0.4 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg順序給藥，待藥物充分起效后行氣管插管；5例已行氣管插管的患者上述藥物減半給予，立即開始手術(shù)。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測心律和血壓，應(yīng)用艾司洛爾、尼卡地平、去氧腎上腺素等血管活性藥物及麻醉藥品將心率維持在60～100次/min；血壓維持在基礎(chǔ)血壓的70%～100%。插管后連接麻醉機(jī)行機(jī)控呼吸，潮氣量(VT)8～12 ml/kg，呼吸10～14次/min。行鎖骨下靜脈或股靜脈穿刺植入中心靜脈導(dǎo)管測壓。術(shù)中采取靜吸復(fù)合維持麻醉，持續(xù)泵注丙泊酚3～6 mg/(kg·h)，分次靜推芬太尼和維庫溴銨，并吸入0.7%～1.5%的異氟醚。術(shù)中監(jiān)測ECG、IBP、HR、SpO2、CVP、PETCO2(維持在30～35 mmHg)及尿量，并適時行血氣分析。術(shù)前即開始給予尼莫地平，劑量為7.5～15 μg/(kg·h)。快速補(bǔ)充膠體(萬汶等)擴(kuò)容，維持中心靜脈壓在6～10 cmH2O。采用自體血回輸機(jī)回輸自體血，多巴胺3～5 μg/(kg·h)泵注，保持尿量>1～2 ml/(kg·h)，從而保證患者全身尤其是腦部的血液灌注。術(shù)后所有患者均帶管送入ICU，待各項生命體征平穩(wěn)后，再拔除氣管導(dǎo)管。

2 結(jié)果

本組16例麻醉準(zhǔn)備和處理快速及時，誘導(dǎo)均平穩(wěn)，無血壓驟升或嗆咳等。誘導(dǎo)后，血壓均有一定程度的下降，但均在正常范圍內(nèi)。所有患者均未刻意使用控制性降壓。開顱之后均有明顯的血壓下降，通過快速補(bǔ)充膠體(萬汶等)擴(kuò)容，給予苯腎上腺素30～50 μg靜脈注射及多巴胺3～5 μg/(kg·h)泵注后血壓趨于穩(wěn)定。5例患者在手術(shù)過程中出血較多，通過放置臨時動脈夾或短時壓迫同側(cè)頸動脈來控制出血，并采用自體血回輸技術(shù)，維持了全身的灌注，最終順利完成手術(shù)。3例老年患者在開顱之后出現(xiàn)室性早搏，經(jīng)過給予利多卡因50～100 mg靜脈注射后，室性早搏消失，未對血流動力學(xué)造成明顯影響。全組患者均安全返回ICU，無手術(shù)死亡病例。

3 討論

SAH并顱內(nèi)血腫且出現(xiàn)腦疝的患者是一類極危重的患者。由于顱內(nèi)動脈瘤是SAH的首位病因，我們把此類患者視為疑為動脈瘤性腦血腫腦疝患者來處理。處理的首要原則是：快速。我院的做法是：神經(jīng)外科醫(yī)師一旦發(fā)現(xiàn)此類患者，且患者已出現(xiàn)瞳孔散大、呼吸不規(guī)則等危重情況，又的確無條件或時間不允許行DSA或CTA檢查[3-4]，將及時通知麻醉科和手術(shù)室立即準(zhǔn)備手術(shù)。麻醉科的醫(yī)師在接到通知后，立即派遣1名有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師到現(xiàn)場，在患者進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備時，對患者的情況進(jìn)行訪視和評估；另有1名麻醉醫(yī)師立即在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行麻醉和搶救物品的準(zhǔn)備。

患者一旦進(jìn)入手術(shù)室，就開始麻醉誘導(dǎo)和處理。此類患者病情已很危重，麻醉誘導(dǎo)一定要保持平順，避免血流動力學(xué)的劇烈波動。選擇對血流動力學(xué)影響小的藥物，待麻醉藥物完全起效后再行氣管插管，避免嗆咳等情況的發(fā)生。不需要常規(guī)進(jìn)行控制性降壓，因為如果控制性降壓運用不當(dāng)，可導(dǎo)致整個大腦的腦灌注壓下降[1]。手術(shù)打開硬腦膜后，血壓會有明顯下降，此時一定要有預(yù)判，避免血壓波動幅度過大造成動脈瘤跨壁壓的增大，增加出血的風(fēng)險?？梢赃m當(dāng)補(bǔ)充血容量，用去氧腎上腺素分次小劑量靜脈推注及多巴胺泵注等辦法，將血壓維持在基礎(chǔ)血壓的70%～100%。通常對于一般情況好的動脈瘤患者，采用高張高容量性血液稀釋法來增加流經(jīng)動脈狹窄區(qū)域的腦血流，維持中心靜脈壓在8～12 cmH2O。而對于此類危重患者，建議容量負(fù)荷不要過重，將CVP維持在6～10 cmH2O。如果術(shù)中出現(xiàn)動脈瘤的再次出血，通過外科醫(yī)師放置臨時動脈夾或短時壓迫同側(cè)頸動脈來控制出血，同時快速擴(kuò)容，并采用自體血回輸機(jī)回輸自體血，小劑量多巴胺泵注，保持尿量>1～2 ml/(kg·h)，維持全身的灌注。

此類患者一定注意預(yù)防腦血管痙攣，通常在診斷之后立即給予鈣通道阻滯劑尼莫地平，它能夠抑制顱腦損傷所引起的內(nèi)皮素(ET)升高，可有效地緩解蛛網(wǎng)膜下腔出血后的腦血管痙攣，改善腦血流，使腦組織缺血性損傷明顯減輕[5]。應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓，以不影響血壓為前提，找到一個平衡點。預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是此類患者手術(shù)治療的關(guān)鍵點，麻醉醫(yī)師必須做好腦保護(hù)措施。我們維持PETCO2在30～35 mmHg，呈輕度過度通氣[6]。術(shù)中使用甘露醇、呋塞米、腎上腺皮質(zhì)激素等降低顱內(nèi)壓。還可通過腰部或腦室置管引流腦脊液，前提是必須謹(jǐn)慎緩慢，切忌在打開硬腦膜前大量引流腦脊液，以免出現(xiàn)腦疝或跨血管壁壓突然增加。

對疑為動脈瘤性腦血腫腦疝患者行急診探查術(shù)，需要多學(xué)科協(xié)作來完成。在第一時間完成各科相關(guān)檢查和治療，第一時間解除患者的顱內(nèi)高壓，給患者帶來更多生存的希望。快速平穩(wěn)的麻醉誘導(dǎo)與維持、保障患者圍術(shù)期生命體征的平穩(wěn)、預(yù)防及減少術(shù)后并發(fā)癥非常關(guān)鍵。

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610021 成都，解放軍452醫(yī)院麻醉科(牟 虹，胡 宇，殷雁斌，胡俊梅，駱沙舟，張 莉)，神經(jīng)外科(陳登奎，程宏瑋)；成都軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科(劉英海)

劉英海，電話：13980667073

R 743

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1004-0188(2014)06-0636-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.06.023

2013-07-27)