陳國俊，董立軍，李業(yè)山，劉 彬，張建坤，宋偉強(qiáng)

(中國石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院，河北 廊坊 065000)

膀胱內(nèi)翻性乳頭狀瘤13例臨床分析

陳國俊，董立軍，李業(yè)山，劉 彬，張建坤，宋偉強(qiáng)

(中國石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院，河北 廊坊 065000)

目的 探討膀胱內(nèi)翻性乳頭狀瘤的臨床表現(xiàn)、生物學(xué)行為及臨床診治方案。方法 回顧性分析13例膀胱內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者的臨床資料。結(jié)果 患者均行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)，術(shù)后病理均證實(shí)為膀胱內(nèi)翻性乳頭狀瘤，術(shù)后10例行膀胱灌注治療，隨訪至今未見復(fù)發(fā)；未行膀胱灌注的3例中有1例術(shù)后半年復(fù)發(fā),病理證實(shí)為膀胱移行細(xì)胞癌。結(jié)論 膀胱內(nèi)翻性乳頭狀瘤為良性腫瘤，很少復(fù)發(fā),預(yù)后良好，但有合并移行細(xì)胞癌可能。手術(shù)是其主要治療方法，TURBT是其標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，術(shù)后行規(guī)范膀胱灌注化療有利于預(yù)防復(fù)發(fā)，應(yīng)定期進(jìn)行膀胱鏡及影像學(xué)檢查。

膀胱內(nèi)翻性乳頭狀瘤；經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)；膀胱灌注化療

膀胱內(nèi)翻性乳頭狀瘤(IPB) 是指腫瘤乳頭狀葉突入膀胱腔壁纖維血管基質(zhì)而不向膀胱腔內(nèi)生長的一種比較少見的腫瘤，曾被普遍認(rèn)為是一種良性的腫瘤,然而在20世紀(jì)80年代，一些研究表明這些乳頭狀瘤有惡性潛能，因此目前對(duì)于IPB的生物學(xué)行為、治療及隨訪上有較大的爭(zhēng)議。我院2004—2013年共收治IPB 13例，現(xiàn)將其臨床診治資料分析報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男12例，女1例；年齡31～70歲，平均52歲。臨床表現(xiàn)為無痛性肉眼血尿6例，尿路刺激癥狀3例，排尿困難2例，無癥狀2例。腫瘤均位于膀胱且為單發(fā)，其中位于膀胱頸部及三角區(qū)10例，兩側(cè)壁3例。腫瘤大小1～4 cm。乳頭狀有蒂表面光滑腫物13例，復(fù)發(fā)1例發(fā)現(xiàn)菜花樣腫物。患者術(shù)前均行泌尿系彩超、泌尿系增強(qiáng)CT及膀胱鏡檢查,均發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤，并排除了前列腺增生、膀胱結(jié)核、膀胱結(jié)石、輸尿管末端結(jié)石及腫瘤的可能。

1.2 治療及預(yù)后 患者均行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)，切除范圍包括腫瘤邊緣1 cm 的膀胱黏膜，深達(dá)淺肌層，常規(guī)腫瘤基底取活檢。所有病例手術(shù)順利，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理均為IPB。2004—2007年治療的3例患者術(shù)后未行膀胱灌注治療，術(shù)后半年有1例復(fù)發(fā)，再次行TURBT，術(shù)后病理證實(shí)為膀胱移行細(xì)胞癌(病理觀察為菜花狀)。2007年以后的10例患者均行膀胱灌注化療，藥物為羥基喜樹堿、吡柔比星、表柔比星、吉西他濱，療程為術(shù)后24 h即刻灌注1次，術(shù)后 1 周開始每周灌注1 次，共8次，之后每月灌注1次，共3 a。第1 a每3個(gè)月復(fù)查1次膀胱鏡，1 a后每6個(gè)月復(fù)查1次，3 a后每年復(fù)查1次B超或CT，若有復(fù)發(fā)可能應(yīng)即刻行膀胱鏡檢查明確，隨訪1～9 a，10例患者均未見復(fù)發(fā)。

2 討 論

2.1 病因與流行病學(xué) IPB是一種罕見的良性腫瘤, 其發(fā)病率占泌尿系上皮腫瘤的2.2%[1]。到1983年臨床大約有1 000例IBP被報(bào)道[3]。本病以中老年男性常見，平均年齡為59.3歲(20～88歲)，男女比例為5.8∶1[2]。本組男性多于女性,平均年齡52歲。

2.2 病理與生物學(xué)行為 IPB一般視為良性腫瘤或增生性反應(yīng)的病變，罕見有多灶性病變的病例，復(fù)發(fā)率極低。病理學(xué)上IPB分為小梁型、腺樣型和混合型[4]。典型的大體外觀是乳頭狀的，表面光滑，有蒂或無蒂的息肉狀尿路上皮病變，非侵襲性。病理表現(xiàn)為互相連接的細(xì)胞索或巢在固有膜內(nèi)生長,細(xì)胞索相對(duì)較細(xì)而寬窄一致,細(xì)胞巢外呈柵欄狀，內(nèi)為流水狀排列，還可以看到微囊形成及非角化鱗狀上皮化生。

2.3 臨床表現(xiàn) IPB最多見的癥狀是肉眼血尿、下尿路梗阻、下尿路刺激癥狀、鏡下血尿、急性尿滯留、恥骨上腹部不適疼痛、無癥狀膿尿等，最常見的發(fā)病部位是膀胱頸部區(qū)域和三角區(qū)。本組腫瘤均位于膀胱且均為單發(fā)，其中位于膀胱頸部及三角區(qū)10例，兩側(cè)壁3例。IPB病變的范圍一般為1～50 mm，平均12.8 mm，腫瘤大小一般1～4 cm。

2.4 診斷與鑒別診斷 IPB的診斷依賴于B超、泌尿系增強(qiáng)CT、膀胱鏡檢查及活檢病理確定。尿細(xì)胞學(xué)檢查用于IPB診斷的幫助和監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)是沒有益處的，因?yàn)閮?nèi)翻狀瘤通常覆蓋正常膀胱上皮，但是細(xì)胞學(xué)研究用于伴發(fā)移行細(xì)胞癌的篩選。本組均行泌尿系彩超、泌尿系增強(qiáng)CT及膀胱鏡檢查，未行尿細(xì)胞學(xué)檢查。IPB病理確診有一定難度，鑒別診斷很重要。主要需與尿路上皮內(nèi)生腫瘤，包括低度潛在惡性的乳頭狀尿路上皮腫瘤，低或高級(jí)別尿路上皮癌相鑒別，也應(yīng)注意與其他罕見的腎腺瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤、類癌、囊性膀胱炎、腺性膀胱炎和Brunn的細(xì)胞巢相鑒別[5]。它們之間除了病理組織學(xué)不同外，p53和PCNA等的表達(dá)也不同[6]，因此需行免疫組化檢查以進(jìn)一步明確?？傊摬⌒g(shù)前確診率較低，誤診的并不少見，事實(shí)上高達(dá)27%“初始”腫瘤是誤診的。

2.5 IPB與移行細(xì)胞癌的關(guān)聯(lián)性 IPB與移行細(xì)胞癌是有關(guān)聯(lián)的。Stefano Picozzi等[2]報(bào)道在365例患者中， 有6例(1.72%)既往有膀胱移行細(xì)胞癌的病史，所描述的這些病變的組織學(xué)特征全部是淺表性的(非肌層浸潤性膀胱癌)，3例為1級(jí)，1例為2級(jí)移行細(xì)胞癌；有5例(1.43%)同時(shí)并發(fā)膀胱移行細(xì)胞癌，均為非肌層浸潤性膀胱癌，1例是1級(jí)，3例為2級(jí)；在既往沒有移行細(xì)胞癌病史也未并發(fā)移行細(xì)胞癌患者中，確診為IPB隨后4例(1.15%)，并發(fā)非肌層浸潤性膀胱癌和低級(jí)別膀胱移行細(xì)胞癌，于手術(shù)后5～45個(gè)月復(fù)發(fā)(平均27.7個(gè)月)。另外Kyirakos等[7]報(bào)道 3%～7%膀胱內(nèi)翻性乳頭狀瘤可轉(zhuǎn)化為膀胱移行細(xì)胞癌，約10%可同時(shí)伴有膀胱移行細(xì)胞癌，而且IPB經(jīng)常與尿路上皮惡性腫瘤共存。在既往沒有尿路上皮癌病史的患者中，IPB應(yīng)考慮為尿路移行細(xì)胞癌的危險(xiǎn)因素。

2.6 治療情況 因?yàn)镮PB不顯示浸潤傾向，所以完整的TURBT被視為IPB標(biāo)準(zhǔn)治療方式[9]。這種手術(shù)方式可以處理膀胱和前列腺尿道部的所有腫瘤。本組均行TURBT，切除范圍包括腫瘤邊緣1 cm 的膀胱黏膜，深達(dá)淺肌層，常規(guī)腫瘤基底取活檢，所有病例手術(shù)順利，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后病理均為IPB。

2.7 復(fù)發(fā)情況 Witjes等[8]報(bào)道膀胱內(nèi)翻性乳頭狀瘤的復(fù)發(fā)率為1%～7%，且多以尿路上皮癌的形式復(fù)發(fā)，腫瘤不完整切除被認(rèn)為是復(fù)發(fā)的主要危險(xiǎn)因素，手術(shù)后大多數(shù)病例復(fù)發(fā)的時(shí)間小于17個(gè)月(3～7個(gè)月，平均10.6個(gè)月)。本組13例患者中1例為菜花樣腫物，術(shù)后病理為IPB，術(shù)后未行膀胱灌注化療，術(shù)后半年復(fù)發(fā)，再次術(shù)后病理證實(shí)為膀胱移行細(xì)胞癌，結(jié)合文獻(xiàn)不能排除病理誤診或隨后發(fā)生膀胱移行細(xì)胞癌可能。基于IPB低的復(fù)發(fā)率或很少進(jìn)展為尿路上皮癌，所以IPB被認(rèn)為是良性尿路上皮腫瘤。與低級(jí)別或早期的膀胱移行細(xì)胞癌相比較，IPB的復(fù)發(fā)率是相當(dāng)?shù)偷摹?/p>

2.8 隨訪 因?yàn)镮PB的組織學(xué)外觀、稀缺性的多灶性、極低的復(fù)發(fā)率和很少進(jìn)展的特征，所以一些學(xué)者不主張頻繁和長期的后續(xù)隨訪。但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)于IPB的患者必須重視復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)和隨后的治療，應(yīng)隨訪內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查。Witjes等[8]認(rèn)為，如果組織學(xué)診斷明確的IPB，可以排除尿路移行細(xì)胞癌的危險(xiǎn)因素，那么頻繁和長期的隨訪是沒有必要的。Cheng等[10]提倡I(xiàn)PB應(yīng)定期行膀胱鏡檢查，因?yàn)樵谧畛踉\斷IPB無復(fù)發(fā)的病例中，4 a后發(fā)現(xiàn)了移行細(xì)胞癌。本組有1例術(shù)后半年復(fù)發(fā)，病理證實(shí)為膀胱移行細(xì)胞癌。故筆者認(rèn)為，診斷IPB時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎地排除移行細(xì)胞癌，如果有疑問應(yīng)仔細(xì)計(jì)劃隨訪方案。泌尿外科醫(yī)生除了向患者解釋復(fù)發(fā)的可能性或隨后移行細(xì)胞癌發(fā)生的可能性外，對(duì)患者應(yīng)定期進(jìn)行膀胱鏡檢查和影像學(xué)監(jiān)測(cè)，并持續(xù)跟蹤觀察至少2 a。建議膀胱鏡檢查第1年每4個(gè)月1次，然后隨后的3 a每6個(gè)月1次。在下尿路IPB的隨訪中，沒必要對(duì)上尿路進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)。本組病例第1年每3個(gè)月復(fù)查膀胱鏡1次，1 a后每6個(gè)月復(fù)查1次，3 a后每年復(fù)查1次B超或CT，若有復(fù)發(fā)可能即行膀胱鏡檢查明確。本組隨訪1～9 a，2007年后病例術(shù)后未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。

總之，IPB是良性腫瘤，而IPB的組織病理學(xué)診斷的準(zhǔn)確性是關(guān)乎確診和確定患者隨訪的關(guān)鍵。IPB與移行細(xì)胞癌是有關(guān)聯(lián)的，IPB和移行細(xì)胞癌的內(nèi)鏡外觀相似。雖然IPB目前可以不考慮為惡性病變，但它確實(shí)是移行細(xì)胞癌的一個(gè)危險(xiǎn)因素，所以診斷IPB時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎地排除移行細(xì)胞癌的可能。IPB最常見的癥狀為血尿或下尿路梗阻癥狀，多發(fā)生在膀胱頸或三角區(qū)，表面光滑呈息肉樣生長。TURBT被視為IPB標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)式，術(shù)后應(yīng)規(guī)律行膀胱灌注化療，以預(yù)防復(fù)發(fā)及隨后移行細(xì)胞癌的發(fā)生。

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