馬大喜，程明榮，朱建華，韓 江，張智平，陳益鳴，王 煒，吳 衍

(上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院，上海 201318)

嚴(yán)重肝外傷合并近肝靜脈損傷的治療體會(huì)

馬大喜，程明榮，朱建華，韓 江，張智平，陳益鳴，王 煒，吳 衍

(上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院，上海 201318)

目的 探討嚴(yán)重肝外傷合并近肝靜脈損傷的手術(shù)治療方案，以提高嚴(yán)重肝外傷的搶救成功率。方法 回顧性分析6例嚴(yán)重肝外傷合并近肝靜脈損傷患者的臨床資料，均采用手術(shù)治療，分別采用全肝血流阻斷或肝部分血流阻斷，近肝靜脈縫合，紗布填塞。結(jié)果 6例患者均成功手術(shù)，5例患者康復(fù)出院，存活率為83%?；颊呔屑啿继钊寡?～18 d將紗布完全抽出。術(shù)后5例出現(xiàn)不同程度的膽瘺，經(jīng)過穿刺引流均痊愈。1例由于送醫(yī)院是出現(xiàn)昏迷，術(shù)后3 h死亡。結(jié)論 嚴(yán)重肝外傷合并近肝靜脈損傷病情兇險(xiǎn)，術(shù)前正確評(píng)估和正確及時(shí)診斷，術(shù)中果斷修復(fù)損傷的靜脈是提高患者生存率的關(guān)鍵。

近肝靜脈損傷；肝臟外傷；手術(shù)

嚴(yán)重肝臟外傷合并近肝靜脈損傷早期可出現(xiàn)休克，術(shù)前評(píng)估時(shí)間有限，若不能及時(shí)診斷及靜脈修復(fù)，患者極易死亡[1]。我院2000年1月—2012年11月對(duì)6例嚴(yán)重肝臟外傷合并近肝靜脈損傷患者行手術(shù)治療，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取上述時(shí)期嚴(yán)重肝臟外傷合并近肝靜脈損傷患者6例，其中男2例，女4例；年齡25～56歲，平均43.5歲?；颊咴诮釉\時(shí)均有休克表現(xiàn)，其中1例出現(xiàn)昏迷。根據(jù)美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)(AAST)肝外傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]，6例均為V級(jí)，合并有低體溫和代謝性酸中毒。致傷原因:鈍性損傷5例(83%)，其中道路交通傷及擠壓傷4例，墜落傷1例;銳性損傷1例(17%)，為刀刺傷。損傷臟器:單純肝臟損傷1例(17%);合并傷5例(83%)，有2處合并傷者2例，≥3處合并傷者3例；合并胸部損傷及肋骨骨折5例，腎挫傷1例，四肢及骨盆骨折1例，腦損傷3例，胰腺損傷1例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前診斷及處理 術(shù)前均行腹腔診斷性穿刺，明確為血腹，5例均行腹部CT檢查明確肝挫裂傷，1例因入院時(shí)即昏迷，一度心臟驟停，直接送往手術(shù)室行心肺復(fù)蘇，行手術(shù)治療，未行CT檢查。所有患者入院后行頸內(nèi)靜脈置管，多通道快速輸液、輸血、抗休克等術(shù)前準(zhǔn)備。

1.2.2 手術(shù)方法 患者均急診行剖腹探查術(shù)。1例為門靜脈刀刺傷，同時(shí)用手指或橡皮管阻斷肝十二指腸韌帶以控制出血(pringle 手法)，直接用2/0的Prolene線縫合。5例采用Pringle 手法不能控制出血，發(fā)現(xiàn)肝后出血洶涌，考慮為肝靜脈或腔靜脈損傷出血。此時(shí)用手從肝臟的頂部向后加壓，使下腔靜脈和肝靜脈得到壓迫,可見出血明顯減少,若患者此時(shí)血液循環(huán)不穩(wěn)定，可用紗布從肝臟頂部填塞向后加壓,出血明顯控制后開放肝門部阻斷,通過多條輸液通道快速輸血,使患者血液循環(huán)狀況得到穩(wěn)定,并稍過量輸血、輸液,可根據(jù)中心靜脈壓判斷。腹腔積液可給予回收，必要時(shí)可自體輸血。此時(shí)根據(jù)患者的全身情況決定下一步手術(shù)方案，可給予行全肝血流阻斷或肝部分血流阻斷加壓迫縫合肝后靜脈，結(jié)扎肝靜脈，或單純行紗布填塞壓迫，其詳細(xì)處理見表1。由于本組病例出血均較為洶涌，患者一般情況已經(jīng)不能耐受肝臟清創(chuàng)，直接行破裂肝臟縫合，術(shù)中予以紗布填塞。本組病例腹腔出血量2000～5000mL，術(shù)中輸血量(含自體血回輸)2100～4 500 mL。

表1 肝嚴(yán)重?fù)p傷合并近肝靜脈損傷的治療方法

2 結(jié) 果

患者均成功完成手術(shù)，術(shù)后5例存活，1例死亡，存活率為83%。本組均行紗布填塞。5例患者術(shù)后2天即出現(xiàn)膽漏，隨后出現(xiàn)肝周積液，肝周血腫，多次行B超引導(dǎo)下穿刺引流及調(diào)整引流管位置，通暢引流，最終均康復(fù)出院，但持續(xù)較久，最長達(dá)2個(gè)月。其中1例行單純紗布填塞患者合并有嚴(yán)重肺挫傷，術(shù)后10 d取出填塞紗布后再次出現(xiàn)出血，因仍沒有完全糾正急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，控制創(chuàng)傷，再次快速放置紗條壓迫，止血效果確切；二次術(shù)后1周開始在床邊逐段取出紗條，11 d后完全取出，未再次出血，術(shù)后22 d肺功能恢復(fù)，脫離呼吸機(jī)，最終痊愈出院。1例術(shù)前出現(xiàn)昏迷的患者術(shù)中證實(shí)為肝挫裂傷，伴有肝后下腔靜脈裂傷，術(shù)前未完全糾正休克，術(shù)中探查過程中反復(fù)大出血，持續(xù)性休克狀態(tài)，出現(xiàn)低體溫，代謝性酸中毒，凝血功能障礙，術(shù)后滲血不止，最終循環(huán)衰竭，術(shù)后3 h死亡。

3 討 論

嚴(yán)重肝臟外傷合并近肝靜脈損傷的均伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，病死率極高，易忽略受傷到手術(shù)這段寶貴的時(shí)間。本組1例死亡患者是被人發(fā)現(xiàn)昏迷路邊送往醫(yī)院，體表無明顯外傷表現(xiàn)，婦科發(fā)現(xiàn)腹腔積血，直接送往手術(shù)室心肺復(fù)蘇，剖腹探查發(fā)現(xiàn)為肝臟外傷，終因失血性休克時(shí)間過長，術(shù)后出現(xiàn)凝血功能障礙，多臟器功能衰竭，終搶救失敗而死亡。肝外傷合并近肝靜脈破裂往往會(huì)出現(xiàn)低體溫、代謝性酸中毒和凝血障礙的死亡三聯(lián)征[3]，對(duì)于近肝靜脈血管損傷，在快速輸血、提高血容量、盡可能控制失血的情況下予以靜脈縫合，當(dāng)患者條件不容許時(shí)可以考慮紗布填塞的方法進(jìn)行止血。本組1例由于血壓較低，術(shù)中沒有條件進(jìn)行肝后下腔靜脈破裂的修補(bǔ)，予以紗布填塞。對(duì)于肝破裂是否進(jìn)行清創(chuàng)后再行修補(bǔ)，筆者認(rèn)為由于靜脈修補(bǔ)的過程失血較多，患者沒有進(jìn)一步代償能力承受肝臟破裂的清創(chuàng)，故建議直接進(jìn)行修補(bǔ)[4]。本組6例患者均未行清創(chuàng)，直接進(jìn)行修補(bǔ)，符合術(shù)中控制性損傷的概念[5]。雖然術(shù)后5例均出現(xiàn)膽瘺，行穿刺引流均能達(dá)到理想的療效。

嚴(yán)重肝破裂合并近肝靜脈損傷的手術(shù)體會(huì)：①全肝血流阻斷或肝部分血流阻斷加壓迫修補(bǔ)[6]。由于在腔靜脈分流下行全肝血流阻斷技術(shù)相當(dāng)復(fù)雜，在搶救性手術(shù)中實(shí)施困難。全肝血流阻斷快捷有效，能快速控制出血，通?？上扔坞x胰頭十二指腸，顯露出肝下下腔靜脈，游離后繞帶阻斷，明顯滲血用干紗墊壓迫即可。在游離第二肝門和下腔靜脈困難時(shí)，可行胸腹聯(lián)合切口，較容易操作，阻斷血流，暴露損傷血管，給予修補(bǔ)。但全肝血流阻斷，往往會(huì)導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，造成全身循環(huán)紊亂，此時(shí)需通過頸靜脈通道快速輸血、輸液，恢復(fù)血壓，糾正循環(huán)紊亂，在技術(shù)條件允許的情況下可嘗試體外靜脈- 靜脈轉(zhuǎn)流技術(shù)來維持門靜脈和下腔靜脈回流。本組全肝血流阻斷1例和肝部分血流阻斷2例，均取得較好的療效，其中1例因術(shù)前缺血時(shí)間較長，術(shù)后3 h死亡。②在近肝靜脈損傷中，由于靜脈的壓力較低，紗布填塞常能起到有效的止血作用，周圍組織能夠?qū)p傷靜脈壓迫止血，損傷的血管往往可自行愈合，而不需二次手術(shù)修補(bǔ)。近年來損傷控制性手術(shù)理論的興起，更是對(duì)肝周紗布填塞作用的肯定，通過紗布填塞能有效控制出血，使患者脫離低體溫、酸中毒及凝血功能障礙，為患者循環(huán)的恢復(fù)及手術(shù)方案的確定贏得時(shí)間，能夠有效減少患者的病死率[7]。此法要求術(shù)者在術(shù)中能及時(shí)準(zhǔn)確地判斷患者的傷情，果斷采取紗布填塞，不可反復(fù)嘗試修補(bǔ)無果后而不得已采用，此時(shí)往往引起患者出現(xiàn)凝血功能障礙，出血不止而死亡[8]。因本組病例肝臟均嚴(yán)重創(chuàng)傷，故均給予紗布填塞壓迫，除死亡患者外，其余均在7～18 d將紗布抽出。③在嚴(yán)重肝外傷中，由于肝臟裂傷至肝臟中央，常合并有肝靜脈裂傷。在手術(shù)中，可行肝靜脈結(jié)扎或肝靜脈縫合修補(bǔ)。因?yàn)楦闻K的再生能力很強(qiáng)，在肝葉或肝段之間可形成大量的肝靜脈交通支維持有效循環(huán)，但要確認(rèn)3條肝靜脈中有1條通暢，且入肝血流通暢，往往被結(jié)扎肝臟可仍具有正常功能[9-10]。本組1例行肝靜脈結(jié)扎，術(shù)后順利康復(fù)。

總之，在嚴(yán)重肝臟外傷同時(shí)伴有近肝靜脈損傷的搶救中，時(shí)間非常珍貴，需要在術(shù)前能夠及時(shí)準(zhǔn)確地做出診斷，并在術(shù)中能選擇合適的手術(shù)方案及時(shí)有效地控制出血，恢復(fù)循環(huán)，術(shù)后對(duì)并發(fā)癥能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并在微創(chuàng)或無創(chuàng)的前提下給予有效處理，從而提高搶救成功率。

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張智平，E-mail:zhangzhp88@163.com

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2013-08-10