李九文，呂 娜

（山東省東營(yíng)市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 257091）

胃輕癱主要是指在未發(fā)現(xiàn)上消化道或上腹部器質(zhì)性病變的前提下，胃出現(xiàn)不能正常排空現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為胃排空延緩、胃竇動(dòng)力降低及胃電活動(dòng)異常等。近年來(lái)，2型糖尿病患者胃輕癱的發(fā)生在臨床上極為常見(jiàn)。有研究報(bào)道，2型糖尿病患者胃輕癱發(fā)生概率是非糖尿病健康人的4倍［1］，國(guó)外現(xiàn)代流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，30%～50%的患者出現(xiàn)胃排空減慢，且隨著糖尿病患病率的增加，糖尿病胃輕癱的發(fā)生率也呈現(xiàn)出上升趨勢(shì)［2］。目前糖尿病患者胃輕癱發(fā)病機(jī)制的研究得到了廣泛的關(guān)注，但尚無(wú)統(tǒng)一定論，且該病易復(fù)發(fā)，易導(dǎo)致機(jī)體血糖、營(yíng)養(yǎng)狀況、器官功能出現(xiàn)問(wèn)題，鑒于這些繼發(fā)病變的影響，早期診斷、適當(dāng)治療顯得尤為重要。本文對(duì)本院94例糖尿病患者的胃動(dòng)力變化情況進(jìn)行研究分析，并觀察枸櫞酸莫沙必利分散片對(duì)糖尿病胃輕癱患者的輔助治療作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，將2009年4月至2012年12月在本院內(nèi)分泌門診和住院確診為2型糖尿病的94例患者作為研究對(duì)象。其中男52例，女42例，平均年齡（56．5±7．4）歲，病程5～14年，全部患者均接受降糖藥物治療。同期選取50例健康體檢的非糖尿病志愿者作為對(duì)照組，其中男30例，女20例，平均年齡（54．9±10．2）歲。所有患者均進(jìn)行B超及胃鏡或上消化道鋇餐檢查，排除伴有消化系統(tǒng)器質(zhì)性病變的患者，同時(shí)排除伴有肝、膽、胰腺疾病，消化系統(tǒng)手術(shù)史，1個(gè)月內(nèi)服用過(guò)影響消化道動(dòng)力藥物者，及伴有嚴(yán)重心腦血管疾病史，甲狀腺功能異常的患者。根據(jù)1999年蔣國(guó)彥主編的《使用糖尿病學(xué)》中糖尿病胃輕癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將94例糖尿病患者分為胃輕癱組及糖尿病對(duì)照組。經(jīng)診斷，57例糖尿病患者被確診為胃輕癱糖尿病，其中男34例，女23例，平均年齡（58．7±6．3）歲，平均病程（7．8±1．6）年，39例患者接受胰島素注射治療，其余18例患者接受口服降糖藥物治療，患者餐前空腹血糖5．8～10．7 mmol／L。其余37例無(wú)胃輕癱癥的糖尿病患者作為糖尿病對(duì)照組，其中男18例，女19例，平均年齡（53．1±9．6）歲，平均病程（4．3±2．2）歲，19例患者接受胰島素注射治療，其余16例患者接受口服降糖藥物治療，患者餐前空腹血糖4．9～8．3 mmol／L。所有志愿者均自愿簽署知情同意書。

1．2 胃動(dòng)力變化檢測(cè)方法

1．2．1 核素胃排空時(shí)間檢測(cè) 所有受試者清晨空腹10 min內(nèi)服用完200 mL含有核素113mIn-DTPA的橙汁液體試驗(yàn)餐，及99mTc-PHY標(biāo)記的固體試驗(yàn)餐（20 g雞肝＋50 g牛肉）。以ADAC公司的Genesys Spect機(jī)對(duì)113mIn和99mTc進(jìn)行單道分別紀(jì)錄，第1分鐘記錄值作為胃初始活動(dòng)強(qiáng)度，10 min檢測(cè)1次，至120 min結(jié)束。應(yīng)用ADCA的DPS-3300程序計(jì)算液相、固相的胃半排空時(shí)間（GET1／2）。

1．2．2 胃電圖檢查 進(jìn)行胃電圖檢查前，所有患者禁食、禁水8 h以上，對(duì)服用胃動(dòng)力藥物者，停用藥物1周。采用EGEG-8D型胃電分析儀對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，進(jìn)餐食物為胃排空檢查所用的無(wú)核素標(biāo)記食物，進(jìn)食要求在3 min內(nèi)完成，吞咽動(dòng)作結(jié)束后5 min開(kāi)始記錄餐后胃電圖，檢查過(guò)程中患者保持平臥、安靜，不能說(shuō)話、活動(dòng)，不能睡著。記錄餐前、餐后20 min的主頻（DF）、正常慢波節(jié)律百分比（N%）和餐后、餐前功率比（PR）。

1．2．3 血清胃泌素、血漿胃動(dòng)素及生長(zhǎng)抑素的濃度檢查 血液生化指標(biāo)檢查前，患者均于前晚餐后禁食，次日空腹取靜脈血，采用放射免疫法分別檢測(cè)血清胃泌素、血漿胃動(dòng)素及生長(zhǎng)抑素的濃度。

1．3 枸櫞酸莫沙必利分散片對(duì)2型糖尿病胃輕癱患者的輔助治療 57例糖尿病胃輕癱患者在接受控制血糖治療的前提下給予枸櫞酸莫沙必利分散片治療，5 mg／次，3次／日，餐前15～130 min口服。4周為1個(gè)療程，1個(gè)療程后進(jìn)行療效對(duì)比，療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，（1）痊愈：胃輕癱癥狀消失，液相和固相GET1／2恢復(fù)正常；（2）顯效：胃輕癱癥狀消失，液相和固相GET1／2延遲減少大于或等于50%；（3）有效：胃輕癱癥狀好轉(zhuǎn)，液相和（或）固相GET1／2延遲減少在20%～50%之間；（4）無(wú)效：胃輕癱癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，液相和（或）固相GET1／2延遲減少小于或等于20%。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料組間和組內(nèi)比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間比較采用方差分析，計(jì)量資料組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 核素胃排空時(shí)間檢測(cè)結(jié)果 糖尿病對(duì)照組和胃輕癱組患者的液相和固相GET1／2時(shí)間較健康對(duì)照組長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；胃輕癱組液相和固相GET1／2時(shí)間較糖尿病對(duì)照組長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見(jiàn)表1。

表1 3組患者核素胃排空時(shí)間檢測(cè)結(jié)果（min）

2．2 胃電圖檢查結(jié)果 餐前胃輕癱組患者平均DF值低于健康對(duì)照組和糖尿病對(duì)照組（P＜0．05），餐前胃輕癱組患者平均N%值高于健康對(duì)照組和糖尿病對(duì)照組（P＜0．05）；糖尿病對(duì)照組與健康對(duì)照組比較，餐前DF、N%差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。餐后胃輕癱組DF升高，N%降低，與健康對(duì)照組趨勢(shì)相反，見(jiàn)表2。

2．3 血清胃泌素、血漿胃動(dòng)素及生長(zhǎng)抑素的檢查結(jié)果 胃輕癱組患者胃泌素、胃動(dòng)素分泌增加，生長(zhǎng)抑素降低，見(jiàn)表3。

2．4 枸櫞酸莫沙必利分散片對(duì)糖尿病胃輕癱患者的輔助治療作用 1個(gè)療程后，57例胃輕癱糖尿病患者痊愈15例，顯效17例，有效22例，無(wú)效3例。治療后患者胃泌素、血漿胃動(dòng)素分泌降低，生長(zhǎng)抑素分泌增加；胃排空檢測(cè)結(jié)果顯示：液相、固相GET1／2與治療前比較均有降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01），見(jiàn)表4。

表2 3組患者胃電參數(shù)比較（±s）

表2 3組患者胃電參數(shù)比較（±s）

a：P＜0．05，與胃輕癱組比較；b：P＜0．01，與健康對(duì)照組比較；c：P＜0．05，與健康對(duì)照組比較。

組別 n DF（cp m）餐前 餐后N%餐前 餐后PR健康對(duì)照組 50 2．55±0．74 2．39±0．54 50．82±14．72 53．11±17．54 1．41±0．75糖尿病對(duì)照組 37 2．61±0．60 a 2．77±0．93ac 52．31±24．13 a 54．43±15．82a 1．23±0．95a胃輕癱組 57 2．98±0．87 b 5．01±0．90 b 84．14±9．15 b 79．71±8．26 b 0．79±0．61 b

表3 3組患者累泌素、胃動(dòng)素及生長(zhǎng)抑素的檢查結(jié)果（±s，pg／mL）

表3 3組患者累泌素、胃動(dòng)素及生長(zhǎng)抑素的檢查結(jié)果（±s，pg／mL）

a：P＜0．05，糖尿病對(duì)照組與胃輕癱組比較；b：P＜0．05與健康對(duì)照組比較。

組別 n 血清胃泌素 血漿胃動(dòng)素 生長(zhǎng)抑素健康對(duì)照組50 88．76±13．43 558．96±69．24 55．16±9．14糖尿病對(duì)照組 37 90．56±22．33 a 567．52±44．39 a 50．39±14．24a胃輕癱組 57 139．85±33．27 b 634．89±65．54 b 29．65±12．84 b

表4 胃輕癱組枸櫞酸莫沙必利分散片治療前后各指標(biāo)比較（n＝57）

3 討 論

3．1 胃輕癱糖尿病 糖尿病是最常見(jiàn)的內(nèi)分泌代謝疾病，現(xiàn)已成為僅次于腫瘤、心腦血管疾病之后又一嚴(yán)重威脅人類健康的第3大疾病。隨著病程的遷延可以引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致組織病變和功能異常。糖尿病慢性并發(fā)癥已成為糖尿病患者致殘、致死的主要原因，其中消化系統(tǒng)病變屬于常見(jiàn)病變之一，雖然他不像心腦血管、腎病等慢性并發(fā)癥受到更多的關(guān)注，但長(zhǎng)期忽視容易釀就大病。

“糖尿病胃輕癱”的概念早在1958年就被人們提出，據(jù)報(bào)道二十一世紀(jì)四十年代胃輕癱糖尿病發(fā)病率高達(dá)50%［3］。胃輕癱對(duì)糖尿病患者的影響不僅是消化系統(tǒng)單方面的，還會(huì)導(dǎo)致糖尿病患者無(wú)規(guī)律的血糖波動(dòng)，長(zhǎng)期的血糖不穩(wěn)定是其他并發(fā)癥發(fā)生的基礎(chǔ)，由此可見(jiàn)糖尿病胃輕癱的危害是不容忽視的一個(gè)大問(wèn)題。本次對(duì)94例2型糖尿病患者進(jìn)行了胃輕癱的診斷，結(jié)果57例患者出現(xiàn)不同程度的病變，胃輕癱發(fā)生率高達(dá)60．6%，患者普遍胃排空延長(zhǎng)，胃動(dòng)過(guò)緩，胃電節(jié)律紊亂百分率增高，PR降低。胃輕癱患者血清胃泌素、血漿胃動(dòng)素分泌增加，生長(zhǎng)抑素分泌降低。

患者如此高比例的病發(fā)引起了臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注，但導(dǎo)致糖尿病患者胃輕癱的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能有以下因素：（1）神經(jīng)病變［4-5］。最初，高血糖導(dǎo)致自主神經(jīng)功能病變被認(rèn)為是糖尿病胃輕癱的致病機(jī)制，神經(jīng)軸突脫髓鞘改變、神經(jīng)超微結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致迷走神經(jīng)受損引起胃竇收縮幅度減少，幽門開(kāi)放失調(diào)，胃排空延遲。（2）胃腸激素變化［6-7］。胃腸激素對(duì)胃排空具有一定的影響，生理期情況下，血漿胃動(dòng)素、血清胃泌素均對(duì)胃排空起到抑制作用，而生長(zhǎng)抑素對(duì)胃排空有促進(jìn)作用。吳波等［8］在臨床病例的研究中發(fā)現(xiàn)，糖尿病胃輕癱患者的血清胃泌素蛋白、組織胃泌素基因表達(dá)水平明顯升高，而生長(zhǎng)抑素蛋白及其組織基因表達(dá)均明顯降低。本文在對(duì)57例糖尿病胃輕癱患者檢查發(fā)現(xiàn)，患者的血清胃泌素、血漿胃動(dòng)素分泌增加，生長(zhǎng)抑素降低，與文獻(xiàn)報(bào)道較為符合。由此可見(jiàn)，胃輕癱患者普遍存在胃腸激素變化，這也給臨床治療提供了有效依據(jù)。（3）胃腸平滑肌病變。張亞萍等［9］、趙宏賢等［10］先后對(duì)糖尿病大鼠胃腸道細(xì)胞形態(tài)學(xué)進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)糖尿病大鼠的胃竇和結(jié)腸黏膜形態(tài)學(xué)發(fā)生了改變，尤其是平滑肌細(xì)胞的改變尤為異常。隨著相關(guān)研究的不斷深入，糖尿病胃輕癱大鼠Cajal間質(zhì)細(xì)胞鉀通道的研究進(jìn)一步證實(shí)了糖尿病胃輕癱與胃腸平滑肌、胃腸神經(jīng)系統(tǒng)關(guān)系密切［11］。（4）其他因素。目前還有一些研究報(bào)道，幽門螺桿菌感染、應(yīng)激反應(yīng)、免疫因素等可能對(duì)胃動(dòng)力產(chǎn)生一定影響［12-13］。

3．2 枸櫞酸莫沙必利分散片對(duì)糖尿病胃輕癱患者的輔助治療作用 目前，糖尿病胃輕癱的治療主要包括藥物治療、飲食治療及外科治療等。飲食治療主要是降低不易消化的纖維含量，降低高脂肪食物的攝入，少食多餐。該法對(duì)于發(fā)現(xiàn)較早的患者具有一定的臨床效果，但長(zhǎng)期效果不理想。外科治療主要是通過(guò)植入胃電起搏器，該法屬于有創(chuàng)治療，多用于頑固性患者。藥物治療目前是最為方便和實(shí)用的方法，枸櫞酸莫沙必利是一種新型胃動(dòng)力藥，于1998年首次在日本上市，臨床用于慢性胃炎、功能性消化不良、返流性食管炎和手術(shù)后伴隨的一系列胃腸道癥狀的緩解，為強(qiáng)效、選擇性5-羥色胺4受體激動(dòng)劑［14-15］。枸櫞酸莫沙必利分散片是一種能在水中迅速崩解的口服劑型，服用后3 min內(nèi)迅速崩解，通過(guò)興奮胃腸道膽堿能中間神經(jīng)元及肌間神經(jīng)叢的5-羥色胺4受體促進(jìn)乙酰膽堿釋放，從而增強(qiáng)胃和小腸的運(yùn)動(dòng)，達(dá)到加快胃排空作用，具有服用方便、溶解吸收快、便于臨床應(yīng)用等優(yōu)點(diǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)57例糖尿病胃輕癱患者服用枸櫞酸莫沙必利分散片4周后，僅3例患者癥狀無(wú)改善，其他54例患者均有不同程度的療效，患者血清胃泌素、血漿胃動(dòng)素分泌較治療前明顯降低，生長(zhǎng)抑素分泌增加；胃排空檢測(cè)結(jié)果顯示患者的液相、固相GET1／2均較治療前顯著降低。由于本品對(duì)腦組織中其他類型多巴胺受體無(wú)親和力，避免了心腦血管和錐體外系的不良反應(yīng)，服藥期間，所有患者均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。本次將明確診斷的胃輕癱糖尿病患者和無(wú)胃輕癱癥狀的糖尿病患者分別與健康對(duì)照組進(jìn)行了對(duì)比分析，在研究中發(fā)現(xiàn)，無(wú)胃輕癱癥狀的糖尿病患者胃排空時(shí)間、胃電圖檢查較健康對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雖然未達(dá)到疾病狀態(tài)，但提示糖尿病患者存在潛在的胃輕癱危險(xiǎn)。因此糖尿病患者需注意胃腸功能的變化，適當(dāng)進(jìn)行飲食調(diào)控，以減少胃輕癱的發(fā)生及其對(duì)患者的負(fù)面影響。

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