汪文章，劉 劍，張 猛

（成都體育學(xué)院附屬體育醫(yī)院放射科，成都610041）

高能量、創(chuàng)傷引起脛骨平臺(tái)骨折是下肢常見的復(fù)雜性骨折，常合并不同程度的關(guān)節(jié)壓縮或移位，處理不當(dāng)容易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等并發(fā)癥，影響膝關(guān)節(jié)功能［1］。手術(shù)治療效果與脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位、塌陷骨折復(fù)位植骨以及可靠的內(nèi)固定有關(guān)，普通X線片有時(shí)不能全面、準(zhǔn)確地反映骨折類型、骨折塊移位、關(guān)節(jié)面塌陷等具體情況，從而影響了手術(shù)方案的制定及術(shù)后療效。CT掃描重建技術(shù)包括多平面重組、三維重建骨成像、表面遮蓋顯示等，可顯示骨折全貌以及脛骨平臺(tái)的塌陷程度，使臨床醫(yī)師全面地了解骨折部位、分型等具體情況，為制訂合理的手術(shù)方案提供理論依據(jù)［2-3］?，F(xiàn)對(duì)收集的80例經(jīng)手術(shù)治療的脛骨平臺(tái)骨折患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，將X線片及CT掃描重建結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析，探討CT掃描重建在診斷、治療中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集2011年6月至2012年6月本院及外院經(jīng)手術(shù)治療的脛骨平臺(tái)骨折患者80例為研究對(duì)象。其中男65例，女15例；年齡17～69歲，平均（54．6±7．9）歲；左側(cè)36例，右側(cè)40例，雙側(cè)4例。受傷原因分別為車禍47例，高處墜落31例，其他原因引起2例；其中31例合并韌帶損傷，27例合并半月板損傷，12例合并腓骨骨折。

1．2 檢查方法 所有患者行膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片，并在傷后3～7 d行CT掃描重建，SOMATOM Emotion 16-slice Configuration CT機(jī)及其圖像后處理工作站，患者取仰臥位，腳先進(jìn)，以膝關(guān)節(jié)為掃描中心，肢體長(zhǎng)軸與掃描平面垂直，掃描范圍從股骨下端至脛骨平臺(tái)骨折下方約2～3cm。掃描層厚為5 mm，層距為1 mm，多平面重建的層距、層厚均為1 mm，直接行多平面重建、容積再現(xiàn)等重建技術(shù)，三維重建過程使用表面遮蓋法，并調(diào)整定位線角度，獲得標(biāo)準(zhǔn)位置的矢狀位、冠狀位及骨折最佳顯示情況的骨窗圖像，在冠狀位上測(cè)量脛骨平臺(tái)壓縮及劈裂情況。由2位高年資的影像科醫(yī)師和1名骨外科醫(yī)師獨(dú)立（雙盲）閱片后分析圖像并對(duì)骨折分型。

1．3 骨折分型 以手術(shù)所見為標(biāo)準(zhǔn)，分析術(shù)前X線片檢查和CT掃描重建對(duì)脛骨平臺(tái)骨折診斷的準(zhǔn)確性。脛骨平臺(tái)骨折分型采用Schatzker分型方法。Ⅰ型骨折為外側(cè)平臺(tái)劈裂，但無(wú)關(guān)節(jié)面塌陷；Ⅱ型骨折為外側(cè)平臺(tái)劈裂，并且外側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷；Ⅲ型骨折為單純外側(cè)平臺(tái)塌陷，但外側(cè)平臺(tái)骨皮質(zhì)完整，無(wú)劈裂；Ⅳ型骨折為內(nèi)側(cè)平臺(tái)劈裂骨折；Ⅴ型骨折為雙髁骨折；Ⅵ型骨折為脛骨平臺(tái)合并干骺端骨折。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 X線片與CT掃描重建診斷脛骨平臺(tái)骨折的結(jié)果 經(jīng)X線片檢查，77例患者可獲得初步診斷，3例不能確定骨折分型；經(jīng)CT掃描重建后，3例X線片檢查不能確定患者中1例為Ⅰ型，2例為Ⅳ型；另外，7例患者更改Schatzker分型，其中3例Ⅱ型改為Ⅴ型，1例Ⅲ型改為Ⅱ型，3例Ⅳ型改為Ⅴ型。經(jīng)比較，X線片與CT掃描重建對(duì)脛骨平臺(tái)骨折分型的診斷結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝12．72，P＜0．05）。見表1。

表1 X線片與CT掃描重建診斷脛骨平臺(tái)骨折的結(jié)果（n）

2．2 手術(shù)治療方案及診斷準(zhǔn)確率 經(jīng)CT掃描重建后10例患者Schatzker分型改變或明確，根據(jù)CT分型確定手術(shù)方案，其中6例患者的治療方案進(jìn)行了相應(yīng)的調(diào)整。80例患者均接受手術(shù)治療，術(shù)中所見骨折分型與CT掃描重建相符，CT重建準(zhǔn)確率為100．0%（80／80），X線片準(zhǔn)確率為87．5%（70／80）。

2．3 術(shù)后隨訪 本次研究中80例患者獲得12個(gè)月隨訪和定期CT復(fù)查，比較術(shù)后不同時(shí)間的CT掃描重建圖像，內(nèi)固定物位置無(wú)明顯變化，無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂現(xiàn)象。

3 討 論

本次研究中X線片對(duì)脛骨平臺(tái)骨折分型的診斷準(zhǔn)確率為87．5%，其中7例患者分型有誤，3例不能確定具體分型，提示X線片對(duì)脛骨平臺(tái)骨折的診斷、分型尚有欠缺。分析X線片診斷準(zhǔn)確率較低的原因有以下幾點(diǎn)：（1）X線片屬于二維成像，可提供骨折的大體形態(tài)，但易產(chǎn)生模糊影，且空間判別情況較差，不能充分顯示關(guān)節(jié)面塌陷的程度以及骨折的空間關(guān)系。（2）脛骨平臺(tái)本身的解剖特點(diǎn)影響平臺(tái)成像效果，如脛骨平臺(tái)向后傾斜約10°，其平面與長(zhǎng)軸成80°夾角，而且脛骨內(nèi)外髁之間的髁間棘在正位或側(cè)位片上有重疊，對(duì)無(wú)移位的裂紋骨折，累及關(guān)節(jié)面較小的骨折或者平臺(tái)塌陷程度較小的骨折容易漏診［4］。（3）X線片不能精確顯示立體結(jié)構(gòu)的細(xì)節(jié)。在前后位平片上，脛骨平臺(tái)前部顯示為兩條略成弧形的曲線，而后部重疊于前部曲線的骨質(zhì)投影中；在側(cè)位平片上，兩個(gè)平臺(tái)重疊加上髁間棘投影，平臺(tái)后側(cè)部分的具體細(xì)節(jié)難以反映［5］。

由于X線片自身成像的局限性，部分病例不能清晰、立體、完整地顯示骨折后的變化，影響骨折評(píng)估的準(zhǔn)確性，甚至漏診，從而影響手術(shù)治療方案的制訂。有學(xué)者報(bào)道CT掃描重建對(duì)脛骨平臺(tái)骨折傷情的判斷較X線片更準(zhǔn)確，部分患者Schatzker分型改變，手術(shù)方案也隨之變化［6-7］。CT掃描重建顯示脛骨平臺(tái)骨折具有明顯的優(yōu)勢(shì)，CT掃描三維重建可從任意角度觀察脛骨平臺(tái)，從而清晰顯示關(guān)節(jié)面劈裂、塌陷程度等情況，立體、直觀地反映骨折線長(zhǎng)度、走向，是否有脫位、錯(cuò)位、旋轉(zhuǎn)成角以及關(guān)節(jié)內(nèi)是否有碎骨片或異物等，術(shù)前可對(duì)骨折有一個(gè)較全面的認(rèn)識(shí)，本次研究中CT掃描重建后的診斷與術(shù)中所見相符，診斷準(zhǔn)確率100．0%，與其他學(xué)者臨床報(bào)道相符［8-9］。

CT掃描重建主要包括多平面重建、表面遮蓋法、容積再現(xiàn)等，表面遮蓋法可提供立體、清晰、完整的脛骨平臺(tái)三維圖像，從不同角度觀察骨折線、走向、大小、骨折移位、骨缺損等情況，容積再現(xiàn)較表面遮蓋法顯示輕微骨折更清晰，可進(jìn)一步避免漏診［10-11］。CT掃描重建可彌補(bǔ)X線片的不足，明確脛骨平臺(tái)骨折分型，有利于制訂手術(shù)方案，包括術(shù)前選擇內(nèi)固定器材的種類、方式和位置，具體的手術(shù)入路，術(shù)中復(fù)位方式，骨折塊撬撥，正確評(píng)估脛骨平臺(tái)塌陷面積，判斷復(fù)位后關(guān)節(jié)面下方有無(wú)明顯的骨質(zhì)缺損可能，并在術(shù)前作植骨準(zhǔn)備等，從而降低手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥［12］。本次研究中經(jīng)CT掃描重建，補(bǔ)充了3例X線片不能確診的患者，修改了7例骨折分型，其中6例患者的治療方案進(jìn)行了進(jìn)一步的修改。另外，本次研究中80例患者獲得隨訪和定期復(fù)查，比較術(shù)后不同時(shí)間的CT掃描重建圖像，觀察內(nèi)固定物位置是否變化、有無(wú)松動(dòng)、斷裂，均較X線片效果更好。

以往對(duì)脛骨平臺(tái)骨折的診斷、分型、評(píng)估、治療主要依賴X線片，但由于成像原理的限制，導(dǎo)致部分患者術(shù)前分型不準(zhǔn)確，或者低估了骨折的嚴(yán)重程度，影響了手術(shù)效果［13-14］。CT掃描重建能直觀、立體地反映脛骨平臺(tái)骨折情況，包括具體的部位、類型、關(guān)節(jié)塌陷程度等，對(duì)制訂手術(shù)方案、準(zhǔn)確復(fù)位以及術(shù)后復(fù)查等具有重要意義，但由于部分患者同時(shí)合并韌帶、半月板損傷，在有條件的情況下應(yīng)行磁共振成像檢查，判斷評(píng)估周圍軟組織的損傷情況，從而更好地制訂治療方案。

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