王有國

對(duì)于年過花甲的阿根廷總統(tǒng)克里斯蒂娜來說，半年前發(fā)生的一幕，一定讓她記憶猶新，后悔不已。

2013年8月12日，她不慎摔倒，右頭部受到輕傷，由于沒有什么明顯癥狀，她沒有特別在意，也沒有做進(jìn)一步檢查。然而50天后，意外出現(xiàn)了：10月初她出現(xiàn)頭痛等癥狀，繼而出現(xiàn)左臂麻木。法瓦洛羅基金會(huì)醫(yī)院為她做了CT檢查，發(fā)現(xiàn)存在右側(cè)硬腦膜下血腫。10月8日，她接受了鉆顱血腫引流手術(shù)。

所幸，手術(shù)很成功，術(shù)后也恢復(fù)良好，第二天克里斯蒂娜總統(tǒng)便開始進(jìn)食，甚至還能在妹妹陪同下看場(chǎng)電影，不久后便得到出院許可，不過醫(yī)生仍建議她再遠(yuǎn)離工作休息3周……

像克里斯蒂娜總統(tǒng)這樣似輕實(shí)重的頭部外傷，如此漫長(zhǎng)的發(fā)病經(jīng)過，恐怕都是一般人很少聽說過的。但腦外科醫(yī)生卻表示，這種情況并不罕見，外傷引起的顱內(nèi)血腫，大約10%出現(xiàn)這種情況。有時(shí)候，“遲到”的腦血腫更加可怕，而從克里斯蒂娜的經(jīng)歷中，我們可以得到很多啟示。

受傷后血腫緩慢形成

克里斯蒂娜總統(tǒng)的CT檢查結(jié)果為硬腦膜下血腫，這是一種特殊類型的腦血腫，它有哪些特殊之處呢？

可緩慢形成 慢性硬膜下血腫，是指輕微頭部外傷后皮質(zhì)小血管或矢狀竇旁橋靜脈損傷，緩慢出血后在硬膜下腔所形成的血腫，且傷后3周以上出現(xiàn)癥狀的顱腦損傷者。多數(shù)患者能回憶起輕微頭部外傷史，外傷甚至可在數(shù)月數(shù)年之前。僅少數(shù)患者（老人、酒后、癡呆或精神異常者等）缺乏頭部外傷的記憶。

所以，腦外科醫(yī)生總是反反復(fù)復(fù)地追問患者以前腦部是否受過傷，患者可不要覺得不耐煩，因?yàn)槟菍?duì)診斷很有意義。

發(fā)病率不低 慢性硬膜下血腫積血量可達(dá)100～300毫升，發(fā)生率也不低，約占顱腦損傷的1%，顱內(nèi)血腫的10%。

易漏診誤診

慢性硬腦膜下血腫之所以似輕實(shí)重，其中一大原因便是癥狀不典型，易誤診漏診，耽誤治療，這在老年人身上體現(xiàn)得更加明顯。常見的漏診誤診原因有——

（1）輕微外傷史被忽略，患者及陪護(hù)對(duì)病史敘述不準(zhǔn)確，或醫(yī)師了解病史不詳盡。

（2）老年人腦實(shí)質(zhì)體積減少，血腫占位效應(yīng)不明顯，癥狀出現(xiàn)較晚。有些患者無明顯臨床體征，醫(yī)生未及早行顱腦CT或磁共振（MRI）檢查。

（3）老年人?；加懈哐獕?、腦血管硬化、腦血栓形成、老年性癡呆等疾病，癥狀與其容易混淆。

（4）患者拒絕費(fèi)用較高的檢查而誤診。

國內(nèi)有多組報(bào)道，合計(jì)348例慢性硬腦膜下血腫病例，誤診率達(dá)24.1%，也有誤診率達(dá)50%的報(bào)告。

延誤治療可發(fā)生多種危險(xiǎn)，應(yīng)引起注意的是，位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的血腫多在傷后5～7天開始出現(xiàn)包膜，到2～3周基本形成，由于多種復(fù)雜的機(jī)制，有導(dǎo)致血腫不斷擴(kuò)大趨勢(shì)。其危險(xiǎn)主要在于血腫的占位效應(yīng)引起顱內(nèi)高壓，局部腦受壓，腦循環(huán)受阻、腦萎縮及變性，且癲癇發(fā)生率高達(dá)40%。加重神經(jīng)功能缺失。甚至有因再出血內(nèi)膜破裂，形成皮質(zhì)下血腫等。這些均可危及生命。

認(rèn)真檢查，早期識(shí)別

重視頭部輕微受傷史 患者只要遭遇頭部外傷，無論輕重，都要認(rèn)真檢查、嚴(yán)密觀察，哪怕只是輕微外傷，傷后沒有出現(xiàn)頭暈、昏迷、抽搐等癥狀，也應(yīng)引起注意。有條件最好早一點(diǎn)做CT檢查。對(duì)有一過性意識(shí)喪失的患者，都要留院觀察或定期復(fù)查，及進(jìn)一步檢查。

準(zhǔn)確判斷顱內(nèi)壓增高的特征 一是脹悶性頭痛，夜間睡眠時(shí)加重，起床活動(dòng)后減輕；二是常伴有噴射性嘔吐，與飲食無關(guān)；三是常有血壓升高、脈壓差大、脈搏緩慢特征；四是看東西模糊，是因?yàn)檠鄣滓暼轭^水腫引起的，根源在高顱壓，不可錯(cuò)以為是老眼昏花。

認(rèn)真檢查眼底 視盤水腫由顱內(nèi)壓增高所引起，視盤水腫的檢出率高者70.5%。但老年人視盤水腫的發(fā)生率低，與其顱內(nèi)儲(chǔ)備腔隙較大有關(guān)，不可因此否定血腫。

注意智力和精神變化 這需要耐心請(qǐng)教關(guān)系密切的家人幫助判別，是否有逐漸加重的記憶力減退、懶散、疲乏、注意力不集中、沉默、孤獨(dú)、理解力變差、反應(yīng)遲鈍、精神混亂、定向障礙等異常表現(xiàn)。

細(xì)致判別有定位意義的體征 如偏側(cè)肢體麻木、偏癱、偏盲、失語、局灶性癲癇等。晚期可出現(xiàn)嗜睡或昏迷、四肢癱瘓、強(qiáng)直發(fā)作、癲癇大發(fā)作等。

盡早做顱腦CT檢查 CT對(duì)顱內(nèi)血腫診斷具有特殊價(jià)值。一般統(tǒng)計(jì)的高密度血腫100%為急性，（中）密度70%為亞急性，低密度70%為慢性型。慢性硬膜下血腫對(duì)X線的吸收值明顯下降，慢性硬膜下血腫在3周以上者，多半表現(xiàn)是低密度的雙凸或平凸型。在慢性硬膜下血腫的外層再出血，形成新的帶狀密度增高外層，稱為洋蔥皮樣血腫。

應(yīng)該注意的是，對(duì)CT掃描也不能過分依賴，忽視神經(jīng)系統(tǒng)檢查也會(huì)造成誤診漏診。如行頭顱CT掃描，當(dāng)遇到等密度無占位效應(yīng)的單側(cè)慢性硬腦膜下血腫或等密度雙側(cè)血腫時(shí)，就可能無法辨別而造成誤診漏診。

醫(yī)學(xué)界對(duì)慢性硬腦膜下血腫的治療意見已基本一致，一旦出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，即應(yīng)施行手術(shù)治療，而且首選的方法是鉆孔引流。即使高齡危重的老人，亦需盡力救治，甚至可以進(jìn)行床邊椎顱引流，只要治療及時(shí)，常能轉(zhuǎn)危為安。

手術(shù)方法這里就不詳談了，但需要注意的是，慢性硬腦膜下血腫術(shù)后，血腫復(fù)發(fā)率仍有3.7%～38%，不過這并不是不可避免的。術(shù)中使用大量0.9%氯化鈉溶液（生理鹽水）反復(fù)交替沖洗，注意等量交換，直至沖洗液清亮；術(shù)后對(duì)未完全液化的血腫應(yīng)用尿激酶溶液沖洗；或用單孔沖洗引流術(shù)，此法療效好且并發(fā)癥少，有推廣價(jià)值。

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老人為何容易出現(xiàn)血腫

慢性硬腦膜下血腫在老年人身上較為多見，這與老年人顱腦生理解剖特點(diǎn)有關(guān)。

（1） 老年人顱骨脆性大，外傷時(shí)易發(fā)生骨折。

（2） 老年人常有腦萎縮，腦組織在顱腔內(nèi)的移動(dòng)度較大，即使輕微的外傷或運(yùn)動(dòng)也可造成腦的擺動(dòng)而發(fā)生出血。

（3） 老年人有不同程度的血管硬化，彈性降低，脆性增加，出血時(shí)難以自止。