程秀，洪捷敏，蔣素敏，沃海娜，林琪

經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)治療賁門(mén)失遲緩癥的臨床體會(huì)

程秀，洪捷敏，蔣素敏，沃海娜，林琪

目的探討經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)(POEM)治療賁門(mén)失弛緩癥(AC)的療效。方法回顧性分析6例接受POEM治療患者的臨床資料。結(jié)果所有6例患者均成功接受POEM術(shù)，2例患者術(shù)后出現(xiàn)氣胸和皮下氣腫，經(jīng)積極對(duì)癥、保守治療后痊愈。結(jié)論P(yáng)OEM作為一種新的微創(chuàng)手術(shù)，治療AC近期療效肯定，可以迅速緩解AC患者吞咽困難，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步隨訪。

賁門(mén)；失遲緩癥；內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)

賁門(mén)失遲緩癥（AC）是由食管-神經(jīng)肌肉功能障礙所致的疾病，其主要特征是食管下段括約肌(LES)高壓和對(duì)吞咽動(dòng)作的松弛反應(yīng)減弱，以致食物不能順利地進(jìn)入胃。目前認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制可能與支配LES的肌間神經(jīng)叢松弛、LES的神經(jīng)減少或缺失等有關(guān)[1]。治療AC的目的在于降低食管下段括約肌壓力(LESP)，以使食物能夠易于從食管進(jìn)入胃中。經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)(POEM)，是在胃鏡直視下于食管黏膜下層及肌層之間分離出一縱行隧道，切開(kāi)食管下段環(huán)形肌，使LES張力機(jī)械性降低，從而達(dá)到治療目的的一種新型手術(shù)方法[2]。2012

年4月至2013年10月，寧波市鄞州第二醫(yī)院對(duì)6例患者實(shí)施了POEM手術(shù)，取得了良好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集根據(jù)臨床癥狀、胃鏡、食管鋇餐造影、超聲內(nèi)鏡檢查確診為AC的患者6例，其中男4例，女2例；年齡19～53歲，中位年齡33歲。其中2例曾接受過(guò)球囊擴(kuò)張術(shù)治療。術(shù)前食管鋇餐均提示賁門(mén)狹窄，超聲內(nèi)鏡提示食管壁增厚。

1.2 手術(shù)前準(zhǔn)備

1.2.1 器械準(zhǔn)備GIF-260J型電子胃鏡，日本O lym pus公司UCR二氧化碳?xì)獗?，ERBE200D電刀，透明帽，F(xiàn)D-430L熱活檢鉗，NM-200U-0523注射針，KD-6106/611LIT刀，KD-620LRHOOK刀，KD-650L刀，HX-100QR鈦夾裝置及HX-610-135鈦夾。

1.2.2 藥物準(zhǔn)備黏膜下注射液（1∶10 000腎上腺素鹽水100m l+少許亞甲藍(lán)注射液），急救藥物（阿托品、腎上腺素、地塞米松等）。

1.3 手術(shù)方法患者實(shí)施氣管插管全身麻醉后，以無(wú)菌0.9%氯化鈉注射液充分沖洗食管壁，去除黏液、泡沫，退鏡至賁門(mén)口上方8～10 cm處，行食管右后壁黏膜下注射，用HOOK刀縱向切開(kāi)黏膜層約2 cm，暴露黏膜下層，再沿黏膜下層分離，建立縱行隧道至賁門(mén)遠(yuǎn)端3 cm，在隧道口遠(yuǎn)端1～2cm始縱行切開(kāi)環(huán)形肌至賁門(mén)下方2cm，再以鈦夾夾閉黏膜層的切口。部分患者術(shù)后內(nèi)鏡下留置胃管。1.3.1術(shù)中應(yīng)使用CO2氣泵術(shù)中為保證視野清晰需持續(xù)給氣。由于體內(nèi)CO2較空氣彌散和吸收快，一旦發(fā)生食管穿孔或縱行肌層裂開(kāi)，CO2可以很快得到吸收，皮下氣腫和氣胸可以很快得到控制。本組2例患者由于使用普通空氣，出現(xiàn)氣胸和皮下氣腫，其余使用CO2充氣，則沒(méi)有再出現(xiàn)氣胸及皮下氣腫。

1.3.2 須安裝固定好透明帽在鏡身前端加裝透明帽，外面用醫(yī)用膠布纏繞數(shù)周固定。本組6例中，有1例在操作過(guò)程中透明帽脫落，用異物鉗取出，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，改進(jìn)后使用未再發(fā)生脫落。1.3.3止血和預(yù)防出血，術(shù)前應(yīng)備齊所有可用的止血物品（如熱電凝止血鉗、止血夾、注射針及去甲腎上腺素鹽水）。術(shù)中如有少量滲血，可及時(shí)用電刀電凝止血。如是搏動(dòng)性血管出血，應(yīng)改用熱活檢鉗夾住出血的血管略向上提拉，用無(wú)菌注射水沖洗創(chuàng)面，保持視野清晰，確定夾住血管殘端后予電凝止血，不可過(guò)度牽拉黏膜，避免引起再出血。

1.4 手術(shù)后管理患者手術(shù)后禁食3d，給予靜脈補(bǔ)液、質(zhì)子泵抑制劑及抗生素。觀察有無(wú)頸部及胸部的皮下氣腫，術(shù)后2d常規(guī)胸部CT檢查，了解是否有縱膈氣腫或氣胸。術(shù)后2～3個(gè)月復(fù)查胃鏡及食管鋇餐造影，檢查了解食管手術(shù)創(chuàng)面恢復(fù)情況及賁門(mén)口通暢程度。

2 結(jié)果

本組6例患者均成功完成POEM術(shù)，手術(shù)時(shí)間60～128min，其中1例患者出現(xiàn)皮下氣腫，3 d后自行吸收；1例患者術(shù)后CT檢查示左側(cè)氣胸，予及時(shí)行胸腔閉式引流。所有患者術(shù)后1個(gè)月復(fù)查胃鏡示賁門(mén)口明顯擴(kuò)大，復(fù)查食管鋇餐顯示造影劑在賁門(mén)部通過(guò)順暢，進(jìn)食困難癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

3 討論

AC在歐美的發(fā)生率每年約為十萬(wàn)分之一，男女發(fā)病率相似，約為1∶1.15，我國(guó)目前尚缺乏流行病學(xué)資料。本病多見(jiàn)于20～50歲的青壯年，其他年齡段也可發(fā)病，病程多較長(zhǎng)，其主要臨床表現(xiàn)為吞咽困難、胸骨后疼痛、食物反流以及因食物反流誤吸入氣管致咳嗽及肺部感染等一系列癥狀。

AC傳統(tǒng)的微創(chuàng)治療主要方法包括內(nèi)鏡下注射肉毒桿菌毒素、球囊擴(kuò)張術(shù)及支架置入術(shù)，但這些方法療效不肯定，復(fù)發(fā)率較高。目前療效確切的治療方法主要為外科手術(shù)賁門(mén)肌層切開(kāi)術(shù)（Heller術(shù)）和POEM術(shù)，但前者手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，恢復(fù)慢。POEM是近年開(kāi)展的新技術(shù)，自2010年日本學(xué)者Inoue[3]使用該方法治療AC并獲得成功后，許多國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了深入的研究。周平紅等[4]對(duì)確診為AC的8例患者行POEM治療后，隨訪1～4個(gè)月，平均2.5個(gè)月，7例患者吞咽困難明顯緩解。凌亭生[5]經(jīng)食管后壁POEM治療28例賁門(mén)失弛緩癥患者，其中26例患者LES靜息壓較治療前明顯下降，有25例患者吞咽困難明顯緩解，治療后總有效率達(dá)96.1%。由于POEM技術(shù)應(yīng)用臨床不久，治療的患者數(shù)量不多，因此尚無(wú)法分析其遠(yuǎn)期療效。

POEM術(shù)后也存在著一定的并發(fā)癥，其中最常見(jiàn)的是縱膈及皮下氣腫、氣胸、氣腹、出血及感染等。任重等[6]總結(jié)了經(jīng)POME治療的119例AC患者術(shù)中、術(shù)后以及隨訪過(guò)程中并發(fā)癥的發(fā)生情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥主要為出血及皮下和縱膈氣腫。術(shù)后并發(fā)癥主要為縱膈及皮下氣腫占63.9%，胸腔積液占48.7%，膈下氣體或氣腹占39.5%，肺部炎癥占49.6%，氣胸占19.3%，上述并發(fā)癥經(jīng)對(duì)癥保守治療均可及時(shí)有效處理。本組研究中未出現(xiàn)出血、感染等嚴(yán)重不良反應(yīng)。有2例患者出現(xiàn)氣胸和皮下氣腫，可能跟術(shù)中應(yīng)用普通空氣有關(guān)。所有患者術(shù)后1個(gè)月復(fù)查進(jìn)食困難癥狀明顯好轉(zhuǎn)，食管鋇餐復(fù)查顯示造影劑在賁門(mén)部通過(guò)順暢，表明短期療效良好。

POEM應(yīng)用于臨床后，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，值得進(jìn)一步推廣。但在基層醫(yī)院開(kāi)展有一定的困難，一方面因?yàn)榘l(fā)病率不高，內(nèi)鏡醫(yī)生沒(méi)有足夠的操作機(jī)會(huì)[7-8]；另一原因是手術(shù)操作難度較大，對(duì)手術(shù)者技術(shù)要求高，需要內(nèi)鏡醫(yī)生熟練內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)，并能及時(shí)處理術(shù)中的并發(fā)癥。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.06.022

R573.7

A

1671-0800(2014)06-0684-03

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林琪，Email:qilin678035@163.com