李莉霞（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院藥學(xué)部，上海200092）

［本文編輯］貢沁燕

術(shù)后感染是手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，常因病情變化迅速，導(dǎo)致病人發(fā)生生命危險(xiǎn)。術(shù)后復(fù)雜感染病例，多有患病時(shí)間長(zhǎng)、感染病原菌多（包括多重耐藥菌感染）、感染部位多、或病人抵抗力差等諸多因素，導(dǎo)致病程長(zhǎng)、抗感染治療效果不佳、病情進(jìn)展快速兇險(xiǎn)，尤其對(duì)特殊人群和免疫功能低下的病人，易合并多器官功能障礙，更增加了治療的難度。術(shù)后復(fù)雜感染病人的抗感染治療，需要臨床藥師綜合考慮多方面的因素，找到安全有效的治療方案，使病人轉(zhuǎn)危為安。作者回顧性分析自己在藥學(xué)會(huì)診中遇到的典型復(fù)雜感染病例，進(jìn)行分析和討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為臨床藥學(xué)工作者提供參考。

1 顱腦術(shù)后并發(fā)肺部感染病人的藥學(xué)會(huì)診分析

1.1 臨床資料 男性病人，54歲，體重70kg，因重型顱腦外傷，右顳額頂枕硬膜外血腫，腦疝入院。急診行顱內(nèi)血腫清除＋顱骨去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后病人深昏迷，呼吸機(jī)輔助通氣，血壓143／87mm Hg，24h尿量1900ml，尿素氮6.9mmol／L，肌酐71μmol／L，給予頭孢曲松鈉靜滴治療。顱腦術(shù)后第6天（d 6）行氣管切開(kāi)術(shù)，淡綠色膿痰多，體溫38.6℃，神志淡漠，兩肺呼吸音粗，聞及痰鳴音。血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）16.4×109／L，中性粒細(xì)胞（NE）0.899。痰培養(yǎng)：產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（extended spectrumβ－lactamases，ESBLs）肺 炎 克 雷 伯 菌 陽(yáng)性。術(shù)后d 8病人意識(shí)較前清楚，停用機(jī)械通氣后，監(jiān)測(cè)血氧飽和度為99%。術(shù)后d 9臨床藥師會(huì)診。

1.2 會(huì)診過(guò)程（1）術(shù)后d 9臨床藥師第一次會(huì)診：建議停用頭孢曲松鈉，改為聯(lián)合用藥方案，哌拉西林鈉／他唑巴坦鈉4.5g，ivgtt，q8h和左氧氟沙星0.5g，ivgtt，qd，在使用哌拉西林鈉／他唑巴坦鈉前1h使用磷霉素4g，ivgtt，q8h。病人病情基本平穩(wěn)。（2）術(shù)后d 16臨床藥師第二次會(huì)診：病人意識(shí)清楚，轉(zhuǎn)入普通病房治療。2d后，體溫有波動(dòng)，最高體溫38.5℃，咳嗽、咯白色黏痰，兩肺呼吸音粗，血常規(guī)：WBC 9.7×109／L，NE 0.76。臨床藥師會(huì)診中了解到病人氣道護(hù)理不佳，吸痰不徹底。建議加強(qiáng)吸痰，停用左氧氟沙星，繼續(xù)其余藥物治療。后病人病情平穩(wěn)，術(shù)后d 22停用哌拉西林鈉／他唑巴坦鈉，繼續(xù)使用磷霉素。術(shù)后d 28病人痊愈出院。

1.3 藥學(xué)分析 肺部感染是顱腦手術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重的肺部感染可直接導(dǎo)致病人死亡，其致病菌以G－菌多見(jiàn)，常見(jiàn)的是肺炎克雷伯菌?？紤]到病人精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，一般狀況趨于穩(wěn)定，故診斷為中度肺部感染。根據(jù)產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染防治專家共識(shí)［1］及藥敏結(jié)果，首選β－內(nèi)酰胺類／β－內(nèi)酰胺酶抑制劑。因體溫有波動(dòng)再次會(huì)診時(shí)，評(píng)估病人肺部感染療效較理想，與醫(yī)師和病人家屬溝通后，了解到病人轉(zhuǎn)入普通病房后氣道護(hù)理不佳，吸痰不徹底，所以考慮該病人的體溫波動(dòng)主要與氣道不夠通暢密切相關(guān)。對(duì)于該病人加強(qiáng)氣道護(hù)理是治療關(guān)鍵，而不是一味地用高級(jí)別的抗菌藥物。

2 腰椎術(shù)后感染反復(fù)高熱病人的藥學(xué)會(huì)診分析

2.1 臨床資料 女性病人，80歲，體重57kg，因腰椎術(shù)后1月，手術(shù)切口感染，收治入院給予清創(chuàng)處理。清創(chuàng)術(shù)后d 2（2013－02－06）病人高熱39.8℃，WBC 10×109／L，NE 0.863，C反應(yīng)蛋白（C－reactive protein，CRP）72mg／L，降鈣素原（procalcitonin，PCT）1.41ng／ml。血培養(yǎng)為大腸桿菌，給予萬(wàn)古霉素和美羅培南治療，體溫、WBC和NE有所下降。清創(chuàng)術(shù)后d 14（2013－02－18），病人體溫再次升高達(dá)39℃，WBC 4.9×109／L，NE 0.656，CRP 74mg／L，PCT 1.62ng／ml，邀請(qǐng)臨床藥師會(huì)診。

2.2 會(huì)診過(guò)程（1）清創(chuàng)術(shù)后d 14（2013－02－18）臨床藥師第一次會(huì)診：建議再次給予手術(shù)切口部位清創(chuàng)，停用美羅培南和萬(wàn)古霉素，改用頭孢哌酮鈉／舒巴坦鈉3.0g，ivgtt，q8h，聯(lián)用異帕米星0.4g，ivgtt，qd（建議使用10～14d）及磷霉素6g，ivgtt，q12h，磷霉素靜滴結(jié)束1h后使用頭孢哌酮鈉／舒巴坦鈉和異帕米星，監(jiān)測(cè)彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）指標(biāo)，肝、腎功能及血鈉水平的變化。該病人使用該方案48h，體溫平穩(wěn)。4d后（2013－02－22）清創(chuàng)，切除壞死組織，細(xì)菌培養(yǎng)提示鮑曼不動(dòng)桿菌感染，維持原方案繼續(xù)治療。異帕米星使用14d。（2）術(shù)后d 34（2013－03－10）臨床藥師第二次會(huì)診：頭孢哌酮鈉／舒巴坦鈉和磷霉素已用20d，病人體溫平穩(wěn)，傷口紅腫明顯減輕，WBC 5×109／L，NE 0.471，CRP 22mg／L，PCT 0.1ng／ml，血沉34mm／h，其他指標(biāo)正常。建議停用頭孢哌酮鈉／舒巴坦鈉和磷霉素，改用多西環(huán)素100mg，ivgtt，q12h，聯(lián)用復(fù)方磺胺甲唑（SMZ－CO）0.96g，po，bid（同時(shí)口服碳酸氫鈉片）。一周后病人病情穩(wěn)定，改用米諾環(huán)素聯(lián)合SMZ－CO繼續(xù)治療一周后，病人痊愈出院。

2.3 藥學(xué)分析 椎間隙感染的抗感染藥物選擇一般在明確致病菌基礎(chǔ)上，同時(shí)兼顧藥物對(duì)椎間盤(pán)通透能力及病人自身狀況，盡可能選擇帶正電荷的、分子量小、蛋白結(jié)合率適當(dāng)、對(duì)機(jī)體不良反應(yīng)小的抗感染藥物［2］。研究發(fā)現(xiàn)，抗生素在椎間盤(pán)中的滲透性不同，青霉素類均不易透過(guò)，部分頭孢菌素類（如頭孢唑林鈉、頭孢曲松鈉）可透過(guò)，氨基糖苷類抗生素（慶大霉素和妥布霉素）均能透過(guò)［3］。臨床藥師選用可以滲透到骨組織的頭孢哌酮鈉，同時(shí)利用磷霉素“時(shí)間差攻擊療法”聯(lián)合治療，結(jié)果證明療效明顯。多西環(huán)素、米諾環(huán)素等四環(huán)素類抗生素是多重耐藥或泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌治療的推薦藥物，該病人鮑曼不動(dòng)桿菌的藥敏結(jié)果顯示，對(duì)米諾環(huán)素和SMZ－CO均敏感，故建議兩類藥物聯(lián)合使用。老年人使用上述藥物時(shí)需要加強(qiáng)藥學(xué)監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)肝、腎功能和藥物不良反應(yīng)（ADRs），如有異常，及時(shí)調(diào)整治療方案。椎間隙感染病人用抗感染藥物的療程取決于病人的個(gè)體狀況，糖尿病、免疫功能異常的病人用藥療程應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。文獻(xiàn)報(bào)道，椎間隙感染病人一般靜脈用抗感染藥物至少2～4周［4］，當(dāng)病人的一般情況穩(wěn)定、炎癥指標(biāo)明顯改善或恢復(fù)至正常，可考慮改用口服抗感染藥物繼續(xù)治療。長(zhǎng)療程的抗感染治療一定程度上能降低復(fù)發(fā)率，但一味地延長(zhǎng)抗感染治療的療程意義不大，所以本病人在感染控制后，沒(méi)有盲目延長(zhǎng)療程，鞏固治療一段時(shí)間后出院。

3 腹部手術(shù)后合并多重耐藥混合病原菌感染病人的藥學(xué)會(huì)診分析

3.1 臨床資料 男性病人，52歲，體重65kg，行“胃癌根治術(shù)”，術(shù)后d 3突然大量嘔血，急診胃鏡下止血失敗，給予剖腹止血。術(shù)后d 4病人再次大量嘔血，剖腹止血及切除脾臟，術(shù)后d 5出現(xiàn)心率明顯減慢，血壓下降，再次剖腹止血。病人先后給予亞胺培南／西司他汀鈉和哌拉西林鈉（1g，ivgttq12h／他唑巴坦鈉4.5g，ivgtt，q8h抗感染治療，腹腔引流液培養(yǎng)示大腸桿菌（ESBLs陽(yáng)性）、泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌。痰培養(yǎng)示抗甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）。術(shù)后d 25，病人體溫高達(dá)39.8℃，WBC 20.5×109／L，NE 0.899，臨床藥師受邀會(huì)診。

3.2 會(huì)診過(guò)程（1）術(shù)后d 25臨床藥師第一次會(huì)診：該病人肝、腎功能正常，根據(jù)藥敏結(jié)果，予萬(wàn)古霉素0.5g，ivgtt，q8h，哌拉西林鈉／他唑巴坦鈉用藥頻次從q8h調(diào)整為q6h，并聯(lián)用阿米卡星0.6g，ivgtt，qd抗感染。（2）術(shù)后d 30臨床藥師第二次會(huì)診：病人血象明顯下降，但每日體溫波動(dòng)較大，最高達(dá)38.5℃。血培養(yǎng)和痰培養(yǎng)：陰溝腸桿菌；腹腔引流液培養(yǎng)：大腸桿菌（ESBLs陽(yáng)性）、陰溝腸桿菌及泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌。WBC 9.8×109／L，NE 0.659。建議停用上述治療方案，改為美羅培南1.0g，ivgtt，q8h，聯(lián)合磷霉素4.0g，ivgtt，q8h抗感染。術(shù)后d 42病人病情平穩(wěn)。調(diào)整方案為頭孢哌酮鈉／舒巴坦鈉3.0g，ivgtt，q8h繼續(xù)治療，術(shù)后56d病人痊愈。

3.3 藥學(xué)分析 2010年美國(guó)感染疾病學(xué)會(huì)（IDSA）成人及兒童復(fù)雜性腹腔感染診斷與治療指南，建議腹腔感染后抗菌藥物的選用應(yīng)覆蓋所有可能的病原菌。一項(xiàng)前瞻性的隊(duì)列研究顯示，在腸桿菌科細(xì)菌引起的感染病人中，病原菌是否產(chǎn)ESBLs是影響病死率的重要因素［5］。該病人細(xì)菌培養(yǎng)為多種、多重耐藥病原菌混合感染，其中大腸桿菌產(chǎn)ESBLs。但該病人使用哌拉西林鈉／他唑巴坦鈉和阿米卡星聯(lián)合治療效果不佳。陰溝腸桿菌對(duì)β－內(nèi)酰胺類抗生素的主要耐藥機(jī)制是產(chǎn)生β－內(nèi)酰胺酶，包括頭孢菌素酶（AmpC酶）、ESBLs、碳青霉烯酶等。根據(jù)藥敏結(jié)果分析，該菌對(duì)碳青霉烯類和阿米卡星敏感，哌拉西林鈉／他唑巴坦鈉中敏，可能產(chǎn)AmpC酶。由于該病人為重度腹腔感染，臨床藥師建議采用抗菌藥物升階梯治療方案。

4 盆腔術(shù)后并發(fā)多部位感染病人的藥學(xué)會(huì)診分析

4.1 臨床資料 女性病人，41歲，體重55kg，行廣泛全子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后d 6，WBC 6×109／L，NE 0.811，突然高熱達(dá)40.5℃，腹痛、腹瀉，排泄物呈水樣。使用頭孢曲松鈉2g，ivgtt，bid和甲硝唑100ml，ivgtt，tid。術(shù)后d 9，仍高熱、腹痛、咳嗽、咳痰。血培養(yǎng)：無(wú)乳鏈球菌生長(zhǎng)；盆腔MRI：左側(cè)盆腔局限性積液合并感染。治療方案調(diào)整為哌拉西林鈉／他唑巴坦鈉4.5g，ivgtt，q6h，至術(shù)后d 15，病人體溫在38～40℃之間波動(dòng)，WBC 10.5×109／L，NE 0.921，臨床藥師受邀會(huì)診。

4.2 會(huì)診過(guò)程（1）術(shù)后d 15臨床藥師第一次會(huì)診：建議抗感染治療方案調(diào)整為亞胺培南／西司他汀鈉1g，ivgtt，q8h和萬(wàn)古霉素1g，ivgtt，q12h，同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，建議用丙種球蛋白增強(qiáng)病人免疫力。術(shù)后d 23，病人體溫、血象均有明顯下降，WBC 6.5×109／L，NE 0.872；復(fù)查血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)均為陰性。（2）術(shù)后d 25臨床藥師第二次會(huì)診：體溫36.4℃，WBC 5.2×109／L，NE 0.835，CRP 18mg／L。建議抗感染方案調(diào)整為頭孢哌酮鈉／舒巴坦鈉3g，ivgtt，q8h，萬(wàn)古霉素0.5g，ivgtt，q8h。（3）術(shù)后d 31臨床藥師第三次會(huì)診：病人臨床癥狀基本消失，建議停用萬(wàn)古霉素，繼續(xù)用頭孢哌酮鈉／舒巴坦鈉，聯(lián)用磷霉素4.0g，ivgtt，q8h治療，術(shù)后d 38，病人停用所有抗菌藥物，痊愈出院。

4.3 藥學(xué)分析 無(wú)乳鏈球菌是生殖道常見(jiàn)致病菌，對(duì)青霉素、第三代頭孢菌素、萬(wàn)古霉素敏感性均較高。該病人先后使用頭孢曲松鈉和哌拉西林鈉／他唑巴坦鈉治療，高熱不退、WBC升高不明顯、NE數(shù)升高，高度懷疑可能合并多重耐藥的G－桿菌感染，經(jīng)驗(yàn)選用亞胺培南／西司他汀鈉，鑒于前期血培養(yǎng)檢出G＋菌，建議給予萬(wàn)古霉素治療。惡性血液病合并感染的病人在抗生素治療的同時(shí)加用靜脈用丙種球蛋白，可明顯控制炎癥的反應(yīng)過(guò)程，控制感染的進(jìn)一步發(fā)展［6］。該病人在有效、足量、足療程抗感染治療同時(shí)，給予丙種球蛋白，能提高病人免疫功能，縮短退熱天數(shù)，顯著改善癥狀，使感染灶相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果加快轉(zhuǎn)陰。

5 小 結(jié)

術(shù)后復(fù)雜感染病人及時(shí)、準(zhǔn)確選用抗菌藥物是治療成功的關(guān)鍵。在感染的不同階段抗菌藥物的使用方案是不同的，需要臨床藥師在藥學(xué)會(huì)診時(shí)仔細(xì)判斷病情的變化，及時(shí)進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)和評(píng)價(jià)，相應(yīng)調(diào)整治療方案，從而能有效地控制感染、降低細(xì)菌耐藥性、減少藥物不良反應(yīng)和降低治療費(fèi)用，充分地展現(xiàn)臨床藥師的價(jià)值和發(fā)揮臨床藥師的作用。

［1］產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染防治專家委員會(huì).產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染防治專家共識(shí)［J］.中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志（電子版），2010，4（2）：207－214.The expert group of prevention and treatment of the infection induced by bacterial producing extended－spectrum－β－lactamase.Expert consensus on prevention and treatment of the infection induced by bacterial producing extended－spectrum－β－lactamase［J］.Chin J Exp Clin Infect Dis（Elect edit），2010，4（2）：207－214.In Chinese.

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