楊林勝，孫業(yè)桓，，張 蔚，吳紅燕，張志華

（安徽醫(yī)科大學(xué)：A.公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)系；B.教務(wù)處；C.醫(yī)學(xué)教育研究室，安徽 合肥 230032）

20世紀(jì)50年開始，歐美國家的醫(yī)學(xué)院校提出并實施以醫(yī)學(xué)課程整合為特征的教育模式，旨在克服以學(xué)科為中心教育模式的弊端。當(dāng)前課程整合教育目前已成為歐美國家醫(yī)學(xué)教育的主要模式。反觀我國醫(yī)學(xué)院校，目前仍實施以學(xué)科為中心的教育模式［1－2］。該教育模式將醫(yī)學(xué)課程分為醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課、臨床專業(yè)課、臨床實習(xí)三個階段并循序漸進(jìn)地以學(xué)科為中心開展教學(xué)，其有助于學(xué)生系統(tǒng)完整地掌握醫(yī)學(xué)知識；但這種教育模式下，學(xué)科間缺乏橫向聯(lián)系，教與學(xué)脫節(jié)，學(xué)生學(xué)習(xí)目的不明，思維單一，難以形成臨床服務(wù)所需要的分析問題、解決問題的能力。顯然，以學(xué)科為中心的課程設(shè)計與教學(xué)培養(yǎng)模式已經(jīng)無法滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式對醫(yī)學(xué)人才的要求。為此，本文通過比較國外醫(yī)學(xué)院校課程整合的實踐以及我國部分高校課程整合的現(xiàn)狀，以便為我國醫(yī)學(xué)教育的課程改革提供參考。

1 課程整合概念的提出與模式

1952年美國西余大學(xué)醫(yī)學(xué)院率先提出“以器官系統(tǒng)為中心的學(xué)習(xí)（Organ－system based learning，OBL）模式”，旨在打破傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育中臨床前期教學(xué)和臨床教學(xué)完全分離的做法［3］。后來，加拿大的麥克瑪斯特大學(xué)［4］和英國格拉斯哥大學(xué)醫(yī)學(xué)院［5］相繼提出“以問題為中心”的教學(xué)模式，以疾病問題為中心開展討論式教學(xué)。1979年，英國學(xué)者英格拉姆在其《整合課程和終身教育》中對整合課程的功能進(jìn)行了歸納［6］。整合課程，即指將原來自成體系的各門課程或各教學(xué)環(huán)節(jié)中有關(guān)的教學(xué)內(nèi)容，通過新的組合方式進(jìn)行整理與合并，使相關(guān)課程能夠形成內(nèi)容冗余度少、結(jié)構(gòu)性好、整體協(xié)調(diào)的新型課程環(huán)節(jié)，以發(fā)揮其綜合優(yōu)勢［7］。

課程整合并沒有統(tǒng)一的模式，而是以多種形式并存。目前主要分為兩種模式，分別為以器官系統(tǒng)或疾病為基礎(chǔ)的課程模式和以問題為基礎(chǔ)的課程模式。前者旨在打破學(xué)科界限，著重學(xué)科間知識內(nèi)容的滲透和融合，如基礎(chǔ)學(xué)科或臨床學(xué)科間的整合以及基礎(chǔ)學(xué)科與臨床學(xué)科的整合等；后者以問題為導(dǎo)向，將各學(xué)科的內(nèi)容聯(lián)系與教學(xué)過程改革相結(jié)合，打破以課堂講授為主的教學(xué)模式，以學(xué)生小組討論為主要教學(xué)形式，學(xué)生主動參與學(xué)習(xí)過程，通過解決問題獲取連貫的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床知識，以培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力。

2 國外部分醫(yī)學(xué)院校課程整合

美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院：該醫(yī)學(xué)院從1985年就開始實施的“新路徑（New Pathway）”課程計劃［8］，發(fā)展到今天，“新路徑”的課程計劃整合了基礎(chǔ)科學(xué)教育和以社區(qū)為基礎(chǔ)的臨床教學(xué)。不僅實現(xiàn)以器官為基礎(chǔ)的學(xué)科模塊化，如由皮膚病、呼吸、循環(huán)和血液學(xué)組成人體系統(tǒng)模塊Ⅰ，而由胃腸病、肌肉與骨骼、腎臟／內(nèi)分泌與生殖組成人體系統(tǒng)模塊Ⅱ等；而且提倡以問題為基礎(chǔ)（Problem－based Learning，PBL）的案例教學(xué)和師生互動的小組討論式教學(xué)，重視醫(yī)學(xué)的人文性和醫(yī)患關(guān)系問題。

英國倫敦大學(xué)瑪麗女王學(xué)院：該校醫(yī)學(xué)與外科學(xué)學(xué)士學(xué)位（Bachelor of Medicine and Bachelor of Surgery，MBBS）課程體系［9］包括4種課程，其中核心課程整合人體六個系統(tǒng)，每個系統(tǒng)均通過數(shù)個典型案例按照一定的學(xué)年順序和醫(yī)學(xué)相關(guān)邏輯關(guān)系展開學(xué)習(xí)，整個課程體系顯示了基于系統(tǒng)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)間的縱向整合以及人體不同系統(tǒng)間或者醫(yī)學(xué)知識與其它學(xué)科知識間的橫向整合并螺旋式推進(jìn)的基本特點。教學(xué)以PBL教學(xué)方式為主，輔以少量的講課或講座，整個教學(xué)過程中學(xué)生有足夠時間和機(jī)會去自主學(xué)習(xí)和整合不同系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)知識，充分鍛煉了批判性思維、分析歸納與解決問題等各種能力。

約翰·霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院：課程整合改革始于2003年，2006年正式實施［8］。其分別對第一、二學(xué)年的基礎(chǔ)學(xué)科以及三、四學(xué)年臨床學(xué)科進(jìn)行了整合。如前兩學(xué)年均設(shè)置了“基因到社會”課程。這門課程按人體系統(tǒng)劃分，整合了各系統(tǒng)的“正常”與“異?！眱?nèi)容，每個系統(tǒng)按基因→蛋白質(zhì)→細(xì)胞→組織→器官→系統(tǒng)→個人→社區(qū)→環(huán)境→社會順序編排整合，實現(xiàn)微觀與宏觀、基礎(chǔ)與臨床及預(yù)防知識的全面整合。另外，開設(shè)“縱向臨床見習(xí)”和“興趣領(lǐng)域”等課程，開展小組討論、主題講座或早期接觸基礎(chǔ)、臨床及公共衛(wèi)生科學(xué)研究，以鞏固已學(xué)課程的知識，培養(yǎng)利用已學(xué)知識解決問題的能力。

日本：從20世紀(jì)90年代就開始著手新世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育模式的制定，最終形成“核心課程教學(xué)內(nèi)容指南”［10］。其指導(dǎo)思想是以學(xué)生為中心，根據(jù)內(nèi)容間有機(jī)聯(lián)系和變化的醫(yī)療需求對各學(xué)科知識內(nèi)容進(jìn)行整合排列。“指南”將醫(yī)學(xué)生的教育課程整合為醫(yī)學(xué)預(yù)備教育和醫(yī)學(xué)教育兩部分。前者將數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)、生物學(xué)和人的行為科學(xué)等學(xué)科整合為四個部分，即物質(zhì)現(xiàn)象與物質(zhì)的科學(xué)、生命現(xiàn)象的科學(xué)、情報科學(xué)以及人的行為與心理；后者則將醫(yī)學(xué)各學(xué)科進(jìn)行整合形成八大類目標(biāo)主題，分別為醫(yī)師的素質(zhì)培養(yǎng)，醫(yī)學(xué)前期基礎(chǔ)，人體各器官的正常結(jié)構(gòu)與機(jī)能、病態(tài)、診斷與治療，全身生理的變化、臨床表現(xiàn)、診斷與治療，基本的診療知識，醫(yī)學(xué)、醫(yī)療與社會以及臨床實習(xí)。此外，“指南”也對主要核心課程的授課形式提出相應(yīng)的建議。如《免疫學(xué)》的學(xué)習(xí)提倡試驗與研究相結(jié)合，《環(huán)境衛(wèi)生》學(xué)習(xí)中強調(diào)了社會調(diào)查的重要性，《病理學(xué)》與《生理學(xué)》則要整合授課等。

綜上所述，雖然各個國家不同醫(yī)學(xué)院校課程整合模式不盡相同，但各模式均破除了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育中臨床前期教學(xué)和臨床教學(xué)完全分離的做法，以器官或問題為基礎(chǔ)將各學(xué)科知識橫向或縱向的聯(lián)系起來，體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)知識的整體性。課程整合不僅是醫(yī)學(xué)知識實現(xiàn)以器官為基礎(chǔ)的“靜態(tài)”整合，也是教學(xué)過程中以問題為基礎(chǔ)的“動態(tài)”整合。兩者既不沖突，又非孤立的存在；相反，兩者是一個互為補充的整體，前者是醫(yī)學(xué)教育的內(nèi)容，后者是醫(yī)學(xué)教育的手段和目的。兩者唯有有效結(jié)合起來，才能真正體現(xiàn)課程整合的內(nèi)涵和目的。

3 我國醫(yī)學(xué)教育中課程整合現(xiàn)狀

相對于西方，我國醫(yī)學(xué)院校課程整合教育模式改革起步較晚，始于21世紀(jì)初。目前，許多醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)或?qū)⒁獙嵤┱n程整合的改革計劃。黃蕾等人［11］2011年的一份關(guān)于我國醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系改革調(diào)查顯示，在所調(diào)查的全國22所醫(yī)學(xué)院校樣本中，12（54.5%）所院校已經(jīng)開始實施相關(guān)課程改革，2（9.1%）所院校計劃實施，8（36.4%）所院校未開展。該結(jié)果表明，課程整合的教學(xué)改革已逐漸成為我國醫(yī)學(xué)教育界的共識。我國醫(yī)學(xué)院校在課程整合教育改革中也取得了一些階段性成果（如縮短了總的教學(xué)時數(shù)，增加了選修課程教學(xué)時數(shù)；采用了諸如以問題、案例為基礎(chǔ)的新的教學(xué)方法；部分院校還采用形成性的考核評價方法等），但總體上我國醫(yī)學(xué)院校課程教育模式改革仍處在探索試驗階段，存在許多不足。

“以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的課程模式”和“以問題為基礎(chǔ)的課程模式”相分離。黃蕾等人調(diào)查結(jié)果顯示，14所醫(yī)學(xué)院校中，僅有1所院校采取“以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的課程模式”和“以問題為基礎(chǔ)的課程模式”兩種課程模式相結(jié)合的整合模式，單獨采用“以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的課程模式”或“以問題為基礎(chǔ)的課程模式”的醫(yī)學(xué)院校各6所，余下1所甚至不確定。

課程整合涉及的學(xué)科面局限，學(xué)科間界限仍然存在。在實施課程整合改革的院校中，僅個別院校徹底打破學(xué)科界限，整合所有相關(guān)內(nèi)容形成新的課程或模塊，大部分院校采用的是一部分學(xué)科保留，一部分學(xué)科整合形成新的課程模塊的策略，如針對部分“基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程”或部分“臨床專業(yè)課程”分別進(jìn)行整合。

課程整合的實踐尚局限于個別專業(yè)。在已經(jīng)實施或即將實施臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程改革的14所醫(yī)學(xué)院校中，有7所院校的課程改革針對五年制醫(yī)學(xué)生，有3所院校的課程改革針對七年制醫(yī)學(xué)生，有3所院校的課程改革針對八年制醫(yī)學(xué)生，還有1所院校在不同學(xué)制的臨床醫(yī)學(xué)生中挑選50名學(xué)生組成一個試點班。

課程整合后的評價體系尚未建立。盡管實施課程改革的院校部分已經(jīng)嘗試采用形成性的考核評價代替終結(jié)性考核，提出新課程體系培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生在某些方面優(yōu)于舊課程體系，但均為階段性考核手段，缺乏對課程改革的長期效果評價。另有一半左右的醫(yī)學(xué)院校尚未進(jìn)行課程改革后的效果評價。

4 對我國醫(yī)學(xué)院校課程整合改革的建議

通過對比國、內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校課程整合改革的實踐，在發(fā)現(xiàn)國、內(nèi)外課程改革進(jìn)程的差距的同時，也明確了我國醫(yī)學(xué)教育改革努力的方向。今后我國應(yīng)加快醫(yī)學(xué)教育課程改革的步伐，緊緊圍繞著提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)和創(chuàng)新、利用連貫性知識解決問題的能力這一目的，將頂層設(shè)計和基層院校探索相結(jié)合，積極探索和實踐課程整合的多種模式；把學(xué)科知識的整合與教學(xué)方法改革有效結(jié)合，把以器官系統(tǒng)基礎(chǔ)的課程橫向整合與以問題為中心的課程縱向整合相結(jié)合，建立符合各高校資源、地域特色的課程整合教學(xué)模式；形成相應(yīng)的評價考核方法，最終確立形成性和終結(jié)性相結(jié)合的全過程評定體系；廣泛開展校內(nèi)和校際間的交流，各專業(yè)和各高校相互借鑒、推廣，使我國醫(yī)學(xué)教育的理論和實踐上升到一個更高的臺階。

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