余偉，胡曉抒

南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，南京，211166

藥品“零差率”實(shí)施后對(duì)居民診療行為影響的調(diào)查分析

余偉，胡曉抒*

南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，南京，211166

摘要目的：統(tǒng)計(jì)分析藥品“零差率”政策對(duì)社區(qū)居民診療行為的影響，評(píng)價(jià)政策的實(shí)施效果。方法：采用分層隨機(jī)抽樣的方法，對(duì)藥品“零差率”政策實(shí)施后的901名社區(qū)居民進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查居民對(duì)藥品“零差率"政策的知曉情況、就醫(yī)行為的變化、用藥行為變化及對(duì)此項(xiàng)政策的滿意度等。結(jié)果：調(diào)查對(duì)象對(duì)基本藥物制度有較高的知曉率和支持率，對(duì)基本藥物制度滿意率為91.8%，而對(duì)藥品“零差率”的知曉率不是很高。結(jié)論：藥品“零差率”在一定程度上降低了醫(yī)藥費(fèi)用、使患者在就醫(yī)的流向上發(fā)生了變化。但同時(shí)也暴露出一些政策實(shí)施過(guò)程中的不足，例如宣傳力度不夠、藥品種類和數(shù)量不能滿足居民的需要。

關(guān)鍵詞藥品“零差率”政策；社區(qū)居民；用藥行為

黨的十八屆三中全會(huì)通過(guò)的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問(wèn)題的決定》指出：完善合理分級(jí)診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系。取消以藥補(bǔ)醫(yī)，理順醫(yī)藥價(jià)格，建立科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制[1]。而國(guó)家在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施國(guó)家基本藥物“零差率”銷售政策作為基本藥物制度的初級(jí)階段，則是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中一項(xiàng)重要措施。藥品“零差率”政策是指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)將《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基本用藥目錄》范圍內(nèi)的藥品以購(gòu)進(jìn)價(jià)格銷售給轄區(qū)內(nèi)的患者，取消藥品加價(jià)。目錄范圍內(nèi)的藥品進(jìn)行統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)、統(tǒng)一配送，藥品加價(jià)部分由政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全額補(bǔ)償，目的是切實(shí)降低藥品價(jià)格，減輕老百姓用藥負(fù)擔(dān)，從而改變居民用藥的行為，包括基本藥物更易被接受及使用，形成“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)格局，從根本上緩解人民群眾“看病貴、看病難”的問(wèn)題，減輕人民群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[2]。江蘇省于2010年1月在全省范圍內(nèi)37個(gè)試點(diǎn)縣（市、區(qū)）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行了基本藥物“零差率”銷售[3]。

本文通過(guò)相關(guān)的調(diào)查問(wèn)卷了解在實(shí)施“零差率”政策三年多以來(lái)，其效果如何、居民的相關(guān)診療行為及習(xí)慣是否發(fā)生了變化，哪些因素影響社區(qū)居民的用藥行為等，研究這一系列的問(wèn)題，以評(píng)估基本藥物零差率銷售的效果，為國(guó)家基本藥物制度的有效實(shí)施及匡正零差率存在的不足提供參考。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

本次調(diào)研以南京市A區(qū)、B區(qū)和C區(qū)為研究現(xiàn)場(chǎng)，共9家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）。隨機(jī)選取“零差率”政策實(shí)施前后均在該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)診療的對(duì)象進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查；選擇每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的1名負(fù)責(zé)人或?qū)λ幤贰傲悴盥省变N售政策有較深體會(huì)的人員及部分患者作為訪問(wèn)對(duì)象。

1.2方法

本調(diào)研用定量與定性相結(jié)合的方法，運(yùn)用基本藥物制度對(duì)影響社區(qū)居民診療行為進(jìn)行調(diào)查問(wèn)卷，主要包括社區(qū)居民基本情況、基本藥物制度及藥品“零差率”政策的知曉情況、社區(qū)居民用藥需求的變化情況與藥品“零差率”政策對(duì)社區(qū)居民診療行為的影響情況等。調(diào)查員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后上崗操作。

1.3統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用EpiData3.0錄入數(shù)據(jù)并復(fù)核，采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2　結(jié)果

2.1基本情況

本次共發(fā)調(diào)查問(wèn)卷954份，有效問(wèn)卷回收901份，有效率為94.4%。被調(diào)查者女性（52.7%），男性（47.3%），年齡以40歲以上的人居多（78.7%），主要集中在中老年人群，學(xué)歷以高中及以下的占大多數(shù)，月收入以2000～4000元為主。

2.2基本藥物制度及“零差率”政策的知曉情況

社區(qū)居民對(duì)基本藥物制度及“零差率”政策的知曉率分別為70.9%、61.9%。在不同職業(yè)之間存在顯著性差異（χ2=26.44，P＜0.05），其中醫(yī)技人員和科技人員知曉率較高，分別為85.7%和85.1%。社區(qū)居民獲取相關(guān)知識(shí)的主要途徑是新聞媒體（包括網(wǎng)絡(luò)）（40.5%）、社區(qū)宣傳（35.3%）和親友介紹（15.9%）。不同學(xué)歷的人員獲取相關(guān)知識(shí)存在顯著性差異（χ2=42.25，P＜0.05），學(xué)歷在高中及以下的人員主要通過(guò)社區(qū)宣傳與親友介紹，而大專及以上的人員則主要是通過(guò)新聞媒體（包括網(wǎng)絡(luò)）而獲知。

2.3藥品“零差率”對(duì)居民診療行為的影響及分析

藥品“零差率”政策實(shí)施后，在使用基本藥物的原因上，32.7%是由社區(qū)醫(yī)生建議，而46.2%的居民是由于藥品價(jià)格的下降。影響居民日常選擇藥品的因素依次是藥品療效（51.7%）、藥品價(jià)格（31.3%）和藥品的副作用（10%）。在對(duì)居民就診或拿藥地點(diǎn)意愿的調(diào)查中，426人更愿意去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，占總體被調(diào)查者的47.2%；有252人傾向于去二級(jí)以上大醫(yī)院就診，占總體的28.0%；去藥店的有223人，占總體的24.8%。在對(duì)居民就診流向變化的調(diào)查中，有312人選擇經(jīng)常去社區(qū)醫(yī)院就診或拿藥，很少去大醫(yī)院就診或拿藥，即從大醫(yī)院流向社區(qū)，占總體調(diào)查對(duì)象的34.6%；而有152人選擇經(jīng)常去大醫(yī)院就診或拿藥，很少去社區(qū)醫(yī)院就診或拿藥，即從社區(qū)流向大醫(yī)院，占總體的16.9%；其余的437人流向幾乎沒有變化，其中有167人仍然在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診或拿藥，占就診流向沒有變化人群的38.2%，而仍有92人堅(jiān)持在大醫(yī)院就診或拿藥，占就診流向沒有變化人群的21.1%。

對(duì)于社區(qū)居民就診流向，將年齡、受教育程度、月收入這些具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入Logistic回歸模型，分析各因素與居民就診流向間的關(guān)系。年齡和受教育程度是影響社區(qū)居民就診流向的影響因素。藥品零差率實(shí)施后，從年齡段這個(gè)因素看，經(jīng)常去社區(qū)醫(yī)院就診或拿藥的患者中，年齡越大的人群更傾向于去社區(qū)醫(yī)院。

2.4相關(guān)定性訪談結(jié)果

本研究還對(duì)部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥品管理人員、醫(yī)生、在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診人群等就基本藥物制度在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的情況、實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題及其解決方案、患者、醫(yī)生對(duì)基本藥物制度及相關(guān)政策的態(tài)度和建議進(jìn)行了訪談。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥品管理人員及醫(yī)生表示，基本藥物制度實(shí)施以來(lái)確實(shí)帶來(lái)了一些變化，有正面的也有負(fù)面的：（1）到醫(yī)院看病能開到物美價(jià)廉的藥品，當(dāng)然是最好的。不過(guò)，在價(jià)格和藥效之間，有一定經(jīng)濟(jì)能力的人，還是會(huì)首選后者。推行的基本藥物制度對(duì)此并不能完全兼顧，基本藥物目錄里大多是最一般的國(guó)產(chǎn)藥，很多合資常用藥不見了，這一定程度上使老百姓在社區(qū)醫(yī)院看病不方便，也無(wú)形中把常見病患者推進(jìn)大醫(yī)院，增加了大醫(yī)院的就診人數(shù)，“看病難”的問(wèn)題并未完全解決。（2）實(shí)施基本藥物“零差率”政策以后，某社區(qū)醫(yī)院相關(guān)人員表示，大多數(shù)藥品的價(jià)格有所下降，并且醫(yī)生的平均處方值整體下降，但門診就診人數(shù)卻整體大幅度上升，醫(yī)院的總收入、藥品收入幾乎翻了一番。（3）根據(jù)國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦出臺(tái)的新政，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行掛號(hào)、看病、打針、輸液合起來(lái)，花10元錢左右就可以了，還按規(guī)定享受基本醫(yī)保報(bào)銷。某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人表示，現(xiàn)在就診療費(fèi)而言，與過(guò)去相比確實(shí)省了不少錢。

部分患者認(rèn)為：（1）藥品零差率政策實(shí)施后，藥品價(jià)格有了明顯下降，其中一名外地來(lái)寧打工者反映，他以前生病擔(dān)心醫(yī)院藥價(jià)貴不去醫(yī)院看病，只到藥房買藥吃，但有一次買藥吃了也沒好轉(zhuǎn)，只好到社區(qū)醫(yī)院看病，沒想到醫(yī)生開的藥僅花了40元不到。（2）雖然藥價(jià)下降了，但同時(shí)部分常用藥品特別是一些經(jīng)典老藥由于價(jià)格的下降，出現(xiàn)了供應(yīng)不足、甚至根本買不到的情況，如治療甲亢的甲巰咪唑等。（3）患者去社區(qū)醫(yī)院就診拿藥，要考慮藥品的療效，社區(qū)醫(yī)院里品種不充足，所需的藥品如果買不到，還是選擇去大醫(yī)院就診拿藥。

2.5居民對(duì)基本藥物制度及“零差率”政策的評(píng)價(jià)

81.9%的居民支持藥品“零差率”政策，從基本藥物制度滿意程度上看，9.1%的表示非常滿意，42.2%表示比較滿意，40.6%表示基本滿意，只有8.1%表示不滿意。根據(jù)滿意率=（非常滿意＋比較滿意＋基本滿意）人數(shù)÷被調(diào)查人數(shù)×100%的公式得出，居民對(duì)基本藥物制度總的滿意率為91.8%。

3　討論

建立基本藥物制度的主要目的是提高基本藥物的可及性和促進(jìn)合理用藥，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲，緩解群眾看病貴的問(wèn)題。無(wú)論是對(duì)供方還是對(duì)需方的不利影響，都將影響到這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，也影響到基本藥物制度的建立與推廣。如由于基本藥物目錄的不完善，不能滿足社區(qū)用藥需求，導(dǎo)致部分病人在就醫(yī)時(shí)又返回大醫(yī)院，既增加了患者的負(fù)擔(dān)和時(shí)間成本，也不利于建立新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，有悖于“小病進(jìn)社區(qū)”的初衷[4-5]。

3.1擴(kuò)大基本藥物目錄，以滿足基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要

目前，《國(guó)家基本藥物目錄》2012版目錄品種數(shù)量為520種。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅有21.6%的社區(qū)居民認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)所提供的藥品完全能滿足其需要，這個(gè)比例說(shuō)明當(dāng)前國(guó)家基本藥物目錄并不能完全滿足基層醫(yī)療用藥需求；70.8%的社區(qū)居民希望擴(kuò)大基本藥物目錄。

筆者認(rèn)為應(yīng)科學(xué)制定滿足基層需求的基本用藥目錄，建立完善基本藥物目錄的調(diào)整機(jī)制。相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)相關(guān)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)決策，調(diào)整基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥目錄，以增強(qiáng)制度的可操作性。基本藥物的遴選，應(yīng)充分傾聽第一線醫(yī)患的聲音，因地、因時(shí)制宜；把醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的結(jié)果作為重要的參考依據(jù)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，影響居民日常選擇藥品的因素依次是藥品療效（51.7%）、藥品價(jià)格（31.3%）和藥品的副作用（10%），說(shuō)明藥品的價(jià)格并不是居民選擇藥品的首要因素，一些經(jīng)典老藥由于價(jià)格的下降，生產(chǎn)企業(yè)無(wú)利可圖，出現(xiàn)了供應(yīng)不足甚至根本買不到的情況，政府可以考慮建立基本藥物生產(chǎn)補(bǔ)償制度，以鼓勵(lì)更多的企業(yè)生產(chǎn)基本藥物，實(shí)現(xiàn)政府與市場(chǎng)雙調(diào)節(jié)，滿足基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥需求。

3.2加強(qiáng)政策宣傳，發(fā)揮社區(qū)醫(yī)務(wù)人員及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用

調(diào)查結(jié)果顯示，61.9%的社區(qū)居民知曉基本藥物的“零差率”政策。該政策實(shí)施三年多，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)還應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)政策的宣傳，特別要利用發(fā)達(dá)的媒體介質(zhì)。同時(shí)積極發(fā)揮社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的作用，強(qiáng)化對(duì)患者的人文關(guān)懷，提升服務(wù)意識(shí)，走出醫(yī)院、深入社區(qū)，廣泛開展全方位、多形式的普及基本藥物常識(shí)和藥物信息咨詢活動(dòng)，加強(qiáng)分類用藥指導(dǎo)與管理，宣傳合理用藥基本知識(shí)，加強(qiáng)與居民、患者及家屬之間的有效溝通，糾正“新藥、貴藥就是好藥”的錯(cuò)覺，使社會(huì)公眾充分認(rèn)識(shí)到合理用藥的重要性，改變公眾不良用藥行為。讓更多的人享受“零差率”政策帶來(lái)的惠民好處。真正形成“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)格局，從根本上緩解人民群眾“看病貴、看病難”的問(wèn)題。

參考文獻(xiàn)

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[4] 厲李，陳瑤，姚嵐，等.成都市試點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施“零差率”政策的效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)新藥雜志，2008，17（21）：1820-2.

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中圖分類號(hào)R95

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

文章編號(hào)1673-7806（2014）05-476-03

作者簡(jiǎn)介余偉，男，碩士在讀E-mail:wei6452@sina.com

*通訊作者胡曉抒，男，主任醫(yī)師E-mail:HuXS@jsfda.gov.cn

收稿日期2014-09-02修回日期2014-09-05

Changes of Medication Behavior of Community Residents after the Implementation of Zero Rate Policy

YU Wei,HU Xiao-shu*
School of Public Health,Nanjing Medical University,Nanjing,211166

ABSTRACTObjective：To analyze the changes of community residents'medication behavior by"zero policy"and evaluate the effects of the policy implementation.Methods：Using a stratified randomsampling method,nine hundred and one community residents were visited to conduct a questionnaire survey on the awareness of zero rate policy,the changes of seeking doctor and medication behavior,and their satisfaction of this policy.Results：The basic drug systemhad a high rate of awareness and support,and the overall satisfaction was 91.8%,while the awareness rate of drug zero rate policy was not very high.Conclusion：Implementation of drug zero rate policy,to a certain extent,has reduced medical costs and changed the flow of patients in medical treatment.But it also exposed some deficiencies in the process of policy implementation,such as the need to strengthen the policy advocacy efforts and to increase the type and quantity of drugs to meet the needs of local residents.

KEY WORDSDrug zero rate policy;Community residents;Medication behavior