殷永芳，羅詩(shī)樵

(1.浙江省寧波市第一醫(yī)院 普外科，浙江 寧波 315000；2.重慶醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院肝膽外科，重慶 400016)

術(shù)中超聲自20世紀(jì)60年代開(kāi)始用于臨床，迄今隨著術(shù)中專(zhuān)用高頻探頭及高分辨率快速實(shí)時(shí)超聲顯像設(shè)備的發(fā)展，術(shù)中超聲已成為肝膽外科醫(yī)師手術(shù)中非常重要的工具，可以提供更加詳盡精確的肝內(nèi)病灶情況，指導(dǎo)醫(yī)生手術(shù)。有時(shí)候術(shù)中超聲的結(jié)果甚至可以決定手術(shù)的根治性以及是否繼續(xù)進(jìn)行。我們自己以及其他肝膽外科醫(yī)生都有此類(lèi)經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中超聲檢查發(fā)現(xiàn)了術(shù)前CT、MRI等檢查不能發(fā)現(xiàn)的肝內(nèi)腫瘤，因?yàn)槭中g(shù)無(wú)法達(dá)到根治目的，手術(shù)醫(yī)生決定終止手術(shù)的情況。也有根據(jù)術(shù)中超聲檢查確定肝內(nèi)病灶準(zhǔn)確位置或者肝內(nèi)重要血管的走行情況。要進(jìn)行精準(zhǔn)肝膽外科手術(shù)，術(shù)中超聲的重要性凸顯的越來(lái)越重要。

然而，在實(shí)際工作中，由于外科醫(yī)師缺乏相應(yīng)的術(shù)中超聲訓(xùn)練以及目前強(qiáng)調(diào)的資質(zhì)問(wèn)題，我國(guó)肝膽外科醫(yī)生往往需依賴(lài)超聲科醫(yī)師配合進(jìn)行檢查。由于超聲科醫(yī)生的超負(fù)荷工作現(xiàn)象很明顯，即使是大型醫(yī)院的超聲科人力上也難以完全滿(mǎn)足術(shù)中超聲檢查的需要。需要的時(shí)候超聲科無(wú)法派出人員的情況是許多肝膽外科醫(yī)生的煩惱，久而久之，在許多醫(yī)院此項(xiàng)技術(shù)被逐步邊緣化，甚至被棄用。因此，在提倡精準(zhǔn)肝膽外科手術(shù)的今天，培養(yǎng)肝膽外科研究生使用術(shù)中超聲的能力顯得尤為重要，因?yàn)樗麄兪俏磥?lái)肝膽外科的中堅(jiān)力量。如何在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)教育模式基礎(chǔ)上，指導(dǎo)他們正確合理地使用術(shù)中超聲，是肝膽外科臨床教學(xué)的重要內(nèi)容。

1 術(shù)中超聲在肝膽外科的應(yīng)用價(jià)值

與體表超聲相比，術(shù)中超聲有以下優(yōu)點(diǎn)：①可進(jìn)行多方位掃描，從而得到三維圖像信息；②直接置于臟器表面，避免受胃腸道、肺部氣體、腹壁、肋骨、劍突以及體表瘢痕的干擾，檢查無(wú)盲區(qū)、死角，定位更準(zhǔn)確，對(duì)病變更敏感；③術(shù)中超聲不需穿過(guò)腹壁，沒(méi)有能量丟失，所得到的圖像更清晰；④能夠及時(shí)的檢查指導(dǎo)手術(shù)，減少病灶的殘留。

1.1 術(shù)中超聲在肝臟腫瘤治療中的應(yīng)用

肝臟是腹腔內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)器官，位于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的一些腫瘤即使開(kāi)腹探查也難以發(fā)現(xiàn)。文獻(xiàn)顯示：無(wú)論是原發(fā)或繼發(fā)性肝腫瘤，術(shù)中超聲與術(shù)前超聲檢查、CT、CTAP及剖腹探查相比，具有更高的敏感性及特異性，它可比術(shù)前檢查及剖腹術(shù)中直接觀(guān)察觸診肝臟提供更多有價(jià)值的影像信息[1]。Zacherl J[2]報(bào)告在一組病例中CT、螺旋CT、MRI及術(shù)中超聲在原發(fā)性肝癌檢查中的敏感性分別為76.9%、90.9%、93.0%和99.3%，與其他手段相比，術(shù)中超聲具有更高的敏感性(P<0.001)。在臨床工作中，作者亦發(fā)現(xiàn)術(shù)中超聲往往能探查到術(shù)前CT以及術(shù)中探查所未發(fā)現(xiàn)的小病灶。在某些肝硬化伴發(fā)小肝癌的患者中，術(shù)中超聲亦可定位到位置深在不易觸及的肝腫瘤。在少部分患者中，由于術(shù)中超聲發(fā)現(xiàn)新的病灶后導(dǎo)致手術(shù)方案改變。對(duì)術(shù)中超聲發(fā)現(xiàn)而術(shù)前檢查未能發(fā)現(xiàn)的病灶的切除無(wú)疑提高了手術(shù)的根治性療效，減少術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率。當(dāng)發(fā)現(xiàn)手術(shù)前未能發(fā)現(xiàn)的肝內(nèi)廣泛微小病灶時(shí)，手術(shù)可能就此終止，避免不必要的肝切除。

對(duì)于擬行部分肝葉切除術(shù)的腫瘤患者，若其肝功能儲(chǔ)備差，則術(shù)中可借助超聲清晰顯示其肝內(nèi)管道的走向與分布情況，從而明確Couinaud’s法肝段的界限，使以此為基礎(chǔ)的規(guī)則性肝段切除術(shù)得以進(jìn)行，從而大大提高了肝臟手術(shù)的安全性和腫瘤切除的徹底性。術(shù)中超聲可以了解肝內(nèi)管道尤其是大的肝靜脈、門(mén)靜脈的走行以及與肝臟腫瘤的關(guān)系，為手術(shù)醫(yī)生提供更為精確的位置，而且可以根據(jù)手術(shù)的推進(jìn)實(shí)時(shí)進(jìn)行檢查，這一點(diǎn)非常有用。

此外，對(duì)于術(shù)中不能定性，且位置比較深在或鄰近重要管道的腫瘤，可以通過(guò)術(shù)中超聲引導(dǎo)活檢。手術(shù)醫(yī)生可以根據(jù)術(shù)中病檢結(jié)果來(lái)決定手術(shù)方式，比如：如果是良性腫瘤切緣不必保留過(guò)寬，就能保留更多的正常肝臟組織。對(duì)于無(wú)法切除的腫瘤或殘余子灶，還可在術(shù)中超聲引導(dǎo)下進(jìn)行射頻消融、局部注射無(wú)水酒精等方案治療，而不至于束手無(wú)策或者冒太大的風(fēng)險(xiǎn)(術(shù)后肝功能衰竭、膽瘺或者是大量的出血)。而且，由于肝臟暴露于直視下，如有大出血可以縫扎控制，如果有膽瘺這在體外超聲檢查是不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)的，所以行術(shù)中超聲引導(dǎo)下的局部治療安全性也大大優(yōu)于體外治療。

1.2 術(shù)中超聲在膽道疾病治療中的應(yīng)用

常規(guī)的術(shù)前超聲對(duì)于膽道系統(tǒng)結(jié)石的診斷仍存在很大的局限性。由于受胃腸道、肺部氣體、肋骨等的干擾，術(shù)前超聲對(duì)膽道系統(tǒng)結(jié)石的診斷率低，特別是對(duì)于膽總管下段小的結(jié)石。而術(shù)中超聲能探測(cè)到術(shù)前超聲未檢測(cè)到的小結(jié)石，從而能明顯減少對(duì)細(xì)小結(jié)石的漏診，減少結(jié)石殘留。此外，有學(xué)者認(rèn)為[3]，術(shù)中超聲對(duì)“鑄形結(jié)石”或“柱狀結(jié)石”能做出更精確地診斷，可有效地糾正術(shù)前檢查的誤診；術(shù)中超聲還可對(duì)膽道結(jié)石伴膽管癌的患者做出早期診斷。

對(duì)于肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石的患者，術(shù)中超聲可精確定位結(jié)石，引導(dǎo)纖維膽道鏡取石，使取石更準(zhǔn)確、干凈，明顯降低殘石率；同時(shí)縮短手術(shù)時(shí)間和減少因盲目取石可能造成的損傷[4]。對(duì)于結(jié)石靠近肝臟表面膽道鏡無(wú)法到達(dá)者，可在術(shù)中超聲引導(dǎo)下切開(kāi)肝實(shí)質(zhì)直接取石；對(duì)于肝實(shí)質(zhì)嚴(yán)重萎縮者，術(shù)中超聲可以確定病灶界線(xiàn)，確定肝切除范圍，最大限度地避免結(jié)石殘留[3]。

1.3 腹腔鏡超聲

腹腔鏡超聲技術(shù)是將腹腔鏡檢查和術(shù)中超聲技術(shù)相結(jié)合，通過(guò)安裝在腹腔鏡探頭上的超聲裝置直接檢查腹腔內(nèi)臟器，相比于常規(guī)的術(shù)中超聲，其仍避免了腹壁及胃腸道氣體的干擾，且具備了創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)。這一技術(shù)解決了腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生不能用手觸診的缺點(diǎn)，為術(shù)者準(zhǔn)確地提供腫瘤的大小、深度、具體位置與鄰近血管關(guān)系等信息，顯著地提高了腫瘤分期和可切除性的評(píng)估能力。在腹腔鏡肝切除術(shù)中，腹腔鏡超聲可明確病灶的邊界，從而保證病灶完整而適當(dāng)?shù)谋磺谐?；腹腔鏡超聲可在術(shù)中預(yù)見(jiàn)大的肝血管蒂，從而有效減少術(shù)中出血及術(shù)后膽瘺[5]。對(duì)于術(shù)中不能定性的腫瘤，有學(xué)者提出通過(guò)腹腔鏡超聲引導(dǎo)穿刺活檢，明確腫瘤性質(zhì)并分期，從而避免對(duì)患者行剖腹探查[6]。

在膽道疾病中，術(shù)前其他檢查對(duì)膽囊結(jié)石是否合并膽總管結(jié)石的診斷可能存在假陽(yáng)性或假陰性，而這兩種疾病的治療方案大不相同，對(duì)患者的生活影響差別較大。運(yùn)用腹腔鏡超聲技術(shù)，可以充分顯示膽道的解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)于膽總管下段的結(jié)石、腫瘤等病變能做出準(zhǔn)確地術(shù)中定位[5]，從而有效地避免誤診或漏診，減少不必要的醫(yī)患糾紛。

2 提高術(shù)中超聲能力是肝膽外科醫(yī)生將來(lái)臨床工作的需要

在訓(xùn)練階段即掌握基本的術(shù)中超聲技術(shù)，有利于肝膽外科研究生將來(lái)的職業(yè)發(fā)展。超聲是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，其檢查的準(zhǔn)確性針對(duì)不同的操作者有著很大的個(gè)體差異。一名優(yōu)秀的超聲檢查者必須具備以下前提條件：①扎實(shí)的基礎(chǔ)理論知識(shí)，如《系統(tǒng)解剖學(xué)》、《局部解剖學(xué)》、《組織胚胎學(xué)》、《病理學(xué)》等；②深入了解臨床相關(guān)知識(shí)，如《內(nèi)科學(xué)》、《外科學(xué)》等。而肝膽外科研究生往往在本科學(xué)習(xí)階段即掌握了扎實(shí)的基礎(chǔ)理論知識(shí)，進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段后，這部分學(xué)生更深入的了解和掌握了臨床相關(guān)知識(shí)。此外，相較于肝膽外科正式醫(yī)師，這部分研究生會(huì)有更多的學(xué)習(xí)時(shí)間以及學(xué)習(xí)積極性；而相較于超聲科醫(yī)師，肝膽外科研究生可以更快的積累超聲經(jīng)驗(yàn)，因其可以在術(shù)中立即求證自己的超聲檢查結(jié)果[7]。因此，研究生階段是肝膽外科研究生學(xué)習(xí)術(shù)中超聲技術(shù)的較合適的時(shí)機(jī)。

肝膽外科研究生掌握術(shù)中超聲技術(shù)，并在今后的工作當(dāng)中將其專(zhuān)門(mén)應(yīng)用于肝臟外科及膽道外科，不斷積累術(shù)中超聲在肝膽外科的操作和使用經(jīng)驗(yàn)，避免單純依賴(lài)超聲科醫(yī)師出具的診斷報(bào)告，有效減少可能發(fā)生的誤診、漏診。肝膽外科研究生掌握術(shù)中超聲技術(shù)，可以使其將來(lái)的臨床工作更加靈活，而不需過(guò)分依賴(lài)超聲科醫(yī)師；肝膽外科研究生掌握術(shù)中超聲技術(shù)，有利于其形成更全面的臨床思維，避免過(guò)分依賴(lài)術(shù)前檢查，導(dǎo)致誤診、誤治。因此，肝膽外科研究生充分掌握術(shù)中超聲技術(shù)，可以更加充分地利用超聲技術(shù)為肝膽外科臨床工作服務(wù)。

3 提高肝膽外科研究生術(shù)中超聲能力的具體措施

3.1 超聲理論知識(shí)的集中教學(xué)

肝膽外科研究生在其本科階段都曾學(xué)習(xí)過(guò)部分基礎(chǔ)超聲理論知識(shí)，在臨床實(shí)踐過(guò)程中，他們對(duì)超聲也有一些接觸。但是，這些往往是不系統(tǒng)的零碎積累，勢(shì)必造成肝膽外科研究生術(shù)中超聲理論知識(shí)水平的良莠不齊。只有通過(guò)集中系統(tǒng)的教學(xué)培養(yǎng)——特別是針對(duì)肝膽外科的超聲理論知識(shí)，才能在短時(shí)間內(nèi)提高肝膽外科研究生術(shù)中超聲的專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平。專(zhuān)業(yè)知識(shí)主要包括超聲診斷物理基礎(chǔ)、超聲儀器方面的知識(shí)。了解了超聲診斷原理，學(xué)生就會(huì)知道圖像是如何得到的、如何更好的調(diào)節(jié)圖像、如何識(shí)別偽像并加以控制；了解并熟悉了超聲儀器，學(xué)生就會(huì)學(xué)習(xí)通過(guò)精細(xì)調(diào)節(jié)，如諧波、深度、局部放大功能等，從而實(shí)現(xiàn)圖像的最佳顯示[8]。

3.2 實(shí)際操作能力的培養(yǎng)

超聲醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，其對(duì)檢查者的操作技能有很高的要求[9]。這就要求肝膽外科研究生在學(xué)習(xí)超聲理論知識(shí)的同時(shí)，更要注重實(shí)際操作能力的培養(yǎng)。例如，術(shù)中超聲儀器的調(diào)節(jié)、肝臟及膽道標(biāo)準(zhǔn)的檢查規(guī)程以及手法等。指導(dǎo)老師應(yīng)讓學(xué)生了解具體操作過(guò)程中的細(xì)節(jié)和微小技巧，讓學(xué)生反復(fù)練習(xí)切面、手法[10]。在臨床工作中，應(yīng)盡可能讓每一名研究生都有親自動(dòng)手的機(jī)會(huì)。從簡(jiǎn)單的膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石開(kāi)始練起，再到肝臟腫瘤的定性、定位，讓每一名研究生都獲得最直接的經(jīng)驗(yàn)積累，使他們的診斷水平得以快速提高。每一位肝膽外科研究生導(dǎo)師應(yīng)該有足夠的耐心，在手術(shù)中不斷的鍛煉研究生術(shù)中超聲檢查的能力，并通過(guò)手術(shù)現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，這樣才能夠培養(yǎng)出具有綜合能力的肝膽外科醫(yī)生。

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