郭曉鈺 綜述;吳友農(nóng) 審校

(南京醫(yī)科大學口腔醫(yī)學研究所，南京醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓病科，江蘇南京210029)

嬰幼兒指0～6歲的兒童，嬰幼兒期發(fā)生的乳牙齲病則稱為嬰幼兒齲(early childhood caries，ECC)［1］。ECC好發(fā)于上頜乳中切牙及下頜第二乳磨牙，其牙位分布有明顯的左右對稱性。

嬰幼兒患齲后，隨著疾病進展，可引起疼痛、腫脹、細菌感染、乳牙早失、錯牙合畸形等一系列問題，從而帶來發(fā)音、咀嚼、美觀等功能障礙，對嬰幼兒及其父母的生活質(zhì)量造成影響［2］。20世紀80年代后，隨著氟化物的應用，全球ECC的發(fā)生得到了很好的控制，但是近些年由于缺乏針對高危人群的系統(tǒng)全面的防治措施，ECC患病率的下降幅度漸趨平緩，甚至有回升趨勢［3］。最新研究數(shù)據(jù)表明，發(fā)達國家ECC患病率為12% ～25%，發(fā)展中國家則多在 60%以上［4-5］。

ECC病因復雜，是多因素綜合作用的結(jié)果，其危險因素主要包括細菌因素、宿主因素及行為因素。由于細菌因素及宿主因素具有先天性而不能輕易改變，因此預防ECC的關鍵在于通過調(diào)節(jié)嬰幼兒的行為來降低其患齲風險。然而嬰幼兒處于特殊的生長發(fā)育時期，尚不具備獨立、健全的行為能力，嬰幼兒與ECC有關的行為危險因素多與父母的養(yǎng)育行為如:喂養(yǎng)、飲食、口腔清潔、就醫(yī)行為等密切相關。本文就近10年的相關研究進展作一綜述。

1 喂養(yǎng)行為

喂養(yǎng)行為主要指喂養(yǎng)人為了保證嬰幼兒的生長發(fā)育，以乳液(母乳或者配方乳)的形式為嬰幼兒提供能量的行為，主要包括喂養(yǎng)方式、營養(yǎng)成分、喂養(yǎng)頻率、斷奶時間4個要素。

1.1 喂養(yǎng)方式

嬰幼兒的喂養(yǎng)方式主要有母乳喂養(yǎng)、奶瓶喂養(yǎng)2種，其中奶瓶喂養(yǎng)的嬰幼兒患齲率及齲損嚴重程度均高于母乳喂養(yǎng)者［6］。多數(shù)學者認為，奶瓶喂養(yǎng)本身雖與ECC并無確切的直接關系，但不良的奶瓶喂養(yǎng)方式則是造成ECC的間接原因。Cogulu等［7］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，奶瓶喂養(yǎng)時，母親經(jīng)常在調(diào)配好配方奶后先試溫或嘗味，然后才把奶瓶給嬰幼兒，這種共用奶嘴的行為會導致變異鏈球菌在母親與子女之間的垂直傳播，從而增加嬰幼兒患齲風險。另外，奶瓶喂養(yǎng)的嬰幼兒由于奶瓶位置及喂養(yǎng)姿勢不正確，或橡皮奶頭大小不適等原因，導致下頜前伸不足或前伸過度，造成牙弓發(fā)育不良、牙列擁擠等錯牙合畸形［8］;進而影響菌斑的清除率而增加患齲風險。相關專家建議，6個月的嬰幼兒應終止奶瓶喂養(yǎng)，盡量訓練用杯子喝奶。

在我國，母乳喂養(yǎng)的嬰幼兒比奶瓶喂養(yǎng)的嬰幼兒患齲風險減少近60%［9］。然而，我國的母乳喂養(yǎng)現(xiàn)狀卻不容樂觀，據(jù)調(diào)查哺乳期婦女純母乳喂養(yǎng)率僅為62.56%［10］，尚未達到《中國兒童發(fā)展綱要》(2001-2010)將母乳喂養(yǎng)率提高到85%的目標［11］。因此加強對嬰幼兒父母的宣教，普及母乳喂養(yǎng)知識，提高母乳喂養(yǎng)率。

1.2 營養(yǎng)成分

各種乳液(母乳、牛乳、配方乳等)的成分大致相同，主要成分為蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、礦物質(zhì)、維生素、水等;但母乳中各種營養(yǎng)成分的比例最適合嬰幼兒的需要，不僅有利于嬰幼兒的生長發(fā)育，還有助于增強牙齒的抗齲能力。

配方奶雖然盡量模仿母乳中的成分及其比例，但其中往往含有相當比例的碳水化合物，因此，關于其致齲能力的問題一直是研究的熱點。Peres等［12］把60只雌性Wistar鼠摘除涎腺后感染遠緣鏈球菌，然后隨機分組分別用純蒸餾水、加50 g/L蔗糖的蒸餾水、母乳、蒸餾水調(diào)合的配方奶等喂養(yǎng);21 d后檢測其牙面細菌感染情況發(fā)現(xiàn)，遠緣鏈球菌感染嚴重程度依次為:配方奶組＞50 g/L蔗糖組＞母乳組＞蒸餾水組;同時對配方奶和母乳的含糖量進行分析顯示:配方奶含有29%乳糖、93 g/L蔗糖，而母乳僅含有8.3%乳糖，作者認為配方奶因其高含糖量而具有較明確的致齲性。另一方面，采用配方奶喂養(yǎng)時常會在奶瓶中加砂糖以增加口感，又進一步增加了其致齲風險［13］。

1.3 喂養(yǎng)頻率

喂養(yǎng)頻率不單單指喂養(yǎng)次數(shù)，也包含了喂養(yǎng)時間的分配。

關于喂養(yǎng)次數(shù)有定時喂養(yǎng)和按需喂養(yǎng)兩種。與定時喂養(yǎng)相比，有按需喂養(yǎng)習慣的嬰幼兒患齲風險較高［14］。按需喂養(yǎng)又稱隨意喂養(yǎng)，即喂養(yǎng)時間間隔不確定，喂養(yǎng)頻率較高。Feldens等［15］對500名新生兒的喂養(yǎng)行為進行了調(diào)查，隨后進行長期隨訪;在嬰幼兒4歲時隨機抽取340名進行口腔檢查，結(jié)合前期數(shù)據(jù)資料分析發(fā)現(xiàn):每日喂養(yǎng)≥7次是ECC發(fā)生的高危因素。以上結(jié)果提示，應禁止用母乳或奶瓶安撫哭鬧兒，或者通過喂奶來輔助嬰幼兒睡覺，這些都屬于不良的喂養(yǎng)行為，會顯著增加喂養(yǎng)頻率，進而增加ECC的患病風險。

在喂養(yǎng)時間的選擇上，應嚴格限制夜間喂養(yǎng)。Menghini等［16］通過對隨機抽取的771名2歲嬰幼兒的ECC危險因素進行研究發(fā)現(xiàn)，夜間喂養(yǎng)是預測ECC最有力的因子之一，作者認為嬰兒入睡后，唾液分泌減少、吞咽反射減弱，如果此時口內(nèi)仍含有乳頭或奶瓶，則會使乳汁、奶瓶內(nèi)容物包繞于牙齒周圍，并通過增加牙面細菌與可發(fā)酵底物的接觸時間而增加患齲風險。相關專家建議:隨著嬰幼兒年齡的增長應逐漸減少夜間進食的次數(shù)，3個月內(nèi)夜間可喂養(yǎng)2次，4～6個月1次，6個月以后最好不再夜間喂養(yǎng)［17］。

總之，嬰幼兒每日喂養(yǎng)次數(shù)以7次以下為宜，應盡量減少夜間喂養(yǎng)。

1.4 斷奶時間

斷奶時間指依賴乳類喂養(yǎng)的嬰幼兒開始添加輔食的年齡。隨著嬰幼兒不斷長大，單獨母乳或奶瓶喂養(yǎng)已不能滿足日漸增長的能量需要，必須為嬰幼兒添加乳類以外的輔食才能滿足需求。

嬰幼兒斷奶時間以6～12個月最佳，斷奶時間越晚，越易發(fā)生嬰幼兒齲，齲的嚴重程度也越重［18］。鄒曉璇等［9］對 588名 3歲嬰幼兒 ECC 的危險因素進行研究發(fā)現(xiàn)，母乳喂養(yǎng)時間＞12個月的嬰幼兒，其患齲風險是＜6個月嬰幼兒的2.549倍。另有學者報道，延時的奶瓶喂養(yǎng)是ECC發(fā)生的重要因素［19］。但是，過早斷奶不好，若在嬰幼兒消化道尚未發(fā)育成熟情況下，過早以輔食替代乳液易引起消化障礙，導致營養(yǎng)不良［20］。WHO和聯(lián)合國兒童基金會(UNICEF)倡導嬰兒出生后6個月內(nèi)應以純母乳進行喂養(yǎng)［11］。

可見，嬰幼兒斷奶時間過晚(＞12個月)，會增加患齲風險;斷奶時間過早(＜6個月)，則會引起營養(yǎng)問題。

2 飲食

嬰幼兒斷奶后，開始逐漸接觸各類食物，并逐步向家庭普通膳食模式過渡。而此時嬰幼兒日常膳食搭配是否合理也會影響ECC的患病情況。

2.1 主食

不同食物的致齲性不同，如嬰幼兒日常飲食含有致齲性食物較多，則ECC罹患風險較高。

Palmers等［21］按致齲性不同將食物分為防齲性(堅果、木糖醇等)、無致齲性(家禽、蔬菜等)、低致齲性(米飯、面食等)、較高致齲性(碳酸飲料、冰淇淋等)、高致齲性(果醬、餅干等)食物五類，可依據(jù)特定公式計算出嬰幼兒日常飲食的致齲指數(shù)，作者通過對110名嬰幼兒的ECC情況與飲食的關系進行調(diào)查發(fā)現(xiàn):ECC患病風險與飲食致齲指數(shù)正相關。Nunn等［22］報道，擁有健康飲食的嬰幼兒患齲風險比不健康飲食的嬰幼兒降低了44%。

曾有觀點認為，經(jīng)常飲用牛奶也是增加ECC罹患率的相關因素之一，然而隨著研究的深入，學者們認識到這種觀點是不正確的。大量實驗表明，牛奶中乳糖含量僅為4%，不足以致齲，且牛奶可通過影響葡糖基轉(zhuǎn)移酶、細菌粘附、抗釉質(zhì)脫礦等途徑達到抗齲效果［23］，故推薦嬰幼兒飲用牛奶。

2.2 副食

與無齲嬰幼兒相比，高齲嬰幼兒往往有較高的糖消耗水平。嬰幼兒的糖消耗主要體現(xiàn)在含糖副食的消耗上。另外，糖的致齲性還與糖的種類、攝入量、攝入時間、攝入頻率有關。

糖的種類不同致齲性也不同。致齲性由強到弱依次為蔗糖＞葡萄糖＞麥芽糖＞乳糖＞果糖＞山梨糖＞木糖醇，美國食品藥品監(jiān)督局及歐洲官方均推薦使用可顯著降低患齲風險的木糖醇作為糖代用品［24］。

關于兒童的糖攝入總量常難以控制，因為有些含糖零食如糖果、餅干、蛋糕、巧克力、碳酸飲料等較易識別，但是還有一些“隱糖”零食如薯條、咸餅干等易被忽視，這些食品雖然不甜但因富含淀粉也有極高的致齲性［25］。

糖攝入時間如果是兩餐之間，會顯著增加患齲風險。Niji等［26］對美國646名1.5～3歲嬰幼兒的患齲因素進行調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，ECC與每日餐間甜食攝入密切相關。睡前吃甜食也是促進ECC發(fā)生的一個重要原因。關于攝糖頻率，目前認為對嬰幼兒患齲的影響最大。Hashim等［27］調(diào)查了1 036名5～6歲嬰幼兒ECC患齲危險因素發(fā)現(xiàn)，每天吃零食次數(shù)3次及以上的嬰幼兒，其齲均比每天1次零食的嬰幼兒高約30%。

2.3 其他

在國外，學者們已經(jīng)注意到一些用于治療和保健的含糖藥品對特殊嬰幼兒群體的致齲作用，然而國內(nèi)相關研究尚屬空白。對于患先天性心臟病、囊性纖維化病、艾滋病、糖尿病、苯丙酮尿癥等慢性疾病或者身體素質(zhì)較差的嬰幼兒，常常需要長期服用一些藥物或保健品。而其藥品又會多加入一定量的糖以期獲得較好的口感，如小兒止咳糖漿、葡萄糖酸鈣口服液等在止咳藥物及鈣劑的基礎上均添加有不同比例的糖。若長期服用這種含糖藥品無疑會增加嬰幼兒糖消耗水平，增加患齲風險［28］。嬰幼兒如需長期用藥，在選擇藥品時應慎重。

3 口腔清潔

3.1 牙刷

嬰幼兒口腔黏膜嬌嫩，對其進行口腔清潔時應選用毛軟、刷毛尖端經(jīng)過磨毛處理的牙刷;并要求刷頭放在嘴里能轉(zhuǎn)動自如，以免損傷牙齦和牙齒。兒童保健牙刷的規(guī)格為:毛束高度8～9 mm;刷毛長度不超過25 mm;刷頭寬度不超過8 mm;毛束排數(shù)不超過3排。

每次刷牙后要用清水徹底洗滌牙刷，并將刷毛上的水分盡量甩去，將刷頭朝上置于通風處或者放在有日光的地方，使其干燥以減少細菌的滋生。

另外，建議牙刷的使用期限不要超過3個月，因牙刷的刷毛彎曲、變形或倒伏，其清潔作用會明顯降低，同時還容易對牙齒、牙齦等造成傷害。

3.2 牙膏

氟濃度≥1 000 mg/L的含氟牙膏能有效預防嬰幼兒齲齒，其防齲機制主要為抑菌、抗酸、促礦化［29］。Pukallus等［30］為驗證含氟牙膏的效果，為119名嬰幼兒提供含氟牙膏刷牙，并經(jīng)為期2年的隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，參試嬰幼兒2年后的ECC罹患率為7%，而同年齡段的嬰幼兒的ECC患病率則高達23%。值得注意的是，由于3歲以前的嬰幼兒吞咽功能尚不健全，使用含氟牙膏時有誤吞導致氟中毒的風險，因此，一般＞3歲的嬰幼兒才推薦使用含氟牙膏刷牙，而且牙膏量以“豌豆”大小為宜［17］。

3.3 刷牙方法

關于嬰幼兒口腔衛(wèi)生的起始維護時間，應越早開始越好。在嬰幼兒第一個乳牙萌出后，父母就應該每天幫助其清潔口腔。有學者認為，嬰幼兒2歲后還未開始刷牙是促進ECC發(fā)生的重要因素［31］。我國嬰幼兒開始刷牙的時間普遍較晚，流行病學抽樣調(diào)查顯示，全國5歲兒童在3歲以前開始刷牙者有13%;3歲刷牙者有26%;4～5歲刷牙者有40%，還沒有開始刷牙者有21%［32］。

有研究顯示，ECC的發(fā)生與每日刷牙次數(shù)相關，增加刷牙頻率可顯著降低嬰幼兒齲患率，每天刷牙≤1次是ECC發(fā)病的相關危險因素［14］。特別是晚上睡覺前吃甜食后不刷牙更是其重要誘因，晚上睡前刷牙比早上刷牙更為必要。一般建議飯后漱口，每天刷牙至少兩次。

關于刷牙效果可在父母的監(jiān)督和幫助下實現(xiàn)。有研究顯示，嬰幼兒在父母的幫助或者監(jiān)督下進行刷牙時，牙菌斑清除率較高［33］。

4 就醫(yī)行為

定期看牙醫(yī)可有效預防ECC。就醫(yī)，不應局限于“有病來治”，更要強調(diào)“無病來防”。

4.1 就醫(yī)時機

2010年美國相關機構提出的ECC疾病預防管理模式建議:最好在嬰幼兒第一個乳牙萌出時帶其看牙醫(yī)，首次就醫(yī)時間不宜超過1歲［34］。而我國5歲嬰幼兒1年內(nèi)的口腔就醫(yī)率只有15%，如此低的就醫(yī)率與ECC高達66%的患病率不無關系［32］。

父母的認知偏差往往導致嬰幼兒錯過最佳的就醫(yī)時機。對ECC的一些常見錯誤認知有:①牙不痛不用治;②齲齒可以通過補鈣或者刷牙防控;③乳牙會脫落，患齲后不治關系不大。父母對ECC的認知水平通常與父母尤其是母親的文化程度有關，母親受教育年限＜12年者，其子女ECC罹患風險是母親受教育＞12年的1.37倍［35］。究其原因，多認為文化層次較高的父母，對自己及子女的口腔健康較為關注，帶子女定期看牙醫(yī)的比例較高;而且他們對嬰幼兒的科學喂養(yǎng)、飲食搭配以及口腔衛(wèi)生維護知識的掌握及踐行度也較好，因此子女的ECC患病風險低。

另外，牙科畏懼也是阻礙ECC早期治療的主要問題。患有牙科畏懼癥的父母往往不愿意在無齲或者患齲早期階段主動帶孩子看牙醫(yī);而且父母對口腔就診的畏懼情緒還會通過耳濡目染影響其子女，使之對口腔就診產(chǎn)生恐懼而降低就醫(yī)率［36］。

4.2 就醫(yī)支出

家庭經(jīng)濟狀況，尤其是家庭可支配收入的高低，可影響ECC患病風險。Dye等分析了21世紀初美國ECC患病情況的流行病學調(diào)查數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)低收入家庭的嬰幼兒患齲風險約是高收入家庭的2倍［37］。家庭是否享有口腔醫(yī)療保障福利也是影響父母相關決策及行為的一個重要因素。Werneck等［36］在調(diào)查加拿大多倫多市5歲以下嬰幼兒的患齲危險因素時發(fā)現(xiàn)，ECC組嬰幼兒所在的家庭多不享有口腔醫(yī)療保險，提示家庭是否享有口腔醫(yī)療保險是ECC發(fā)生發(fā)展的重要相關因素。

4.3 其他

時間、交通、語言等也是影響嬰幼兒就醫(yī)行為的客觀因素。父母如果平時較忙，往往沒時間帶子女拜訪牙醫(yī)。交通不便也是阻礙嬰幼兒早期就醫(yī)的不利因素。而父母是移民，因語言不通與當?shù)匮泪t(yī)有交流障礙，子女就醫(yī)率也往往不能得到保障。

綜上所述，關注嬰幼兒生活成長的家庭環(huán)境，加強父母口腔健康教育，指導父母養(yǎng)成良好的養(yǎng)育行為，對減少兒童乳牙患齲有重要意義。父母若想通過改變相關養(yǎng)育行為降低嬰幼兒ECC發(fā)生率，應做到如下幾點:①6個月以內(nèi)嬰兒應母乳喂養(yǎng);②盡量避免高糖含量的配方奶;③嬰兒喂養(yǎng)以每日＜7次為宜，6個月以上停止夜間喂養(yǎng);④最佳斷奶時間為6～12個月;⑤主副食中糖含量要控制;⑥口腔清潔從第一個乳牙萌出開始，父母幫助正確刷牙;⑦提高認知水平，克服經(jīng)濟、時間等困難，定期帶子女看牙醫(yī)。

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