張宗學(xué)，張 偉

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟南250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東濟南250011）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）臨床特點表現(xiàn)為患者肺功能進行性降低，逐步進展，阻塞性通氣功能障礙不完全可逆。隨著病情進展，COPD 亦可引起其它臟腑病變，如心血管事件、骨質(zhì)疏松、抑郁和焦慮狀態(tài)等。其中抑郁癥是較為常見的合并癥，往往引起患者對治療的依從性降低，同時導(dǎo)致胸悶氣急、呼吸困難等癥狀加重，對患者預(yù)后有不利影響，增加COPD 患者急性加重次數(shù)[1]。具有多種合并癥患者常提示預(yù)后不佳[2]。但是在大樣本研究表明，合并抑郁癥的COPD 患者，對其抑郁狀態(tài)的針對性治療比例并不高[3]。病人常常出現(xiàn)情緒低落、活動減少、易激惹等負面情緒，明顯影響對疾病積極治療的態(tài)度，因此需要醫(yī)者進一步提高對此合并癥的認知度[4]。本文試從“肺主憂”角度探討慢性阻塞性肺疾病合并抑郁癥的發(fā)病機理及其內(nèi)涵，以期對臨床治療提供一定的理論支持。

1 “肺主憂”的科學(xué)涵義

1.1 五志與七情

七情在祖國醫(yī)學(xué)是指人的七種情志，屬于正常心理活動，主要包括：喜、怒、憂、思、悲、恐、驚。這種正常范圍的情緒活動，是人體對外界刺激的反應(yīng)，一般不會導(dǎo)致疾病的發(fā)生。五志首見于《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐?！眲⑼晁貏t首次明確把“喜怒思悲恐”歸于“五志”范疇，《素問玄機原病式》：“五臟之志者，怒、喜、悲、思、恐也，悲，一作憂，若五志過度則勞”。因為情志變化是臟腑應(yīng)答外界諸種刺激所產(chǎn)生，五志產(chǎn)生的基礎(chǔ)是臟腑之精氣。根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，人體是以五臟為中心的整體，因此怒、喜、思、悲（憂）、恐（驚）五志的產(chǎn)生與肝、心、脾、肺、腎五臟精氣具有相關(guān)性。

1.2 肺在志為憂

五臟藏精，精化為氣。五志的產(chǎn)生是五臟氣機運動的表現(xiàn)，故情志活動為五臟所主。即如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所說：“肺在志為憂”。悲憂為人體正常的情緒變化或情感反應(yīng)，由肺精、肺氣所化生。悲哀過度或過度憂傷，此種情緒變化則對機體具有不良影響，可損傷肺精、肺氣，或可導(dǎo)致肺臟宣發(fā)肅降生理功能的失調(diào)。《素問·舉痛論》：“悲則氣消?！北瘋^度，可出現(xiàn)呼吸氣短等肺氣不足的現(xiàn)象。反之，若人體正氣虛弱，臟腑精氣虛衰，對情志刺激的適應(yīng)和調(diào)節(jié)能力低下，則易誘發(fā)疾病的發(fā)生。就肺臟而言，肺氣虛衰或肺氣宣發(fā)肅降生理功能失調(diào)，人體對外界非良性刺激的耐受能力下降，易于產(chǎn)生悲憂的情緒改變和波動。臨床癥狀表現(xiàn)為：情緒低落、郁郁寡歡、少氣懶言，胸悶不舒。《素問·舉痛論》“悲則心系急，肺布葉舉，而上焦不通，榮衛(wèi)不散，熱氣在中，故氣消矣。”

2 抑郁癥發(fā)病與COPD 的相關(guān)性

2.1 諸氣賁郁，皆屬于肺

抑郁癥在中醫(yī)學(xué)歸屬“郁證”范疇，多系氣機郁滯、七情內(nèi)傷所致，以心、肝和脾等臟腑受累為主[5]。從五臟病位而言，傳統(tǒng)理論論述認為，郁證基本病位在心肝兩臟，其次在于脾，再次及腎，而病變相關(guān)臟腑涉及肺臟的論述較少。然而從抑郁癥的發(fā)病表現(xiàn)以及病機分析，肝與肺兩臟密切相關(guān)。在《素問·至真要大論》：“諸氣賁郁，皆屬于肺?！睆娬{(diào)了氣機郁滯不舒，主臟在肺?！蹲C治匯補·郁證》亦云：“郁癥雖多，皆因氣不周流，法當順氣為先?！薄夺t(yī)方論·越鞠丸》說：“凡郁病必先氣病，氣得流通，郁于何有？”抑郁癥的基本病機為氣機郁滯，運行不暢。肺主氣，司呼吸，精神狀態(tài)、思慮等活動以氣為物質(zhì)基礎(chǔ)，生理狀態(tài)下，肺氣充足，則氣血充沛，人體之精神活動正常。若出現(xiàn)肺氣虛弱，生化不足等病理改變，則神失所養(yǎng)，機體對外界不良刺激的耐受能力下降，則會導(dǎo)致抑郁情緒的出現(xiàn)。

2.2 肝肺相關(guān)

從經(jīng)絡(luò)循行而言，肝肺兩臟密切相連，在《靈樞·經(jīng)脈》：“肝足厥陰之脈……其支者，復(fù)從肝別，貫膈，上注肺。”同時本篇肝經(jīng)經(jīng)脈病候提出：“是主肝所生病者，胸滿?！睋?jù)此可知，二者經(jīng)脈相通，氣血相連，病理改變亦有相關(guān)性。就其生理功能而言，肺與肝在氣機升降上密切聯(lián)系。清·葉天士指出：“肝左升，肺右降”，并論述：“人生之氣機應(yīng)乎天地自然，肝從左而升，肺從右而降，肺病主降曰遲，肝司橫逆曰速?！狈螢槿A蓋，位居人體上焦，屬陽中之陰臟，肺氣以肅降為順。肝者居下，為陰中之陽臟，性喜調(diào)達。二者氣機相合，升降相因，共同維持氣機之平衡。肺主人體一身之氣，郁證病變的根本為氣病，故宜治肺從而暢達氣機，同時亦利于肝氣之疏瀉。反之，病理狀態(tài)下，肝臟失于疏瀉，可致肝氣郁結(jié)，同時也能導(dǎo)致肺氣失宣。概括而言，肺病及肝，導(dǎo)致郁證的發(fā)生。

現(xiàn)代研究證實：慢性阻塞性肺疾病患者氣道中存在大量炎性細胞，其釋放的細胞因子及急性期反應(yīng)蛋白在COPD 患者抑郁情緒的發(fā)病機理中起著重要作用[6]。加之COPD 患者因病情反復(fù)、遷延日久，疾病急性加重致反復(fù)入院等因素，會形成相應(yīng)病態(tài)心理變化，如興趣喪失、活動減少和動作遲鈍等癥狀出現(xiàn)。而且心理障礙常和軀體致病因素相互影響，相互作用，心理疾病—軀體疾病二者形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致COPD 癥狀的惡化或急性加重次數(shù)增多，延緩康復(fù)[7]。

3 COPD 的治療重視解郁調(diào)神

肺在志為憂，慢性阻塞性肺疾病久病不愈，肺氣虧虛，治節(jié)失常，情志不舒，導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生，同時過度憂傷又加重肺氣的耗散，使COPD 癥狀加重。因此COPD 患者治療同時，加用解郁調(diào)神之法，具有重要臨床意義[8]。處方治療時加用疏肝解郁之品，如合歡皮、合歡花、香附、柴胡以條暢氣機，以復(fù)肺之宣發(fā)肅降的生理功能，有益于患者恢復(fù)。研究亦證實，對抑郁的積極干預(yù)控制能夠減少其對病人整體預(yù)后的不利影響，能明顯改善病人用藥依從性、提高運動量和自理能力[9]?？挂钟舻南鄳?yīng)治療能改善COPD 合并抑郁患者呼吸困難、氣促等癥狀、提高病人運動耐量，減少COPD 急性加重發(fā)生率，從而對改善患者生活質(zhì)量及預(yù)后具有積極意義[10]。

4 結(jié)語

肺主氣司呼吸，人之精神、思慮等活動以氣為基礎(chǔ)。肺氣充足，精神活動正常。久病肺虛，氣血不足，氣機周流不暢，引起機體對外界不良反應(yīng)刺激耐受性下降，悲哀過度或過度憂傷，可損傷肺精、肺氣，或可導(dǎo)致肺臟宣發(fā)肅降生理功能的失調(diào)，引起患者情緒低落、悲觀厭世等抑郁情緒的出現(xiàn)。COPD病人抑郁障礙的發(fā)病率顯著增高，其病因主要與COPD 引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性損害及長期不良的負性情緒體驗有關(guān)。若診斷和治療不及時，能夠嚴重降低COPD 患者的生活質(zhì)量。因此，COPD 合并抑郁障礙的患者強調(diào)治療在調(diào)肺的同時考慮舒肝，有利于改善患者預(yù)后。

[1] 鐘南山，蔡闖. 慢性阻塞性肺疾病與焦慮抑郁的關(guān)系[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2007，21（16）：17-19.

[2] Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease（updated 2014）[EB/OL]. http：//www. goldcopd. org/Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease：50-51.

[3] 袁義，王娟. 慢性阻塞性肺疾病患者合并抑郁障礙的研究[J]. 臨床肺科雜志，2014，19（1）：87-88.

[4] Kunik ME，Roundy K，Veazey C，et al. Surprisingly high prevalence of anxiety and depression in chronic breathing disorders[J]. Chest，2005，127（4）：1205-1211.

[5] 張偉，谷明明. 淺析“肺朝百脈”與肺脹[J]. 云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，36（1）：19-21.

[6] Khaled A，Umme K，Rachel D，et al. Biomarkers of systemic inflammation and depression and fatigue in moderate clinically stable COPD[J]. Respir Res，2011，12（1）：3.

[7] 江戀，侯昕珩. 帕羅西汀輔助治療慢性阻塞性肺疾病合并抑郁癥的療效[J]. 廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（20）：3163-3164.

[8] 陳秋帆，洪文揚. 抑郁癥的治療需調(diào)肺[J]. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2008，10（9）：12-13.

[9] 葉陳毅，汪俊祥. 慢性阻塞性肺疾病相關(guān)合并癥臨床研究進展[J]. 臨床肺科雜志，2013，18（7）：1305-1306.

[10] 朱迎霞，李海峰. 抗抑郁治療對慢性阻塞性肺疾病患者生活質(zhì)量及預(yù)后的影響[J]. 臨床肺科雜志，2013，18（3）：472-474.