黃育紅(綜述),張 磊(審校)

(合肥市第三人民醫(yī)院感染性疾病科,合肥 230022)

目前，乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染仍然是一個(gè)國(guó)際性公共衛(wèi)生難題，估計(jì)影響全球3.5億人。約40%的慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)患者可出現(xiàn)肝硬化和肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)[1]等并發(fā)癥。干擾素(interferon,IFN)(包括普通和聚乙二醇干擾素)和口服核苷(酸)類似物(nucleoside analogues,NAs)[2]被廣泛用于CHB抗病毒治療。前者通過(guò)與細(xì)胞表面受體作用，誘導(dǎo)出能阻斷信使RNA翻譯的蛋白從而抑制病毒復(fù)制，其耐藥率低但不良反應(yīng)顯著；NAs則能終止DNA鏈的延長(zhǎng)與合成，抑制病毒脫氧核糖核酸多聚酶及反轉(zhuǎn)錄酶的活性，進(jìn)而抑制病毒復(fù)制。其不良反應(yīng)較IFN少，使用方便，但易發(fā)生耐藥。

1 IFN

IFN是一種廣譜抗病毒藥物，它主要通過(guò)細(xì)胞表面受體作用使細(xì)胞產(chǎn)生抗病毒蛋白，從而抑制HBV的復(fù)制；還可增強(qiáng)被感染肝細(xì)胞主要組織相容性復(fù)合抗原的表達(dá)，激活和調(diào)節(jié)各種免疫途徑、細(xì)胞因子來(lái)抑制HBV復(fù)制。

患者停藥后，原來(lái)的HBV DNA陰性率仍可繼續(xù)保持，其HBsAg清除率甚至可繼續(xù)增高[3]。但I(xiàn)FN不良反應(yīng)較大且需皮下注射，使用不方便。目前用于CHB的IFN主要有IFNα-2a、2b和1b以及聚乙二醇干擾素(pegylated interferon，PEG-IFN)α-2a和2b。PEG-IFN分子較普通IFN大，半衰期較長(zhǎng)，故給藥間隔較長(zhǎng)，可1周給藥1次；兩者不良反應(yīng)相似，但PEG-IFNα-2a、PEG-IFNα-2b的療效均比相應(yīng)的普通IFN更好[4]。

IFN的常見(jiàn)不良反應(yīng)有流感樣癥狀，頭痛、乏力、肌痛和注射部位反應(yīng)，通常無(wú)需停藥即可好轉(zhuǎn)，較少見(jiàn)的不良反應(yīng)有中性粒細(xì)胞減少及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等[5]。IFN的不良反應(yīng)是治療中斷的重要原因。

2NAs簡(jiǎn)介

2.1NAs作用機(jī)制 CHB治療的最終目標(biāo)是清除HBV，使肝功能長(zhǎng)期穩(wěn)定，防止肝硬化、HCC等并發(fā)癥的發(fā)生。迄今共有5種口服NAs用于CHB，包括三種核苷類似物[拉米夫定(Lamivudine，LAM)，替比夫定(Telbivudine，TBV)，恩替卡韋(Entecavir，ETV)]和兩種核苷酸類似物[阿德福韋酯(Adefovir，ADV)和替諾福韋][6]。與IFN的免疫調(diào)節(jié)作用不同，NAs的作用機(jī)制是在體內(nèi)磷酸化生成具有抑制病毒DNA聚合酶作用的三磷酸核苷類似物，終止HBV DNA鏈的延長(zhǎng)與合成，進(jìn)而達(dá)到抑制病毒復(fù)制的作用。但目前所有藥物均不能清除肝細(xì)胞核中的共價(jià)閉環(huán)DNA。這也是HBV病毒持續(xù)感染和CHB停藥復(fù)發(fā)的主要原因[7]。

NAs在抑制HBV聚合酶活性、降低血清HBVDNA水平的同時(shí)，對(duì)線粒體DNA聚合酶也有弱抑制作用，當(dāng)其強(qiáng)度或時(shí)間到達(dá)一定閾值，線粒體DNA合成受阻，呼吸鏈中的蛋白缺失，線粒體氧化磷酸化功能失調(diào)，氧自由基等活性氧類堆積，導(dǎo)致肌病、肝脂肪變性、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、高乳酸血癥甚至乳酸性酸中毒等[8]。

2.1.1LAM LAM是1998年第一個(gè)被批準(zhǔn)治療CHB的NAs。十余年的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)證明，LAM可顯著抑制HBV的復(fù)制，提高HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率，由此明顯減少肝硬化和HCC的發(fā)生概率。但長(zhǎng)期用藥耐藥突變率較高，其耐藥多發(fā)生于治療6個(gè)月以后；經(jīng)過(guò)連續(xù)5年的治療，約70%(147/210)的患者會(huì)出現(xiàn)耐藥[9]。

LAM耐藥的主要突變位點(diǎn)包括rtM204V和rtM204i。rtM204V的突變常伴有rtL180M的突變，而rtM204i突變可單獨(dú)或連同rtL180M。rtL180M突變可使rt204突變恢復(fù)復(fù)制能力從而提高了對(duì)LAM的耐藥性。另一突變位點(diǎn)為rtV173I，常伴有rt204、rt180突變，并可能提高HBV復(fù)制。rtA181T/V位點(diǎn)突變被證實(shí)是LAM與ADV的雙重耐藥突變。故臨床應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)定期監(jiān)測(cè)，一旦出現(xiàn)病毒變異，及時(shí)調(diào)整治療方案。

2.1.2ADV ADV是2002年被美國(guó)食品藥品管理局批準(zhǔn)用于抗HBV的藥物。早期臨床試驗(yàn)顯示，ADV在組織病理學(xué)、病毒學(xué)和生化指標(biāo)等方面均有顯著改善。阿德福韋酯耐藥基因屏障較LAM高，常用于LAM耐藥者的治療。Chen等[10]對(duì)近200例慢性乙型肝炎患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)4年的阿德福韋治療。他們發(fā)現(xiàn)在LAM耐藥的患者中，阿德福韋酯耐藥的發(fā)生率較高。經(jīng)48周治療，將近一半的患者發(fā)生阿德福韋酯耐藥。無(wú)論患者有無(wú)LAM耐藥，治療24、48周時(shí)仍較高的HBV DNA載量都強(qiáng)烈預(yù)警阿德福韋酯耐藥的發(fā)生。

ADV特點(diǎn)是起效時(shí)間較慢，對(duì)耐LAM的HBV效果顯著，與LAM、ETV、TBV、IFN和替諾夫韋等藥物之間均無(wú)交叉耐藥，對(duì)上述藥物耐藥或療效不佳者仍可用藥，可作為上述藥物的補(bǔ)救或者替代。ADV易引起rtM204V/I突變，主要的耐藥突變?yōu)閞tA181V/T和rtN236T。其主要的不良反應(yīng)為腎臟損害，但多發(fā)生在30 mg/d的高劑量時(shí)。當(dāng)10 mg/d劑量時(shí)，僅有少數(shù)在開始治療后4～12個(gè)月出現(xiàn)血肌酐輕度上升，血磷水平下降，對(duì)治療多無(wú)明顯影響，停藥后可恢復(fù)正常。

2.1.3ETV ETV于2005上市，作為鳥嘌呤核苷類似物，經(jīng)過(guò)磷酸化成為具有活性的三磷酸鹽，通過(guò)與HBV多聚酶的天然底物三磷酸脫氧鳥嘌呤核苷競(jìng)爭(zhēng)抑制HBV DNA聚合酶而發(fā)揮作用。因其具有較高的耐藥基因屏障，發(fā)生耐藥是現(xiàn)今NAs中最低的。初治患者經(jīng)5年治療后發(fā)生耐藥的僅有1.2%[11]。 除rtM204V和rtL180M耐藥位點(diǎn)外，還可出現(xiàn)rti169T、rtT184G、rtS202i或rtM250V突變[12]。僅當(dāng)同時(shí)出現(xiàn)含概rtM204V和rtL180M在內(nèi)的三種以上位點(diǎn)突變時(shí)才會(huì)出現(xiàn)對(duì)ETV耐藥。

2.1.4TBV TBV于2006年被食品藥品管理局批準(zhǔn)用于CHB。其是人工合成的脫氧胸腺嘧啶核苷類。在抗HBV早期，在組織病理學(xué)、病毒學(xué)和生化指標(biāo)等方面改善較快。相對(duì)較高的耐藥率為TBV的一大不足，據(jù)Gane等[13]報(bào)道，HBeAg陽(yáng)性與HBeAg陰性患者經(jīng)TBV治療2年時(shí)，耐藥率分別為25.1%和10.8%，第3年則可分別增加11.3%和6.5%。TBV主要耐藥位點(diǎn)是rtM204i，伴或不伴rtL180M和rtL80i/v突變。其他少見(jiàn)的位點(diǎn)包括rtl229W/V和rtA181T/V。TBV的另一個(gè)不足之處是肌酶升高。所以在用藥期間需3～6個(gè)月監(jiān)測(cè)1次肌肉骨骼癥狀和肌酸激酶水平。TBV和PEG-INFa-2a聯(lián)合用藥時(shí)易出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變，應(yīng)避免兩者聯(lián)合[14]。

2.1.5替諾福韋酯 替諾福韋酯(Tenofovir，TDF)是5′-單磷酸腺苷類似物，TDF于2008年被批準(zhǔn)上市用于治療CHB。在降低HBV DNA載量、促進(jìn)HBeAg血清學(xué)陰轉(zhuǎn)及丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶復(fù)常等方面均優(yōu)于ADV[15]。目前為止，在單純CHB患者中未發(fā)現(xiàn)對(duì)TDF耐藥者。體外研究表明，TDF對(duì)ADV相關(guān)耐藥位點(diǎn)rtN236T和rtA181T的HBV的藥物敏感性下降[16]。在CHB患者中，TDF組腎毒性比ADV組輕[17]。所以在TDF治療過(guò)程中應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血清磷酸鹽水平和腎功能。在長(zhǎng)期治療HIV感染患者中發(fā)現(xiàn)了潛在的骨密度下降與骨軟化癥[18]。目前在CHB患者中，這些并發(fā)癥的發(fā)生頻度仍需進(jìn)一步評(píng)價(jià)。

2.2NAs的臨床應(yīng)用 一般而言，新的、更強(qiáng)的抗HBV藥物具有更高的HBV DNA抑制率。在HBeAg陽(yáng)性患者中也有較好的丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶復(fù)常率和HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率。雖然HBsAg徹底陰轉(zhuǎn)仍然是不可能的，但HBsAg仍有一定的陰轉(zhuǎn)率。HBsAg血清學(xué)陰轉(zhuǎn)的肝硬化和非肝硬化患者仍有發(fā)展為HCC的風(fēng)險(xiǎn)[19]。

長(zhǎng)期抗病毒治療的目標(biāo)是防止向肝硬化、肝功能減退和HCC進(jìn)展。但要強(qiáng)調(diào)的是，肝硬化患者有效地抑制病毒并不會(huì)消除向HCC發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)818例大型回顧性分析提示，肝硬化患者、年齡較大患者和男性患者向HCC發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)大[20]。因此，這些患者在有效抗病毒治療基礎(chǔ)上還要定期監(jiān)測(cè)HCC標(biāo)志物。

2.3NAs的聯(lián)合用藥和序貫療法 對(duì)HIV患者雞尾酒療法的經(jīng)驗(yàn)提示，CHB患者亦可聯(lián)合使用NAs治療。在一項(xiàng)115例HBeAg陽(yáng)性CHB患者的研究中，患者隨機(jī)接受LAM加安慰劑或LAM加ADV治療，兩者的生化反應(yīng)、病毒學(xué)抑制率和血清學(xué)反應(yīng)類似[21]。治療2年時(shí)LAM加安慰劑組耐藥率低于聯(lián)合組，聯(lián)合組與LAM單獨(dú)應(yīng)用組的耐藥率分別為15%和43%。

目前NAs序貫療法的研究較少。序貫治療是把現(xiàn)有的抗HBV藥連續(xù)、交替或順序使用，希望達(dá)到長(zhǎng)期、持續(xù)、有效地抗HBV，防止病毒耐藥突變和減少藥物不良反應(yīng)。在一項(xiàng)Ⅲb臨床試驗(yàn)中，246例CHB患者使用LAM治療，患者被隨機(jī)分為持續(xù)LAM治療組和LAM治療24周切換為TBV治療組[22]。兩組的HBV DNA平均減少量分別為-0.9log拷貝/mL與-1.9log拷貝/mL(P<0.01)，治療失敗率分別為20%(24/120)與5%(13/126)。在另一項(xiàng)研究中，LAM應(yīng)答理想的44例患者改用ETV治療，這些患者則有ETV耐藥風(fēng)險(xiǎn)[23]。因此，認(rèn)為患者在最理想的治療效果基礎(chǔ)上，改用另一具有不同耐藥位點(diǎn)的藥物具有可行性。如Ide等[24]認(rèn)為，在沒(méi)有LAM耐藥和完全抑制病毒復(fù)制的情況下，如果擔(dān)心長(zhǎng)期使用LAM會(huì)出現(xiàn)耐藥，則患者可以安全地從LAM切換到ETV?；颊咴谑褂肗As治療反應(yīng)理想的條件下，使用TDF也是有效的。

理想的序貫療法是實(shí)現(xiàn)最佳抑制病毒復(fù)制的同時(shí),這種有效的抗病毒藥物被切換為另一種便宜的藥物長(zhǎng)期使用，以降低治療成本，如同高血壓病或抗生素的降階梯治療那樣。在一項(xiàng)研究中，使用ETV取得最佳抑制病毒效果的50例患者被隨機(jī)分為繼續(xù)ETV組和切換為L(zhǎng)AM治療組[25]。96周后LAM組病毒學(xué)反彈率為24%(6/25)。因此，當(dāng)ETV抑制病毒復(fù)制效果佳時(shí)，不可以用一個(gè)抑制HBV效果遜色的藥物取代。

3 結(jié) 語(yǔ)

IFN可使代償期肝硬化患者獲得較高的HBeAg血清轉(zhuǎn)換率和HBsAg清除率，且停藥后病毒學(xué)反應(yīng)仍可持續(xù)。NAs長(zhǎng)期應(yīng)用可以顯著改善肝硬化患者病毒學(xué)和血清學(xué)狀況，有效降低肝硬化患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如失代償期肝硬化、肝細(xì)胞癌的發(fā)生率。但由于共價(jià)閉環(huán)DNA不能徹底清除等原因，NAs停藥后極易復(fù)發(fā)，且易產(chǎn)生耐藥株，故需長(zhǎng)期服藥。通過(guò)科學(xué)研究的創(chuàng)新與發(fā)展，有希望使慢性乙型肝炎的抗病毒治療達(dá)到新的水平。

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