王生杰，陸 鈺，胡芳芳(綜述)，吳海珍(審校)

(解放軍第一〇五醫(yī)院口腔中心，合肥 230031)

種植修復作為牙缺失的修復手段之一，經(jīng)過二十幾年的快速發(fā)展，由原來主要目標致力于獲得骨結(jié)合，到現(xiàn)在兼顧注重穩(wěn)定的美學效果階段。尤其近年來患者對美學修復的訴求日漸強烈，因此種植醫(yī)師不僅要完成牙缺失的功能修復，而且還要努力實現(xiàn)種植牙的美學修復效果。

最早的口腔美學觀念是懷特于1897年提出的，他著重強調(diào)美學修復治療時，要注重患者的年齡、性別、外貌之間的關系，牙的大小比例及色澤要和面部相協(xié)調(diào)[1]?？陀^而言，美學區(qū)是指言語、微笑時口腔暴露的區(qū)域；主觀而言，是指患者認為具有美學重要性的口腔區(qū)域；美學區(qū)包括前牙和能夠暴露位點的后牙，但通常以上頜的前牙區(qū)為例。美學種植是當今種植修復領域中較為前衛(wèi)的牙缺失修復方式之一，旨在以修復為導向，獲得穩(wěn)定的骨結(jié)合及牙槽嵴與缺牙間隙的功能和美學治療上的理想效果。然而，在進行種植修復時，往往有多種因素影響著美學修復效果，因此種植醫(yī)師為達到預期的效果，在術(shù)前必須要合理評估治療風險，并在征得患者知情同意基礎上，確定美學種植治療難度和設計治療程序，最終達到預期效果[2]。

1 常規(guī)性風險評估

在排除種植治療禁忌證的同時，還應對以下幾方面進行風險評估。

1.1系統(tǒng)性疾病 目前，系統(tǒng)性疾病影響美學種植中報道最多的是糖尿病、骨質(zhì)疏松癥和放射治療[3]。因此，在種植治療前必須了解患者詳細完整的病史。

糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病，未經(jīng)控制的糖尿病患者免疫力降低，較易并發(fā)感染及其他并發(fā)癥[4]。在進行美學種植治療時，早期評估是非常必要的。2型糖尿病患者在血糖控制良好情況下可以接受種植治療，通常納入的標準是：經(jīng)正規(guī)治療后，癥狀基本消失，空腹血糖<8.3 mmol/L，并處在穩(wěn)定狀態(tài)，餐后2 h血糖<10 mmol/L， 糖化血紅蛋白<7.0%[5]。 在此標準下行種植植入術(shù)，風險相對較低，否則有較高的風險性，未經(jīng)控制的糖尿病患者應放棄手術(shù)。

骨質(zhì)疏松癥患者骨密度和骨質(zhì)量的下降，常常會給種植修復治療帶來更多的麻煩。同時，種植體植入骨組織后，要考慮種植體初期穩(wěn)定性，若在愈合期間活動度過大，則會導致種植體周纖維膜的形成，從而影響骨結(jié)合的形成。另外，應用治療骨質(zhì)疏松癥的藥物二磷酸鹽，也會給種植治療帶來潛在的風險，該藥有導致骨壞死的可能，且半衰期較長[2]。故此，要了解臨床上二磷酸鹽的使用時間、劑量和類型，種植前要進行風險評估，必要時請專科醫(yī)師會診[6]。

放射治療頜骨惡性疾病可導致動脈內(nèi)膜炎，將妨礙骨愈合，在被輻射的頜骨內(nèi)進行牙種植，具有較高的失敗率。因此，對這些患者進行種植治療是有高風險性的，必須在種植治療前明確患者放射治療的部位、類型及全部累積劑量在內(nèi)的完整治療史。目前，提倡使用高壓氧療來降低放射性骨壞死的發(fā)病率和牙種植的失敗率[7]。

1.2吸煙 吸煙是導致牙周炎的一個非常重要的危險因素，最新研究證明，吸煙和牙周附著喪失有關，另外，煙草會增加骨吸收，降低機體對炎癥感染的抵抗力[5]。吸煙易導致種植體周圍感染，從而危及種植體骨結(jié)合和美學效果。大量吸煙(>10支/日)應視為“高度美學風險”[8]。對大量吸煙患者，應勸其戒煙，至少術(shù)前2周及術(shù)后數(shù)周禁煙，而對一些骨質(zhì)較差又同時大量飲酒的患者，應放棄種植治療[5]。

1.3美學期望值過高 對美學期望值過高的患者行牙種植治療，是有高風險性的。由于這些患者獲得了過多種植治療優(yōu)越性的信息，而很少去了解種植治療的并發(fā)癥和風險，就會產(chǎn)生不切合實際的高期望值，這種期望是臨床醫(yī)師難以達到的[9]。因此，對于高美學期望值的患者，當局部條件較差時，必須要更加謹慎地評估，若局部解剖條件不能滿足美學種植修復的要求時，應選擇放棄種植治療。

這套房子將近100萬元，首付至少要交一半才能成交。郭啟明心急如焚地再次找家人借錢未果后，又來到北京找昔日的同事借錢，但跑了幾天，一分錢也沒借著，他只好灰頭土臉地又回家了。后來，還花了幾千塊差旅費，他無計可施，只得撥打了偶然問在電線桿上看見的“信用卡、醫(yī)保卡套現(xiàn)”的電話，收取了一定手續(xù)費后，他用醫(yī)?？ê腿龔埿庞每ㄍ钢Я?2萬元，但即使如此，錢也遠遠不夠。關小美怕他為難，一番思忖之后，她變賣了20歲生日的時候父母親戚送給她的一對玉石手鐲，換了5萬塊錢，說這是自己找親戚借來的，郭啟明感激涕零。

2 局部風險因素評估

2.1笑線高度 根據(jù)放松狀態(tài)下微笑時牙和牙周組織的暴露程度，把笑線分為高位笑線、中位笑線和低位笑線[2]。

高位笑線患者可暴露上頜前牙區(qū)牙冠、大部分附著齦甚至牙槽黏膜，種植修復治療的任何瑕疵都會被看到。故此，無論是哪一種牙缺失類型(單顆缺失、連續(xù)多顆缺失或牙列缺損)的種植修復治療，都存在很大的美學風險，尤其要謹慎應對那些彎薄牙齦型的患者[9]。

中位笑線患者主要顯露上頜前牙位點的大部分牙冠或部分齦緣、齦乳頭和很少的附著齦，風險因素主要與修復體有關，如修復體的大小、形態(tài)、色澤和視覺效果，與鄰牙的相對比例和形狀，齦楔狀隙和切狀隙的形態(tài)與外觀及其在牙弓和周圍組織中的凸度等都要求彼此協(xié)調(diào)自然[2]。因此，在種植治療中也存在較大的美學風險。

低位笑線患者因口唇可遮掩種植治療中未達到最佳效果的牙齦組織及修復體的齦方部分，從而降低了美學風險[10]。

2.2牙齦生物型

2.2.1彎薄牙齦型 牙齦具備菲薄的附著齦、細長的齦乳頭,又具備高弧線形齦緣。這種薄而脆弱的牙齦特性會出現(xiàn)齦緣退縮，難以實現(xiàn)長期穩(wěn)定的美學效果，特別是連續(xù)性牙缺失的薄齦生物型的患者，齦退縮和組織變色的危險進一步增加，具有更高的美學風險性。

2.2.2平厚牙齦型 附著齦厚而寬平，齦乳頭低而圓鈍，較厚的附著齦可以有效地遮掩種植體及齦下植體金屬構(gòu)件的顏色[2]。并且平厚齦生物型有利于維持種植體周軟組織美學的長期穩(wěn)定性，該類患者具備低弧線形齦緣，美學風險較低。

2.3牙冠的形態(tài) 在美學區(qū)，缺失牙和鄰牙的形狀顯著影響到種植修復的風險程度，因其牙冠形態(tài)與牙齦生物型相關，方圓形牙冠軟組織往往是厚齦生物型，可降低美學種植的美學風險；而伴有髙弧線、菲薄生物型的尖圓形牙冠，當種植牙周圍軟、硬組織發(fā)生退縮時，易產(chǎn)生比較大的鄰面間隙(黑三角)，將會影響到前牙區(qū)的美觀[12-13]。若患者伴有高笑線時，將會面臨非常高的美學風險。

2.4種植位點鄰面牙槽嵴高度 種植修復單牙缺失時，牙間齦乳頭的高度及外形的穩(wěn)定性主要依賴于鄰面牙槽嵴高度和穩(wěn)定性。因此，牙間乳頭和修復體外形的美學效果都依賴于種植位點的鄰面牙槽嵴的高度。如果鄰面牙槽嵴大量喪失，齦乳頭高度難以維持，即使有正確的外形，修復體和鄰牙之間出現(xiàn)缺隙(黑三角)的可能性也將增大。鄰面牙槽嵴頂?shù)浇佑|點的垂直距離≤5 mm時，齦乳頭可以正常存在，美學風險低；>5 mm時，美學風險不足50%；≥7 mm時，美學風險非常高[14-15]。

2.5鄰牙的修復情況 缺牙區(qū)無修復體、鄰牙健康，對預期的效果不會有額外的美學風險；缺牙區(qū)已有修復體，且鄰牙修復體邊緣是進入齦溝內(nèi)的，這種情況下有可能會發(fā)生種植體植入后齦緣退縮，危及美學效果，特別是鄰基牙肩臺與修復體邊緣不密合或周圍有慢性感染性肉芽組織的情況下，通常會導致齦緣的退縮，這勢必會影響到種植牙齦緣的穩(wěn)定性[2]。此類患者是具有高美學修復風險的。

2.6位點的局部感染 種植位點及其周圍是否存在感染或有感染史，是術(shù)前評價種植治療美學風險的重要考量因素。局部感染能直接降低種植位點及其周圍的軟、硬組織的質(zhì)和量。此外，雖局部感染經(jīng)有效治療已愈，但仍有使美學組織喪失和軟組織萎縮而導致牙齦退縮的可能[2]。因此，種植位點局部急性感染是美學效果的最大風險因素；慢性感染，若種植植入之前沒有治愈，也具有中度的美學風險。

2.7種植位點缺牙間隙的寬度 缺牙間隙近遠中向?qū)挾葧苯佑绊懛N植修復的美學效果。單顆牙缺失，種植體應在近遠中間隙的中心，按正確的角度植入，如果太靠近鄰牙乳頭，易造成鄰面牙槽嵴吸收，導致鄰牙乳頭的退縮[16]。當擁有良好健康的鄰牙和支持組織時，有一定種植經(jīng)驗的醫(yī)師，以周圍天然牙為參照，選擇合適的種植體，是可以獲得較好的美學治療效果的，故美學風險較低。

連續(xù)多顆牙缺失和牙列缺失具有較高的美學風險。多牙缺失和牙列缺失的缺牙位點區(qū)軟、硬組織的高度和寬度都會有不同程度的變化，如果水平向和垂直向缺失牙槽嵴發(fā)生了骨吸收，可使缺失牙間齦乳頭出現(xiàn)不同程度的退縮，而軟、硬組織重建也很難達到理想的效果；水平向的骨吸收也常有發(fā)生，尤其是唇側(cè)骨壁，不可避免地會出現(xiàn)牙槽嵴弓形的變化，重建骨弓輪廓有一定的難度[17]。要獲得自然、協(xié)調(diào)的美學效果，確實是對種植醫(yī)師的又一個考驗。

2.8缺失牙區(qū)軟、硬組織的解剖 缺牙區(qū)軟、硬組織的解剖情況將對美學種植修復有很大的影響，硬組織牙槽嵴的質(zhì)量和形態(tài)將影響到骨弓及其表面軟組織的形態(tài)、種植體的穩(wěn)定和種植治療的美學效果。

拔牙后牙槽嵴水平向和垂直向硬組織變化較小，無骨缺損時，種植治療的美學風險較低。

水平向軟、硬組織不足會增加美學治療風險：水平向缺損有限，其他條件良好(如鄰牙牙周健康)，可通過水平向骨增量技術(shù)達到預期的位點改善和美學效果修復的目的[18]。嚴重的水平向骨缺損和不健康的位點，美學風險顯著增大，常通過水平骨增量及軟組織移植改善位點的方法進行有效的治療。

垂直向軟、硬組織不足美學風險性極高：垂直骨高度輕度不足，即使采用了骨增量的方法，也難以達到預期的增量效果；引導骨再生技術(shù)能夠增加種植位點的寬度，但不能獲得充足的高度[2]。這將影響牙齦和修復體的形態(tài)。連續(xù)性缺牙區(qū)域的垂直向缺損，最具美學風險性，可考慮相應的植骨技術(shù)(如牽張成骨、外置法骨移植和游離齦移植)。

3 小 結(jié)

美學種植的風險評估非常重要，近年來種植修復的美學效果已經(jīng)成為評價種植治療效果的重要指標之一，只有經(jīng)過正確的風險評估，臨床醫(yī)師才能清楚美學種植的難易，進而制定出合理的治療程序，并和患者及時溝通，達到一個較為滿意的治療效果。

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