陳朝華(綜述)，韋興中(審校)

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院肝膽腺體外科，南寧 530001)

目前保乳手術(shù)因創(chuàng)傷小已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床[1]，但部分患者保乳手術(shù)后存在不同程度的乳房畸形，對(duì)美容效果不滿意。因此，乳腺癌保乳手術(shù)后如何修復(fù)乳腺局部缺損，以獲得最佳的美容效果是外科醫(yī)師所遵循的乳腺癌的治療原則，而且還應(yīng)學(xué)習(xí)乳房整形技術(shù)，因而腫瘤塑形外科應(yīng)運(yùn)而生，將鄰近肌瓣修復(fù)技術(shù)與保乳手術(shù)相結(jié)合，使更多的乳腺癌患者既能夠保留乳房，又能起到良好的美容效果[2-3]。該文就前鋸肌肌瓣修補(bǔ)保乳手術(shù)后乳房局部缺損的應(yīng)用綜述如下。

1 前鋸肌肌瓣作成肌瓣復(fù)合體的可行性

前鋸肌是一塊四邊形的扁肌，位于胸壁的外側(cè)面，該肌有多個(gè)起點(diǎn)，起于1～9肋骨的外側(cè)面,且起點(diǎn)至止點(diǎn)逐漸增厚和變窄，利于復(fù)合瓣的形成和轉(zhuǎn)移[4]，故將其翻轉(zhuǎn)向胸前壁進(jìn)行保乳術(shù)后修復(fù)乳房局部缺損是方便可行的。選用前鋸肌肌瓣進(jìn)行乳房局部缺損修復(fù)術(shù)時(shí),是以肌的起點(diǎn)為基礎(chǔ),將肌齒的止點(diǎn)切斷向鎖骨中線處轉(zhuǎn)移，實(shí)際應(yīng)用中常將該肌受胸長(zhǎng)神經(jīng)和胸外側(cè)動(dòng)脈支配的3～6齒從止點(diǎn)處切斷，其中第5肌齒的起點(diǎn)離鎖骨中線最近且呈最長(zhǎng)扁條狀,將該肌齒卷成半球體形[5-6]以作為乳房最高部分，適當(dāng)游離前鋸肌肌瓣后作成球形或半球形肌瓣復(fù)合體來修補(bǔ)保乳術(shù)后的乳房局部缺損，并注意與健側(cè)乳房對(duì)稱，術(shù)區(qū)置引流管。實(shí)踐表明，前鋸肌肌瓣轉(zhuǎn)移體有豐富的血供及神經(jīng)支配,且能保持肌齒的完整性,加之可行的手術(shù)方法[7]，由此保證了復(fù)合瓣的成活及張力,并可較長(zhǎng)時(shí)間保持其外形而不萎縮，且該部分被轉(zhuǎn)移后,患側(cè)既不會(huì)出現(xiàn)“翼狀肩”，也能保持肩胛骨的旋轉(zhuǎn)功能。

2 保乳術(shù)后乳房局部缺損修復(fù)的安全性和可行性

2.1保乳術(shù)后乳房缺損修復(fù)的安全性 乳腺癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)主要來自殘留的乳腺導(dǎo)管上皮而不是乳房皮膚組織。歐洲癌癥研究治療協(xié)會(huì)曾對(duì)10 801例早期乳腺癌患者行隨機(jī)保乳治療與改良根治手術(shù)分析,隨訪13.4年,兩組生存率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和局部復(fù)發(fā)率沒有區(qū)別[8]?，F(xiàn)今大多數(shù)學(xué)者實(shí)行的改良保乳術(shù)滿足傳統(tǒng)保乳術(shù)的腫瘤學(xué)切除要求，只是同時(shí)加入了整形技術(shù)，即乳房修復(fù)再造技術(shù)，其安全性可以得到保障，所施行的改良保乳術(shù)后患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)現(xiàn)象至今未見報(bào)道。另外，現(xiàn)今很多關(guān)于乳腺癌保乳術(shù)后乳房局部缺損修復(fù)的術(shù)后并發(fā)癥問題的研究，發(fā)現(xiàn)它們和保乳術(shù)后修復(fù)乳房缺損之間沒有必然聯(lián)系[9]。因而，保乳術(shù)后修復(fù)乳房局部缺損總體上是安全可靠的，且不影響后續(xù)的放療、化療及內(nèi)分泌等治療。

2.2保乳術(shù)后修補(bǔ)乳房局部缺損的可行性 對(duì)主觀上強(qiáng)烈要求行保乳術(shù)的患者，術(shù)前行乳腺鉬靶片或乳腺磁共振成像檢查，對(duì)乳腺進(jìn)行全面細(xì)致評(píng)價(jià)的臨床意義至關(guān)重要[10]。大多數(shù)患者要求保乳術(shù)后既要保證復(fù)發(fā)率低又具有良好的美容效果[11-12]，故對(duì)存在以下因素的患者一般不宜行保乳修復(fù)術(shù):既往接受過患側(cè)乳腺或胸壁放療者；妊娠期患者；乳腺鉬靶攝片顯示彌散的惡性或疑為惡性的微小鈣化灶者；病變廣泛不可能通過單一切口的局部切除就達(dá)到切緣陰性且不影響美觀的目的者；腫瘤經(jīng)局部廣泛切除后切緣陽(yáng)性，再次切除后仍不能保證病理切緣陰性者。

3 術(shù)后并發(fā)癥及其防治措施

前鋸肌肌瓣修補(bǔ)保乳術(shù)后乳房局部缺損，除一般的外科并發(fā)癥外，常發(fā)生皮瓣壞死、脂肪壞死、脂肪硬結(jié)液化、血管狹窄、血栓形成等。其中，最常見的并發(fā)癥是不同程度的出現(xiàn)葉尾部部分皮瓣壞死。并發(fā)癥的出現(xiàn)常導(dǎo)致修復(fù)后的美容效果不理想，因而采取綜合措施減少并發(fā)癥的發(fā)生很有必要。術(shù)前應(yīng)根據(jù)對(duì)側(cè)乳房的容積估計(jì)需要轉(zhuǎn)移的組織量，當(dāng)對(duì)側(cè)過大時(shí)亦可整形縮小。手術(shù)過程中不要擠壓肌皮瓣，盡量保護(hù)肌瓣的血供，避免肌瓣血管的扭曲。術(shù)后充分、有效、及時(shí)引流出積血積液和炎性滲出液，防止皮瓣張力過高，且術(shù)后延遲換藥時(shí)間可以有效預(yù)防皮瓣壞死；若發(fā)現(xiàn)有皮瓣壞死者，早期不宜急于行廣泛切除，否則切口因失去縫線的對(duì)合拉力，勢(shì)必向兩側(cè)回縮，使尚未與創(chuàng)面緊密粘連的皮瓣分開，創(chuàng)面擴(kuò)大，愈合時(shí)間將大大延遲。應(yīng)待其界線非常清楚后逐步剪除之。皮瓣壞死之后積液常有感染,一般采用粗針頭在壞死皮瓣上多處鉆孔，清除積液，然后涂以3%碘酊保持其干燥，避免因感染而造成壞死皮瓣擴(kuò)展。

4 其他技術(shù)在前鋸肌肌瓣修復(fù)乳房缺損術(shù)中的應(yīng)用

4.1彩色多普勒超聲的應(yīng)用 因人體血管位置及口徑常有變異,尤其是其穿支,所以應(yīng)用顯微外科技術(shù)吻合血管的組織瓣移植術(shù)能否成功關(guān)鍵決定于供、受區(qū)的血管質(zhì)量[13]。由于術(shù)前血管造影對(duì)患者有侵入性，術(shù)中探查會(huì)增加組織破壞，均有不足之處，而彩色多普勒超聲檢查是一種無(wú)創(chuàng)檢查，可應(yīng)用于整個(gè)保乳術(shù)后修復(fù)乳房局部缺損術(shù)中。術(shù)前應(yīng)用彩色多普勒超聲對(duì)前鋸肌血管的起源、行程情況、管徑粗細(xì)、分支數(shù)量、血管壁光滑與否、管腔有無(wú)血栓、狹窄及先天變異、血管所在的解剖層次及血流速度、方向等進(jìn)行具體檢查，向術(shù)者提供各項(xiàng)參數(shù)，為肌瓣塑形設(shè)計(jì)提供直接依據(jù)。術(shù)中對(duì)腫瘤觸診陰性的乳腺癌患者，在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下對(duì)潛在病灶的定位，可以使外科醫(yī)師最大發(fā)揮獲得無(wú)腫瘤切緣的能力。術(shù)后常會(huì)因肌瓣切除范圍較大超出供血范圍或血管扭曲等出現(xiàn)壞死、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥而導(dǎo)致修復(fù)術(shù)失敗，故術(shù)后對(duì)修復(fù)的乳房進(jìn)行6～12個(gè)月的隨訪,觀察修復(fù)后乳房的血供情況，血管吻合口處有無(wú)血栓形成及其內(nèi)血流情況,并觀察有無(wú)血腫、積液、脂肪壞死等并發(fā)癥發(fā)生,為術(shù)后確定肌瓣成活情況提供了有力證據(jù)。同時(shí)，對(duì)供區(qū)進(jìn)行檢查，包括確定有無(wú)血腫、積液等，以便得到及時(shí)處理。

4.2術(shù)中腔鏡的應(yīng)用 目前，腔鏡技術(shù)在外科得到廣泛應(yīng)用, 使外科手術(shù)進(jìn)入了一個(gè)微創(chuàng)與功能時(shí)代。在對(duì)有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者，乳腺腫物切除后腔鏡下對(duì)腋窩淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，由于腔鏡的放大作用和良好的照明作用，不僅清晰地顯示了腋窩局部解剖結(jié)構(gòu),使腋窩和鎖骨下淋巴結(jié)清掃更加徹底，而且對(duì)神經(jīng)、血管、腋靜脈周圍的淋巴管損傷較小，有效地避免了感覺功能障礙和上肢水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，行乳腔鏡手術(shù)可通過皮膚懸吊或氣腔做到非接觸手術(shù)，避免常規(guī)手術(shù)對(duì)腫瘤的擠壓，有效防范腫瘤轉(zhuǎn)移。然而，由于乳腺癌乳腔鏡微創(chuàng)治療還處于起步階段，尚缺乏長(zhǎng)期隨訪資料，是否影響乳腺癌術(shù)后必要的放療和對(duì)局部復(fù)發(fā)的診斷還需要經(jīng)過進(jìn)一步的實(shí)踐證實(shí)和隨訪觀察。

4.3術(shù)中游離脂肪移植的應(yīng)用 在乳房改良根治術(shù)后的乳房重建中，由于組織缺損量大，單純應(yīng)用前鋸肌肌瓣重建乳房可能產(chǎn)生腋窩窄虛，腋前皺襞喪失等外觀缺陷。隨著患者美學(xué)要求的增高，乳房重建不僅限于單純?cè)僭?，還要形成與健側(cè)對(duì)稱的外形。自體脂肪生物相容性高，沒有免疫排斥現(xiàn)象，其供區(qū)廣泛，具有獲得方便、成本低廉、操作簡(jiǎn)單、可反復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)。通過前鋸肌斷蒂轉(zhuǎn)移結(jié)合顆粒脂肪游離移植的方法進(jìn)行腋前皺襞的重建，可使其重建接近生理狀態(tài)，并能有效改善重建后胸部外觀及保持脂肪抽吸部位形體[14]。盡管該應(yīng)用還沒有長(zhǎng)期隨訪報(bào)道，但游離脂肪移植能有效增加乳房術(shù)區(qū)軟組織的厚度并加以塑形，可以達(dá)到良好的整復(fù)美容效果。但是其亦有不足之處，乳房的脂肪移植術(shù)后常出現(xiàn)繼發(fā)性鈣化和脂肪壞死并最終形成硬結(jié)或包囊，這在一定程度上限制了其在臨床中的應(yīng)用。如何改進(jìn)手術(shù)方法，提高脂肪移植的成活率，是目前人們關(guān)注的一個(gè)熱點(diǎn)問題。

5 小結(jié)與展望

近年來隨著社會(huì)的發(fā)展，乳腺癌的發(fā)生率呈現(xiàn)不斷上升趨勢(shì)，研究調(diào)查表明乳腺癌的發(fā)病率愈來愈高，這對(duì)女性的生命健康和正常生活造成了嚴(yán)重的威脅。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，全世界每年有130多萬(wàn)女性患乳腺癌，50萬(wàn)婦女死于乳腺癌[15]，在我國(guó)居女性惡性腫瘤的第2位[16]。導(dǎo)致乳腺癌的原因至今尚不明確，可能與膳食、性激素等有關(guān)。目前，手術(shù)仍是乳腺癌的有效治療方法，而針對(duì)乳腺癌的傳統(tǒng)根治性乳房全切術(shù)對(duì)女性身心健康產(chǎn)生的影響很大，術(shù)后給患者造成很大的心理負(fù)擔(dān)，增加的不良情緒也會(huì)影響手術(shù)療效[17]。當(dāng)前興起的乳腺癌保乳手術(shù)既要求根除病灶又要恢復(fù)乳房美觀的效果，如果術(shù)后乳房嚴(yán)重缺損、變形或不對(duì)稱則失去了保乳的意義。人們對(duì)于術(shù)后外形美觀的要求越來越強(qiáng)烈，這就需要外科醫(yī)師在局部腫瘤切除后對(duì)乳房進(jìn)行必要的修復(fù)。前鋸肌區(qū)解剖位置相對(duì)恒定，血供穩(wěn)定充足不易發(fā)生壞死，切取轉(zhuǎn)移后不影響供區(qū)的外形和功能，并且切口隱蔽，患者易于接受。前鋸肌肌瓣組織量大，便于針對(duì)乳房大小、外形、腺體切除量進(jìn)行塑形設(shè)計(jì)。另外，該術(shù)式簡(jiǎn)單、易行、患者痛苦少，經(jīng)濟(jì)費(fèi)用低，倍受患者歡迎。實(shí)踐研究表明，保證切緣無(wú)癌殘留的前提下利用自體組織前鋸肌肌瓣對(duì)部分乳房局部缺損的修復(fù)可使再造乳房形態(tài)自然、效果持久、外形逼真，而且可耐受放射治療等，因而可以達(dá)到治療和美容的雙重效果，對(duì)減輕乳腺癌女性患者乳房缺失后的消極心理、改善生活質(zhì)量有較大的幫助[18]。相信隨著解剖學(xué)研究的深入，新手術(shù)方式、新技術(shù)等的不斷涌現(xiàn)，應(yīng)用前鋸肌肌瓣修復(fù)保乳術(shù)后乳房的局部缺損將是一種基本術(shù)式，具有較大的發(fā)展空間和良好的應(yīng)用前景。

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