周少博，李 輝，譚 娟

(廣州醫(yī)科大學 附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510120)

近年來，看病貴、看病難是中國社會普遍關注的熱點問題。其主要原因是醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展不能夠適應群眾基本醫(yī)療服務的需求，與我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理的狀況密切相關，農(nóng)村和城市社區(qū)仍然缺醫(yī)少藥。為此，中共中央國務院提出了“改革城市衛(wèi)生服務體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，逐步形成功能合理、方便群眾的衛(wèi)生服務網(wǎng)絡。”并做出了“加快發(fā)展全科醫(yī)學，培養(yǎng)全科醫(yī)師”的決策。衛(wèi)生部在當前形勢下即時出臺了《關于發(fā)展全科醫(yī)學教育的意見》的指導性意見，指出“在我國衛(wèi)生改革與發(fā)展的新時期，發(fā)展全科醫(yī)學教育，培養(yǎng)從事社區(qū)衛(wèi)生服務工作的全科醫(yī)師等有關專業(yè)衛(wèi)生技術和治理人員，是改革衛(wèi)生服務體系，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的需要；是滿足人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務需求，提高人民健康水平的需要；是建立基本醫(yī)療保障制度的需要；是改革醫(yī)學教育，適應衛(wèi)生工作發(fā)展的需要?！碧貏e強調了全科醫(yī)學教育的重要意義[1]。

全科醫(yī)學又稱家庭醫(yī)學，它是在西方通科醫(yī)生長期實踐逐漸演化而來的、具有獨特價值觀和方法論的知識和技能體系[2]。1969年，美國家庭醫(yī)療委員會的成立，標志著全科醫(yī)學學科的誕生。1984年，美國家庭醫(yī)療委員會將家庭醫(yī)學定義為：一種整合生物醫(yī)學、行為醫(yī)學及社會科學的?？?，其知識和技能的核心源于傳統(tǒng)的開業(yè)醫(yī)師和以家庭為范圍的獨特領域，而不是以病人的年齡、性別或器官系統(tǒng)的疾病來分科。1993年11月，中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會成立，標志著我國全科醫(yī)學學科的誕生。經(jīng)過不斷的探索和實踐，我國學者將全科醫(yī)學定義為：一個面向社區(qū)和家庭，整合臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學以及人文社會學科相關內(nèi)容為一體的綜合性臨床二級專業(yè)學科；其范圍涵蓋了各種年齡、性別、各個器官系統(tǒng)以及各種健康問題/疾病[3-5]。全科醫(yī)學的概念主旨是強調以人為中心、以家庭為單位、以整體健康的維護與促進為方向的長期負責式照顧，并將個體健康和群體健康照顧融為一體。全科醫(yī)學的產(chǎn)生與人口老齡化、疾病譜和死因譜的變化、醫(yī)學模式的轉變密切相關。隨著人們生活水平的提高，人群的預期壽命不斷增加，發(fā)達國家和部分發(fā)展中國家逐漸進入老齡社會，人口老齡化已經(jīng)成為當今的公共衛(wèi)生和社會問題。同時，疾病譜和死因譜也發(fā)生了顯著的變化，慢性退行性疾病以教育生活方式和行為有關的疾病逐漸成為影響健康的主要疾病。由于以上這些原因，全科醫(yī)學學科應運而生并蓬勃發(fā)展。如在英國，全科醫(yī)師人數(shù)占醫(yī)生總數(shù)近50%；美國平均每人每年看病2.59次，其中0.83次是找家庭醫(yī)生，占1/3[6]。隨著時代的發(fā)展，全科醫(yī)學在我國也逐漸得到重視，特別是近年來醫(yī)療衛(wèi)生改革的進一步深入，以基層和社區(qū)為基礎的全科醫(yī)學模式成為今后我國衛(wèi)生事業(yè)改革的主要方向，然而，我們目前的醫(yī)學教育模式仍然沒有發(fā)生根本的轉變。

目前，廣州醫(yī)科大學包括眼科學在內(nèi)的各專業(yè)的教學目標、教學計劃、課程設置以及教學的內(nèi)容和方法都基本沿襲了過去多年來的“精英教育”的教學模式。這種教學模式，過于注重基本理論、內(nèi)容多而全、理論與實踐脫節(jié)以及存在培養(yǎng)的學生實際操作能力差等缺點。在新形勢下，必須緊跟時代的步伐，即時進行教學改革，培養(yǎng)出滿足社會需要的實用性高素質新型醫(yī)學人才。

1 方法

1.1 方案部署和實施計劃

制定目標：通過對廣州市社區(qū)及農(nóng)村醫(yī)學人才的現(xiàn)狀調查，制訂出適應社區(qū)醫(yī)學人才培養(yǎng)的眼科學教學培養(yǎng)計劃，確定課程體系改革內(nèi)容和改革目標。

階段實施：對課程體系和實踐教學改革目標分階段進行，尤其是課程體系有機組合和社區(qū)醫(yī)療實踐教學相結合。

局部試點：選擇部分班級先試點開展，在成功的基礎上逐步開展，選擇條件較好的社區(qū)實習基地進行實踐和建設。

穩(wěn)步推進：用兩年左右時間，逐步開展。通過各種評價指標體系和社會反饋，評價學生的實踐能力、知識應用和創(chuàng)新能力、以及綜合素質改變情況。

1.2 課程教學實驗的實施方案

實施對象及分組：廣州醫(yī)學院本科3年級預防醫(yī)學班32人為全科醫(yī)學模式培養(yǎng)組，按教學改革設計方案施行新的方法教學；選取同年級臨床醫(yī)學本科班學生約198人為傳統(tǒng)教學組進行對照，按以前傳統(tǒng)的教學模式施教。

全科醫(yī)學模式下教學大綱的修訂：①以眼科學為試點課程進行新的課程設置： 理論課：改變以前大課講授以眼部解剖、生理以及病理生理等基礎知識介紹為重點的授課方式，增加臨床常見病、眼與全身病以及眼科急癥等方面的內(nèi)容。實驗課：增加眼科檢查法、眼科急癥處理等內(nèi)容。②教學安排和時間分配：總學時維持36學時不變，壓縮理論課時間，增加實驗課和見習課時間，使理論教學和實踐課比例為1∶1。

考核評估：學習結束后分教改組和傳統(tǒng)組進行考核評估。理論知識考核：主要通過書面筆試進行。操作能力考查：現(xiàn)場抽考指定項目。綜合能力和實戰(zhàn)能力考核：選定典型病例(3個以上)現(xiàn)場進行診病，并提出治療方案?？疾檫\用知識的能力和創(chuàng)新思維能力。

分析總結：對比分析兩組的考核結果，比較教學改革組和傳統(tǒng)教學組學生理論水平、操作能力和綜合能力的差異，總結教學改革的成果。

2 結果

兩個組230位學生參加了這次研究，32位實驗組學生學習的主動性和積極性明顯高于傳統(tǒng)教學組，由于所學內(nèi)容像眼科急診等都是日常生活中常見的疾病，比較貼近實際生活，有較強的實用性，學生普遍感興趣?？己嗽u估結果，理論考試，全科醫(yī)學模式組平均81.3分，傳統(tǒng)教學模式組平均82.6分；操作能力考評，前者明顯高于后者，全科醫(yī)學組平均93.5分，傳統(tǒng)組平均78.6分；綜合應用能力考核，全科醫(yī)學組平均89.4，傳統(tǒng)組平均76.1，前者明顯優(yōu)于后者，總成績?nèi)漆t(yī)學組顯著領先于傳統(tǒng)教學組。

3 討論

開展全科醫(yī)學教育是學院體現(xiàn)辦學思想、實現(xiàn)人才培養(yǎng)目標的新途徑。學院的辦學思想包含了面向基層的內(nèi)容，人才培養(yǎng)目標定位為“下得去、用得上”。學院的辦學指導思想、人才培養(yǎng)目標定位具有“面向基層”鮮明特色的辦學方向。全科醫(yī)學教育所培養(yǎng)的全

科醫(yī)師是基本醫(yī)療服務的承擔者，其服務的對象主要在社區(qū)、在基層，這與我們的辦學特色高度符合。隨著衛(wèi)生改革與發(fā)展的深入，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務需要更多的全科醫(yī)師。開展全科醫(yī)學教育，為學院實現(xiàn)辦學思想、人才培養(yǎng)目標提供了新的途徑。高等醫(yī)學院校特別是地方院校應以此為契機，與時俱進，在教學計劃、教學內(nèi)容，直到學科建設、專業(yè)建設方面開展全科醫(yī)學教育的教學改革工作，使教學合乎于社會衛(wèi)生改革與發(fā)展的需要，全面實現(xiàn)學院辦學思想、人才培養(yǎng)目標，充分體現(xiàn)“面向基層”的辦學特色[7]。

目前作者所在院校包括眼科學在內(nèi)的各專業(yè)的教學目標、教學計劃、課程設置以及教學的內(nèi)容和方法都基本沿襲了過去多年來的“精英教育”的教學模式。這種教學模式，過于注重基本理論、內(nèi)容多而全、理論與實踐脫節(jié)以及存在培養(yǎng)的學生實際操作能力差等缺點。在新形勢下，我們必須緊跟時代的步伐，即時進行教學改革，培養(yǎng)出滿足社會需要的實用性高素質新型醫(yī)學人才[8]。

根據(jù)目前國家大力推廣全科醫(yī)學教育的社會背景，適應教育發(fā)展的需要，進行臨床醫(yī)學的課程改革，先深入社會基層調查，了解社會需求情況，經(jīng)過總體的部署和有針對性的目標設計，對臨床眼科學課程進行了相應的改革探索，主要對理論課的內(nèi)容以及理論課和實踐課的比例等方面進行了調整，并對課程的考核評價進行必要的補充。經(jīng)過課程改革實踐可以看出，學生的理論基礎并未削弱，而實際操作能力大大加強，學習的主動性也增強了，達到了教學改革的預期目標。

總之，全科醫(yī)學教育是未來我國教育改革的重要方向之一，全面推進還需要整體的布局和循序漸進的過程[9]。臨床眼科學僅僅是臨床醫(yī)學中的一個小的科目，全面的教學改革還需要其他許多課程的同步跟進和配合，這樣才能到達整個教學改革的目標，不過眼科學課程改革探索的成功，可以為其他課程提供很好的幫助和借鑒。

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