羅小華, 朱 艷, 肖 青, 劉 林

(1.重慶醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院血液科，重慶 400016；2.第三軍醫(yī)大學(xué) 西南醫(yī)院血液科，重慶 400038)

研究生醫(yī)學(xué)教育是當(dāng)今醫(yī)學(xué)高級(jí)人才成長的主要途徑和措施，臨床研究生培養(yǎng)的目的在于培養(yǎng)成為全面發(fā)展的醫(yī)學(xué)人才，臨床能力至關(guān)重要。因此，在研究生醫(yī)學(xué)教育過程中，不僅要注重培養(yǎng)學(xué)生具有深厚的專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)，還要使其具有很強(qiáng)的臨床操作能力和科研能力，以及具有創(chuàng)新意識(shí)和能力[1-2]，真正使研究生階段的學(xué)習(xí)和培養(yǎng)成為跨越醫(yī)學(xué)生和臨床醫(yī)師的橋梁。

以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(Problem-based Learning, PBL)教學(xué)是1969年由美國教授Barrows在加拿大McMaster大學(xué)醫(yī)學(xué)院首創(chuàng)，現(xiàn)為世界范圍內(nèi)許多院校所采用[3]。與傳統(tǒng)以學(xué)科為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)不同，PBL的核心是以問題為基礎(chǔ)、學(xué)生為中心、指導(dǎo)老師為導(dǎo)向的小組討論式教學(xué)方法，強(qiáng)調(diào)以學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)為主，將學(xué)習(xí)與實(shí)際問題聯(lián)系起來，在復(fù)雜有意義的具體問題情景中，調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和主動(dòng)性。不同形式的主動(dòng)學(xué)習(xí)可以極大地強(qiáng)化學(xué)生的目的性，增加學(xué)習(xí)的深度和持續(xù)性[4-5]。學(xué)生進(jìn)行自主研究和團(tuán)隊(duì)協(xié)作來分析問題和解決問題，而這些問題實(shí)際上往往來源于臨床病例，有時(shí)甚至于可以選擇一個(gè)重要醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)的由來，從而幫助學(xué)生了解如何發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的整個(gè)過程。這種以學(xué)生為中心的PBL教學(xué)方式有助于培養(yǎng)學(xué)生終生學(xué)習(xí)的能力，而這恰恰是適應(yīng)醫(yī)學(xué)知識(shí)迅猛更新的需要。

1 造血干細(xì)胞移植臨床教學(xué)中實(shí)施PBL的必要性和可行性

造血干細(xì)胞移植是一種非常重要的治療手段，屬于臨床血液學(xué)的次級(jí)學(xué)科，可用于治療多種惡性和非惡性疾病，其中異基因造血干細(xì)胞移植對(duì)于某些血液病是唯一的根治方法。臨床血液學(xué)與免疫學(xué)、分子生物學(xué)、遺傳學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科關(guān)系密切，各種基礎(chǔ)學(xué)科的發(fā)展在血液學(xué)中表現(xiàn)得最為充分和迅速，造血干細(xì)胞移植技術(shù)也必將隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展而進(jìn)步。臨床研究生具有思維活躍、對(duì)事物接受快和理論知識(shí)豐富的特點(diǎn)，而血液病教學(xué)也具有自身的特點(diǎn)，比如?？菩院軓?qiáng)、與基礎(chǔ)學(xué)科聯(lián)系緊密，由于血液系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)常常不在局部而在全身，或者沒有明顯的癥狀和體征，其診斷依賴于實(shí)驗(yàn)室檢查的支持，如血液、骨髓的免疫學(xué)和分子遺傳學(xué)的檢測(cè)分析，這就給學(xué)生掌握血液疾病知識(shí)帶來一定困難。血液科臨床研究生了解并基本掌握造血干細(xì)胞移植技術(shù)，不僅對(duì)血液疾病的治療將有更完善的了解，而且將在很大程度提高其認(rèn)識(shí)和處理臨床實(shí)際問題的能力。然而，目前臨床教學(xué)中仍多采用以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(Lecture-based learning, LBL)教學(xué)，教師習(xí)慣就事論事，學(xué)生習(xí)慣于記筆記，造成臨床研究生在臨床實(shí)踐過程中普遍感到該項(xiàng)技術(shù)內(nèi)容復(fù)雜，難以理解，涉及基礎(chǔ)知識(shí)較多，以至于學(xué)生學(xué)習(xí)興趣低，獨(dú)立分析問題和解決問題的能力不強(qiáng)。如何讓研究生在有限的時(shí)間內(nèi)能迅速提高對(duì)造血干細(xì)胞移植技術(shù)的認(rèn)識(shí)和理解，一直是廣大教師面臨的難題。PBL教學(xué)則正是強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)學(xué)生進(jìn)行討論，激發(fā)學(xué)生的高水平思維，讓學(xué)生反思學(xué)習(xí)內(nèi)容和過程。臨床研究生在具體的臨床實(shí)踐過程中，針對(duì)實(shí)際問題，主動(dòng)查閱文獻(xiàn)資料，并結(jié)合患者具體情況，主動(dòng)思考該病例的發(fā)生、發(fā)展的過程，同時(shí)借助團(tuán)隊(duì)協(xié)作去完成教師根據(jù)病例提出的教學(xué)要求，包括病例分析的幻燈制作、問題的說明、對(duì)老師同學(xué)問題的解答。這一學(xué)習(xí)的過程不但可以增加學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和主動(dòng)性，而且可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)的不足，提高教學(xué)質(zhì)量。

2 PBL教學(xué)在造血干細(xì)胞移植臨床教學(xué)中的實(shí)踐

2.1 改變教學(xué)觀念和改進(jìn)教學(xué)內(nèi)容

轉(zhuǎn)變教師的觀念、調(diào)動(dòng)教師的積極性是教學(xué)推進(jìn)的先決條件。所以在具體實(shí)施教改前，學(xué)校多次進(jìn)行動(dòng)員介紹國內(nèi)外的教學(xué)方法，編寫PBL教材，使每個(gè)教師都認(rèn)識(shí)到教改的必要性。在PBL實(shí)施過程中學(xué)校和臨床學(xué)院教務(wù)處將不定期組織專家，對(duì)課程教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的情況進(jìn)行檢查、指導(dǎo)考評(píng)和總結(jié)。鼓勵(lì)臨床研究生重溫專業(yè)書籍，所涵蓋的知識(shí)面不僅包括醫(yī)學(xué)，還應(yīng)涉及到健康與疾病、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)學(xué)倫理、職業(yè)道德等。針對(duì)研究生感興趣的問題，教師和學(xué)生一起展開討論，在討論的過程中解決問題，提高認(rèn)識(shí)。通過系統(tǒng)回顧專業(yè)知識(shí)，大量攝取相關(guān)信息，了解學(xué)科最新進(jìn)展，把握學(xué)科發(fā)展動(dòng)向。

2.2 組織小組討論典型病例

此階段教師為臨床研究生提供典型病例。病例選擇臨床常見病和多發(fā)病，兼顧學(xué)生的理解能力和解決問題的能力原則。

現(xiàn)以異基因造血干細(xì)胞移植病例為例，案例如下：患者男性，42歲，2011年8月出現(xiàn)發(fā)熱，查血常規(guī)、骨髓形態(tài)、免疫組化、免疫分型、融合基因及染色體等檢查明確診斷為：急性髓系白血病(M5)。給予1個(gè)療程誘導(dǎo)化療達(dá)完全緩解(CR1)，后又予2個(gè)療程鞏固化療后2012年1月行姐供弟全相合造血干細(xì)胞移植。血型O供O。改良BU/Cy方案預(yù)處理，回輸供者單個(gè)核細(xì)胞數(shù)總計(jì)6.51×108/kg。移植后12天(+12天)白細(xì)胞植活，+15天血小板植活。2012-06-16(+153天)患者出現(xiàn)發(fā)熱伴口腔潰瘍，疼痛明顯，并出現(xiàn)腹瀉，每日3-4次黃色稀水便，全身散在皮疹，無瘙癢，鞏膜黃染，加用環(huán)孢菌素A 75mg，每12小時(shí)1次，口服；地塞米松7.5mg qd 靜滴。同時(shí)與左氧氟沙星、氟康唑靜滴經(jīng)驗(yàn)性抗感染。兩天后患者皮疹稍消退，體溫正常，仍有口腔潰瘍。+165天患者每日9次稀便，總量在3000ml，肝功能提示黃疸和轉(zhuǎn)氨酶增高。

針對(duì)該病例，教師精心選擇了幾個(gè)問題，①異基因造血干細(xì)胞移植后常見并發(fā)癥有哪些，分別有什么特點(diǎn)?②在移植后不同階段并發(fā)癥有何不同？③該患者現(xiàn)腹瀉考慮可能是什么原因?④如果你是接診醫(yī)生，你會(huì)建議患者做哪些實(shí)驗(yàn)室檢查？原因是什么？學(xué)生可分組，每組回答一個(gè)問題。各組利用圖書館資源進(jìn)行資料的收集、準(zhǔn)備和討論，體會(huì)團(tuán)隊(duì)協(xié)作的重要性。

2.3 PBL教學(xué)中的課堂討論和教師評(píng)價(jià)

臨床研究生經(jīng)過充分的資料收集、文獻(xiàn)準(zhǔn)備后，最后臨床研究生全組討論形成匯報(bào)發(fā)言稿。依據(jù)病例，圍繞教師提出的問題闡述對(duì)該病例的認(rèn)識(shí)并進(jìn)行問題解答。匯報(bào)完畢后，由其他組同學(xué)針對(duì)其匯報(bào)提出疑問，進(jìn)行辯論，而其他同學(xué)不斷補(bǔ)充和完善，形成團(tuán)隊(duì)作戰(zhàn)。

圍繞病史，根據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果分析。該患者為同胞HLA全合移植，移植3-4個(gè)月之后在無移植物抗宿主病(GVHD)的情況下逐漸減停免疫抑制劑，患者陸續(xù)出現(xiàn)皮疹、肝功損害，首先考慮由于停用環(huán)孢菌素A而誘發(fā)GVHD，之后迅速出現(xiàn)腹瀉，移植后腹瀉病因復(fù)雜、表現(xiàn)無特異性，診斷困難，治療反應(yīng)差。此時(shí)臨床處理中應(yīng)首先將基礎(chǔ)免疫抑制劑改為靜脈滴注，并盡快調(diào)節(jié)至正常血藥濃度。本例患者肝臟、皮膚GVHD表現(xiàn)改善后出現(xiàn)腹瀉，因當(dāng)時(shí)合并發(fā)熱，應(yīng)考慮存在感染，最可能的感染灶來自腸道。經(jīng)驗(yàn)性抗感染2天后體溫正常，證實(shí)抗感染有效。腹瀉再次加重時(shí)無其他感染表現(xiàn)，病因考慮可能為感染誘發(fā)腸道GVHD加重。教師應(yīng)該逐步引導(dǎo)學(xué)生的興趣，提高自學(xué)能力。教師依據(jù)學(xué)生匯報(bào)的結(jié)果以及其他同學(xué)提出的問題和意見進(jìn)行逐步分析和解釋，更為重要的是將知識(shí)點(diǎn)串起來，加深其記憶和理解。同時(shí)，課堂討論后教師針對(duì)每組表現(xiàn)，給每位同學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分和量化考核，增強(qiáng)學(xué)生對(duì)PBL教學(xué)的積極性和參與性。如此種種相關(guān)的問題，采用PBL教學(xué)模式可以一環(huán)一環(huán)的提出問題，學(xué)生自學(xué)和自己解決問題，提高了學(xué)生的自學(xué)能力和獨(dú)立思考能力，培養(yǎng)學(xué)生的自主能動(dòng)性。

2.4 結(jié)合具體病例床邊查房

經(jīng)過前一階段的學(xué)習(xí)，臨床研究生已具有堅(jiān)實(shí)的專業(yè)理論知識(shí)和一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，在臨床工作中遇到的問題就更有專業(yè)性和針對(duì)性。研究生提出的問題是他們?cè)谂R床工作中碰到的，并迫切希望通過自己的思考和學(xué)到的經(jīng)驗(yàn)做出正確的判斷和解決，因而他們會(huì)用極大的熱情去尋找解決問題的辦法。這就是PBL教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)所在。在此基礎(chǔ)上，在教師的指導(dǎo)下，逐步由典型病例上升到疑難、罕見病例，讓學(xué)生自己去發(fā)現(xiàn)問題、思考問題、解決問題，變被動(dòng)為主動(dòng)。

3 PBL教學(xué)中存在的問題和解決方向

在造血干細(xì)胞移植PBL教學(xué)過程中，以問題為導(dǎo)向，將基礎(chǔ)知識(shí)和臨床病例結(jié)合，是學(xué)生能深入接觸臨床問題，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和探索精神，也是教學(xué)的需要和開始。這種探索過程強(qiáng)化教學(xué)實(shí)踐中學(xué)生積極參與的重要性，營造了教學(xué)相長的良好氛圍，同時(shí)對(duì)臨床研究生自身綜合素質(zhì)的培養(yǎng)與鍛煉作用很大。但是，在PBL教學(xué)過程中以及在課后教研室討論和學(xué)生座談中，結(jié)合國內(nèi)外的研究結(jié)果[6-7]，也發(fā)現(xiàn)了一些關(guān)鍵問題。

3.1 教研室的管理和教師引導(dǎo)

在每學(xué)期結(jié)束時(shí)，教研室需要對(duì)學(xué)生進(jìn)行教學(xué)效果的反饋調(diào)查，了解實(shí)際結(jié)果。學(xué)生普遍反映PBL教學(xué)優(yōu)勢(shì)明顯，對(duì)自身能力的提高有很大的幫助，包括資料的收集整理、口頭表達(dá)，以及知識(shí)點(diǎn)的理解和掌握。與傳統(tǒng)教學(xué)不同，PBL教學(xué)法強(qiáng)調(diào)教師對(duì)教學(xué)的掌控作用，倡導(dǎo)以臨床具體問題引導(dǎo)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)。因此要求教師在融會(huì)貫通教材后，花較多的時(shí)間去研究臨床病例，并且在PBL教學(xué)實(shí)施過程中，主張教師使用提示性問題，有耐心的引導(dǎo)學(xué)生，并對(duì)其匯報(bào)加以點(diǎn)評(píng)和考核。因此需要教研室組織PBL教學(xué)培訓(xùn)，減少教師自身準(zhǔn)備的時(shí)間，學(xué)生通過這個(gè)教學(xué)過程最后達(dá)到教學(xué)目的。同時(shí)，由于PBL教學(xué)對(duì)學(xué)生人數(shù)的要求，更適合小班教學(xué)，所以對(duì)于目前國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校實(shí)際醫(yī)學(xué)生人數(shù)眾多的情況，必須適當(dāng)調(diào)整。另外從老師的角度，有時(shí)過于熱心，會(huì)主動(dòng)提供教學(xué)內(nèi)容，沒有很好把握教學(xué)內(nèi)容的尺度，因而有時(shí)并沒有充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的擴(kuò)散思維。

3.2 學(xué)生的自我學(xué)習(xí)能力

PBL教學(xué)強(qiáng)調(diào)學(xué)生自我學(xué)習(xí)能力，因此自學(xué)能力較差的學(xué)生可能適得其反，反而加重其學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)。所以，在實(shí)際教學(xué)過程中，教師需要針對(duì)這些學(xué)生進(jìn)行個(gè)體化輔導(dǎo)。另外，在網(wǎng)絡(luò)時(shí)代，雖然網(wǎng)絡(luò)資源便利的獲得，但易造成知識(shí)碎片化。PBL教學(xué)過程中，學(xué)生僅將注意力集中于問題本身，而忽略學(xué)習(xí)的目標(biāo)，不利于學(xué)生對(duì)基本知識(shí)的記憶，妨礙醫(yī)學(xué)知識(shí)體系的建立，而且是不符合醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展規(guī)律的。國內(nèi)外已有研究表明，PBL教學(xué)并不能提高學(xué)生對(duì)于理論知識(shí)的掌握程度[8]。

3.3 如何提出問題

盡管幾乎所有知識(shí)點(diǎn)都可以通過問題的形式提出，但是如何恰當(dāng)?shù)募軜?gòu)一個(gè)科學(xué)問題，激發(fā)學(xué)生的興趣卻是需要仔細(xì)斟酌的。如果簡(jiǎn)簡(jiǎn)單單的提出問題，沒有相關(guān)背景和上下文的提示，這本質(zhì)上為一種虛假式的提出問題。因此教師如何構(gòu)思一個(gè)科學(xué)問題實(shí)際上是這種啟發(fā)式教學(xué)的重要組成部分。

通過本次實(shí)踐，體會(huì)到PBL教學(xué)是造血干細(xì)胞移植臨床研究生培養(yǎng)的有益方法，可以顯著提高教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)效果。然而，也意識(shí)到PBL教學(xué)本身的局限性。醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的經(jīng)驗(yàn)性學(xué)科，傳統(tǒng)教學(xué)方法可以將很多經(jīng)驗(yàn)性的知識(shí)直接傳授給學(xué)生，而PBL教學(xué)強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心的自我學(xué)習(xí)，接受直接經(jīng)驗(yàn)的機(jī)會(huì)減少，教師的經(jīng)驗(yàn)及專業(yè)特長很難充分發(fā)揮。只有充分認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革中所存在的問題，才能根據(jù)我國國情，將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育精華和現(xiàn)代教育模式結(jié)合，更好的提高教學(xué)質(zhì)量，真正達(dá)到培養(yǎng)合格的各專業(yè)臨床研究生的要求。

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