鄧雪英，周 靜(綜述)，周啟良(審校)

(長沙醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，長沙 410219)

母胎依戀(maternal-fetal attachment，MFA)作為依戀關(guān)系的起源，是一種非常獨(dú)特的生理、心理關(guān)系。優(yōu)良的MFA關(guān)系可以為胎兒構(gòu)建安全、良好的宮內(nèi)生長發(fā)育環(huán)境，使孕母和胎兒在心理、生理方面得到極大滿足，從而提高妊娠質(zhì)量，對孕期及產(chǎn)前護(hù)理產(chǎn)生非常重要的評價(jià)、指導(dǎo)作用。目前國內(nèi)尚無相關(guān)理論及臨床應(yīng)用研究，因此該文主要從MFA的相關(guān)影響因素、測評工具及應(yīng)用領(lǐng)域進(jìn)行簡要介紹，以期為孕期及圍生期護(hù)理提供應(yīng)用依據(jù)。

1 相關(guān)概念

早在20世紀(jì)70年代，Kennell等[1]就提出關(guān)于產(chǎn)前喪子產(chǎn)婦強(qiáng)烈悲痛情感體驗(yàn)的研究，早在嬰兒出生前母胎間獨(dú)特的親子關(guān)系就已開始建立。1981年Cranley[2]將其定義為一種孕母孕期與腹中胎兒進(jìn)行情感交流、互動(dòng)程度的關(guān)系，由于其理論框架的構(gòu)建主要基于依戀理論，被稱為MFA，又稱為產(chǎn)前依戀或依附。MFA不但體現(xiàn)在情感(愛與呵護(hù))方面，也體現(xiàn)于認(rèn)知、行為當(dāng)中[3]。隨著其理論研究的發(fā)展，Sandbrook等[4]認(rèn)為母胎間壓倒性的情感不是愛而是一種天生的、孕母對腹中胎兒保護(hù)的需求。亦有學(xué)者對其依戀框架提出質(zhì)疑，認(rèn)為MFA的架構(gòu)是多維度的、以照護(hù)系統(tǒng)為主導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)關(guān)系中母親的能動(dòng)性(為胎兒提供照料與保護(hù))[3]。

2 產(chǎn)生途徑

孕期MFA關(guān)系的建立是一個(gè)不斷發(fā)展的、漸進(jìn)的過程，一般在孕中期開始發(fā)展、到孕晚期趨于穩(wěn)定[2,5-6]。孕母和胎兒共同參與依戀關(guān)系的建立：一方面孕母可以通過想像(孕早期)、自身形體改變、感受胎動(dòng)、產(chǎn)前檢查(如胎心音、B型超聲，四維彩超等)等方式，體驗(yàn)體內(nèi)胎兒的生命及生長，甚至感受腹中胎兒的情緒；另一方面隨著胎兒各感覺器官的發(fā)育，逐漸感知母親的聲音、撫觸等刺激，并從中體驗(yàn)到孕母情緒(如高興、悲傷、恐懼)并能予以反饋(如胎動(dòng))[7]。

3 相關(guān)影響因素或預(yù)測因子

MFA相關(guān)影響因素或預(yù)測因子主要涉及孕母個(gè)人、社會(huì)支持及文化等多個(gè)方面，各因素交互影響、共同作用。

3.1個(gè)人方面 主要包括孕母妊娠年齡、孕期、孕次、心理狀況(有無焦慮、抑郁等)、自尊狀況、是否為計(jì)劃妊娠、身體條件、有無高危妊娠，有無產(chǎn)前檢查(如B型超聲、四維彩超、羊膜穿刺檢查等)[8]。其中孕期是MFA有效的預(yù)測因子，進(jìn)入孕中期后隨著胎兒存在感的增強(qiáng)、母胎間互動(dòng)逐漸增多，MFA逐漸建立并發(fā)展成熟[9]。此外，初產(chǎn)婦、高危妊娠及計(jì)劃妊娠孕婦等情況下，孕母對于胎兒的關(guān)注會(huì)相對增加，其情感、認(rèn)知及行為方面的改變也更為顯著[10]。

3.2社會(huì)支持方面 主要包括配偶、父母、朋友等支持、關(guān)愛程度，產(chǎn)前教育、管理系統(tǒng)是否完善及可獲得度等。其中配偶是其主要社會(huì)支持提供者、能有效保障孕母孕期的心理狀況，避免焦慮、抑郁，加強(qiáng)孕母對胎兒的關(guān)注，幫助孕母對胎兒提供照料與保護(hù)，從而促進(jìn)MFA關(guān)系的良好建立[11-12]。社會(huì)支持作為最重要的影響因素，其作用除了與支持水平有關(guān)外，孕母的認(rèn)知、感受也起決定性的作用[6]。

3.3文化等其他方面 主要包括種族、婚姻狀況、家庭收入，教育程度等直接或間接影響孕母養(yǎng)育方法建立的相關(guān)因素[13]。

4 測評工具

4.1母胎依戀量表 由Cranley[2]于1981年提出，是在查閱文獻(xiàn)、與產(chǎn)前保健專家交流討論的基礎(chǔ)上構(gòu)建的。量表?xiàng)l目的設(shè)置不僅依據(jù)孕母感受，還取決于專家對孕母情感、行為變化的預(yù)測。母胎依戀量表(maternal-fetal attachment scale，MFAS)由自我變化、母胎間互動(dòng)、歸因特點(diǎn)與意圖、奉獻(xiàn)、角色承擔(dān)及筑巢6個(gè)分量表(共37條目)構(gòu)成。1988年，Condon等[14]對其修改、刪除Nesting(筑巢)分量表及其13個(gè)條目，形成由5個(gè)分量表(24條目)構(gòu)成改良MFAS。由于MFAS概念構(gòu)架太過寬泛，各分量表可信度不高(克隆巴赫系數(shù)<0.7)，內(nèi)容設(shè)置更傾向于孕母對妊娠狀態(tài)的態(tài)度而非腹中胎兒等，其有效性及可信度也為學(xué)者所質(zhì)疑。但由于其良好的內(nèi)部一致性(Cronbach′s alpha=0.85)及較高的可行度(24條目)，現(xiàn)今仍為普遍用于孕婦孕晚期及產(chǎn)前研究[13]。

4.2孕產(chǎn)婦產(chǎn)前依戀量表 由Condon[15]于1993年提出，以“情感聯(lián)系、心理契約”作為MFA的概念基礎(chǔ)，認(rèn)為“愛”是依戀關(guān)系的核心，通過對以往文獻(xiàn)的研究和與準(zhǔn)父母的非結(jié)構(gòu)式訪談加以構(gòu)建。由情感體驗(yàn)、關(guān)注強(qiáng)度2個(gè)維度，共19條目構(gòu)成，其Cronbach′s alpha=0.82。孕產(chǎn)婦產(chǎn)前依戀量表根據(jù)總分高低將MFA劃分為4型：健康型、積極型、不參與或低參與型、消極型。孕產(chǎn)婦產(chǎn)前依戀量表設(shè)置中有關(guān)母胎關(guān)系與孕母對妊娠狀態(tài)的態(tài)度有了更加明確的區(qū)分，聚焦于對胎兒思想、情感而忽略妊娠狀態(tài)或母親角色。但也存在其概念中有關(guān)“愛”的描述抽象、主觀、很難全面的定義，難于科學(xué)分析，被試者局限于初產(chǎn)婦等缺點(diǎn)[6]。

4.3產(chǎn)前依戀問卷 Muller[16]認(rèn)為，MFA關(guān)系是孕期孕母與胎兒間建立起來的獨(dú)特的、情感型關(guān)系，強(qiáng)調(diào)關(guān)系中的歸屬和依戀情感。1993年Muller[16]在MFAS(Cranley[2],1981)的基礎(chǔ)上，通過對以往文獻(xiàn)的研究制成單維度、由29個(gè)條目構(gòu)成的產(chǎn)前依戀問卷(prenatal attachment inventory，PAI)。1999年Beck[17]對PAI(Muller[16])進(jìn)行了相應(yīng)的修改，形成由歸因特點(diǎn)、互動(dòng)、想象、分享及情感5維度27個(gè)條目的PAI(Cronbach′s alpha=0.81)。PAI適用于14～40周的孕產(chǎn)婦、應(yīng)用期廣泛，且Jurgens等[18]研究發(fā)現(xiàn)其PAI用于MFA測量、可信而有效。

4.4母嬰依戀工具 由Sandbrook[6]于2009年提出，認(rèn)為以往MFA的概念框架及制訂測評量表的方法缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性，不能對測量結(jié)果做出有力的解釋，支持“MFA到底意味著什么，答案應(yīng)從孕母的角度、從她們的感受中去獲得”，以孕母自身感受、對依戀關(guān)系理解為理論框架進(jìn)行量表構(gòu)建。其概念中心是孕母對保護(hù)腹中胎兒、消除胎兒健康威脅的需要。母嬰依戀工具是由生物、社會(huì)、文化、個(gè)人因素4個(gè)維度共17個(gè)條目組成。Sandbrook[6]的研究發(fā)現(xiàn)，已有子女會(huì)對MFA產(chǎn)生本質(zhì)影響，特別設(shè)定了第17/18條目供初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦區(qū)別作答。各條目根據(jù)依戀程度由弱到強(qiáng)以0～3分計(jì)分，根據(jù)總分高低將MFA劃分為4型：0～15分，無依戀；16～25分，弱依戀；26～40分，依戀；41～51分，強(qiáng)烈依戀。Sandbrook[6]對母嬰依戀工具進(jìn)行了嚴(yán)格的統(tǒng)計(jì)測試，證明其有效且可靠，且問題簡單、條目較少，可行度高，方便應(yīng)用于臨床評價(jià)及科研研究。

5 應(yīng) 用

5.1指導(dǎo)產(chǎn)前護(hù)理 MFA關(guān)系與產(chǎn)前健康行為呈正相關(guān)，其建立和發(fā)展一直被認(rèn)為是孕期的重要任務(wù)，是表現(xiàn)孕母能否適應(yīng)妊娠變化、承擔(dān)母親責(zé)任的重要指征[13]。通過產(chǎn)前MFA關(guān)系評價(jià)，對于不良者及時(shí)施加干預(yù)，加強(qiáng)產(chǎn)前教育、支持、指導(dǎo)工作，促進(jìn)孕產(chǎn)婦和胎兒健康。對于精神疾病孕母，配合其他心理量表(如焦慮、抑郁量表)進(jìn)行圍生期監(jiān)測，及時(shí)予以產(chǎn)前咨詢、診斷和治療，以免不良妊娠結(jié)局發(fā)生[19]。此外，還可針對性地加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)產(chǎn)前護(hù)理重點(diǎn)的學(xué)習(xí)，完善業(yè)務(wù)水平，提高護(hù)理滿意度[20]。

5.2不良妊娠結(jié)局產(chǎn)婦干預(yù)篩選 圍生期喪子、胎兒或新生兒重大疾患等對于孕產(chǎn)婦及其家庭無疑是非常重大的打擊，會(huì)對其心理、生理造成嚴(yán)重負(fù)面影響，發(fā)生產(chǎn)婦圍生期抑郁、家庭破裂、甚至自殺等嚴(yán)重后果[21]。及時(shí)評價(jià)、了解MFA關(guān)系強(qiáng)弱，對于不同產(chǎn)婦采取不同的干預(yù)手段、合理的調(diào)動(dòng)家庭支持力量引起足夠的重視，予以必要的心理干預(yù)，能在一定程度上優(yōu)化醫(yī)療資源使用情況，杜絕不良事件的發(fā)生，避免醫(yī)療糾紛[22-23]。

5.3預(yù)測評價(jià)產(chǎn)后 MFA關(guān)系良好是建立胎兒出生后良好親子依戀、成人依戀關(guān)系等的基礎(chǔ)，直接關(guān)系到下一代的生理、心理健康及社會(huì)適應(yīng)能力等，對家庭、社會(huì)發(fā)展有非常重要的作用[24]。產(chǎn)前及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良的MFA關(guān)系并予以有效干預(yù)，及時(shí)對孕母及其家屬予以指導(dǎo)、教育，糾正其不利于良好MFA建立的心理、行為等方面的影響，及時(shí)適應(yīng)角色改變，可避免家庭育兒暴力等事件的發(fā)生，更好地?fù)嵊律鷥?，使之健康、均衡發(fā)展[25-26]。

5.4母胎醫(yī)學(xué)發(fā)展所需 隨著致力于母嬰健康、減少出生缺陷、提高出生人口素質(zhì)、強(qiáng)調(diào)精神身體健康并重的母胎醫(yī)學(xué)發(fā)展，依戀關(guān)系的良好建立成為每位孕母獨(dú)特權(quán)利和責(zé)任，也是其孕期的主要發(fā)展任務(wù)及是否適合孕育的一項(xiàng)評判指標(biāo)[27]。MFA的評價(jià)可以及時(shí)反映并指導(dǎo)管理孕期甚至產(chǎn)后早期孕母的心理、行為問題，有效地解釋與指導(dǎo)干預(yù)，如對待不良產(chǎn)前診斷態(tài)度、流產(chǎn)選擇與早期依戀困難等。

6 展 望

現(xiàn)有的MFA關(guān)系測評工具是以白種人為主要研究對象構(gòu)建的，而不同人種、文化的孕育經(jīng)驗(yàn)、價(jià)值觀念有所不同，評測結(jié)果及其解釋也會(huì)存在一定出入。未婚同居與已婚人士在對待新生命的態(tài)度、家庭及社會(huì)支持等方面存在差異，會(huì)在一定程度上作用于MFA關(guān)系的建立；既往妊娠結(jié)局不良、難于受孕者對之后MFA關(guān)系建立的影響等仍是該研究領(lǐng)域尚未解決的問題。這就為我國醫(yī)護(hù)人員如何有效地引進(jìn)、完善國外相關(guān)領(lǐng)域的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，以幫助孕母順利圓滿完成孕育過程、迎接健康新生命提出了更高的要求，值得加以研究。

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