□徐 凱XU Kai

江蘇省中醫(yī)院創(chuàng)建于1954年10月，是全國(guó)首批成立的省級(jí)中醫(yī)醫(yī)院之一，建院近60年來(lái)，經(jīng)過(guò)幾代人的勵(lì)精圖治，醫(yī)院不斷提高危重及疑難病癥的診治能力，加強(qiáng)中西醫(yī)結(jié)合工作，綜合實(shí)力顯著增強(qiáng)，學(xué)術(shù)水平和診療能力不斷提升，持續(xù)保持在全國(guó)中醫(yī)系統(tǒng)的領(lǐng)先地位。醫(yī)院開(kāi)設(shè)臨床及醫(yī)技科室44個(gè)，其中，國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)單位6個(gè)，教育部重點(diǎn)學(xué)科1個(gè)，國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科12個(gè)。近幾年來(lái)，醫(yī)院以提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平為目標(biāo)，著力突出中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，同步提高綜合醫(yī)療服務(wù)能力，以醫(yī)院管理年活動(dòng)為抓手，積極推進(jìn)內(nèi)涵和外延建設(shè)，夯實(shí)醫(yī)院基礎(chǔ)，醫(yī)院各項(xiàng)事業(yè)始終保持良好的發(fā)展勢(shì)頭。2013年，醫(yī)院門急診量突破400萬(wàn)人次，連續(xù)13年年門診量位居全省第一。一直以來(lái)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理量化考核，以考促建、以評(píng)促改，規(guī)范落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

方案內(nèi)容

1.考核科室。按照科室功能分為非手術(shù)科室、手術(shù)科室、醫(yī)技科室三大類，對(duì)于部分指標(biāo)無(wú)法納入到非手術(shù)科室、手術(shù)科室以及醫(yī)技科室的重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、麻醉科等，將其劃分出來(lái)獨(dú)立考核。

2.考核指標(biāo)。量化考核的指標(biāo)分為十大項(xiàng)指標(biāo)和35項(xiàng)分指標(biāo)，其中非手術(shù)科室主要考核：（1）門診考核指標(biāo)。門診處方規(guī)范考評(píng)、門診處方合格率、門診藥占比、門診中藥飲片使用率；（2）病案質(zhì)量指標(biāo)。歸檔病案質(zhì)量考評(píng)、運(yùn)行病案考評(píng)、病案歸檔時(shí)效考評(píng)；（3）“三合理”指標(biāo)。病區(qū)藥占比考評(píng)、病區(qū)合理用藥考評(píng)、病區(qū)合理檢查考評(píng)；（4）核心制度指標(biāo)。執(zhí)行交接班制度情況、三級(jí)醫(yī)師查房情況、執(zhí)行會(huì)診制度情況、執(zhí)行病案討論制度；（5）中醫(yī)特色考評(píng)指標(biāo)。病房中藥飲片使用率、本院制劑使用率；（6）效率指標(biāo)。床位使用率、平均住院天數(shù)、病區(qū)床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、五項(xiàng)護(hù)理合格率；（7）臨床路徑指標(biāo)。中醫(yī)臨床路徑及診療方案的執(zhí)行；（8）醫(yī)保政策指標(biāo)。規(guī)范執(zhí)行醫(yī)保情況；（9）抗菌藥物和中藥注射劑指標(biāo)?？咕幬锸褂脧?qiáng)度考評(píng)、抗菌藥物合理使用情況、中藥注射劑合理使用情況；（10）感染管理指標(biāo)。環(huán)境衛(wèi)生考評(píng)、物品管理考評(píng)、隔離技術(shù)與職業(yè)防護(hù)考評(píng)、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)考評(píng)、重點(diǎn)部位的感染預(yù)防與控制、醫(yī)療廢棄物的處理等。

手術(shù)科室除考評(píng)以上指標(biāo)外，增加手術(shù)級(jí)別考評(píng)和非計(jì)劃再次手術(shù)考評(píng)兩項(xiàng)指標(biāo)。

醫(yī)技科室主要考核指標(biāo)（以放射科為例）：（1）及時(shí)性。檢查及時(shí)性、報(bào)告及時(shí)性；（2）報(bào)告質(zhì)量；（3）診斷質(zhì)量；（4）影像質(zhì)量；（5）科室管理。流程管理、質(zhì)量管理；（6）醫(yī)療安全；（7）臨床評(píng)價(jià)；（8）工作量統(tǒng)計(jì)。

3.考評(píng)指標(biāo)權(quán)重與考核辦法（以非手術(shù)科室為例）。量化考核體系總分為1000分，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)100分，占總分10%；其余900分均為醫(yī)療考核指標(biāo)，分值權(quán)重及考核辦法如下。

3.1 門診考核指標(biāo)20分，占2.22%。由門診部、藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)處聯(lián)合抽查處方，不合格處方直接與醫(yī)師個(gè)人掛鉤，處方合格率低于95%，與科室考評(píng)掛鉤。

3.2 病案質(zhì)量指標(biāo)175分，占19.44%。其中：歸檔病案質(zhì)量考評(píng)100分，運(yùn)行病案考評(píng)50分，病案歸檔時(shí)效25分。全部歸檔病案按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局修訂的《中醫(yī)住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)》例行檢查，住院病歷質(zhì)量判定分為輕度、中度、不合格三級(jí)。每份病歷扣分≤15分為輕度缺陷，等同為甲級(jí)病歷；扣分達(dá)16-30分為中度缺陷，等同為乙級(jí)病歷；扣分≥31分為不合格病歷。每份不合格病歷扣所在病區(qū)考核分10分，當(dāng)事醫(yī)師延遲一年晉升高一級(jí)職稱。運(yùn)行病案考評(píng)通過(guò)醫(yī)務(wù)部門信息系統(tǒng)終端每月抽查病區(qū)5份在架病歷，完成有瑕疵每一處扣1分，病歷未及時(shí)打印扣2分／份。

3.3 “三合理”指標(biāo)200分，占22.22%。其中藥占比考評(píng)100分，具體計(jì)分方法為：月度得分＝100+300×（考核指標(biāo)-月度指標(biāo)）/考核指標(biāo)；合理用藥、合理檢查、合理治療共計(jì)100分，每個(gè)病區(qū)隨機(jī)抽取歸檔病案5份，由病案室組織院內(nèi)專家嚴(yán)格按照《住院病歷檢查考核標(biāo)準(zhǔn)》考核扣分。

3.4 核心制度指標(biāo)120分，占13.33%。其中交接班制度的執(zhí)行要求按規(guī)定時(shí)間、規(guī)定內(nèi)容執(zhí)行交接班，危重病人床邊交接并按要求記錄，發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)不符合扣5分；三級(jí)醫(yī)師查房制度的執(zhí)行要求。三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組健全，病歷記錄體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房制度，病程記錄符合要求，發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)不符合扣5分；按規(guī)定的時(shí)間、人員資質(zhì)、會(huì)診需求、職責(zé)等執(zhí)行會(huì)診制度，會(huì)診申請(qǐng)單由主治醫(yī)師以上人員審簽，并按要求書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄記入病程，發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)不符合扣5分；臨床病歷討論和疑難危重病案討論（或?qū)ｎ}）每月至少2次，死亡病歷7天之內(nèi)必須討論，各種討論按要求記錄，發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)不符合扣5分。

3.5 中醫(yī)特色考評(píng)指標(biāo)100分，占11.11%。其中病房中藥飲片的考核標(biāo)準(zhǔn)值為80%，月中藥方劑總數(shù)/月床位工作日總數(shù)，每超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)值1%，加1分，最高加20分；每下降1%，扣1分，最多扣20分；月本院制劑比前三年平均值每增加5%加2分，最多加20分，每降低5%扣2分，最多扣20分。

3.6 效率指標(biāo)110分，占12.22%。其中床位使用率的考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為85%-93%之間，床位使用率低于85%，每下降1%，扣2分，扣完30分為止，平均住院天數(shù)考評(píng)按照《江蘇省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》規(guī)定“平均住院日≤11天，平均住院天數(shù)高于標(biāo)準(zhǔn)值，每超過(guò)0.1天扣0.5分；平均住院天數(shù)低于標(biāo)準(zhǔn)值，每降低0.1天加0.5分，總加分不超過(guò)20分。月病區(qū)床位周轉(zhuǎn)次數(shù)標(biāo)準(zhǔn)值為2天，每減少0.1天扣2分，扣完30分為止。五項(xiàng)護(hù)理合格率由護(hù)理部每月組織護(hù)理專家檢查提供，無(wú)菌物品合格率標(biāo)準(zhǔn)值為100%，每下降1%，扣0.5分；危重、一級(jí)護(hù)理病人基礎(chǔ)護(hù)理合格率標(biāo)準(zhǔn)值為95%，每下降1%，扣0.5分；急救物品完好率標(biāo)準(zhǔn)值為100%，每下降1%，扣0.5分；護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)合格率標(biāo)準(zhǔn)值為≥90%，每下降1%，扣0.5分；中醫(yī)護(hù)理特色技術(shù)種類標(biāo)準(zhǔn)值為≥4項(xiàng)，每下降1項(xiàng)，扣1分。

3.7 臨床路徑指標(biāo)30分，占3.33%。中醫(yī)臨床路徑及診療方案的執(zhí)行按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局的規(guī)定：臨床路徑每科室不少于2種，執(zhí)行中醫(yī)診療方案不少于3種，每月由重點(diǎn)?？妻k公室隨機(jī)抽查實(shí)施路徑以來(lái)的2個(gè)病種共10份病歷及相應(yīng)的臨床路徑表單，無(wú)臨床路徑表單每份病歷扣2分，無(wú)中醫(yī)診療方案的扣10分。

3.8 醫(yī)保政策指標(biāo)50分，占5.55%，由醫(yī)保辦按照《省、市醫(yī)保離休統(tǒng)籌病人管理月度考核扣分細(xì)則及方案》考核兌現(xiàn)。對(duì)省、市醫(yī)保中心稽查扣減的情況及扣減金額，醫(yī)保辦每月將發(fā)生的違規(guī)費(fèi)用按科室進(jìn)行分類并公布，要求相關(guān)科室對(duì)查處的違規(guī)情況進(jìn)行核實(shí)、申訴，醫(yī)保辦匯總后反饋至省、市醫(yī)保中心，以最終歸口管理部門確定的違規(guī)費(fèi)用扣減至臨床科室，違規(guī)金額在1000元以內(nèi)不計(jì)入量化考核分，按實(shí)際發(fā)生的違規(guī)金額扣減至責(zé)任人；違規(guī)金額在1000元以上的，每超過(guò)1000元扣科室量化考核分1分，兌現(xiàn)至責(zé)任人和責(zé)任科室。

3.9 抗菌藥物和中藥注射劑指標(biāo)50分，占5.55%，各臨床科室抗菌藥物使用強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)值以2013年的數(shù)值為基數(shù)，使用強(qiáng)度≤10，每超過(guò)1扣1分；10＜使用強(qiáng)度≤60，每超過(guò)1扣2分；60＜使用強(qiáng)度≤120，每超過(guò)1扣2.5分；使用強(qiáng)度＞120，每超過(guò)1扣3分。使用強(qiáng)度＝[抗菌藥物消耗量（累積DDD數(shù)）/同期收治患者人天數(shù)]×100（單位：DDD/100人天）；對(duì)抗菌藥物合理使用情況、中藥注射劑合理使用情況主要考核超藥品說(shuō)明書(shū)的最高量使用，每月HIS系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)各病區(qū)藥品使用情況，公布于醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，對(duì)超說(shuō)明書(shū)使用合理病例，臨床科室一周內(nèi)書(shū)面陳述理由交藥學(xué)部，由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)組織相關(guān)專家討論確定。

3.10 感染管理指標(biāo)45分，占5%。由醫(yī)院感染管理辦公室每月現(xiàn)場(chǎng)檢查考核。

實(shí)踐效果

醫(yī)院自2011年推行醫(yī)療質(zhì)量管理量化考核方案以來(lái)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)作用明顯增加，醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)、患者滿意度、職工收入均取得了較大提升。以2013年醫(yī)院各項(xiàng)指標(biāo)為例，醫(yī)院門急診量達(dá)到402.6萬(wàn)人次，較2013年增長(zhǎng)9.7%，連續(xù)13年在全省第一；出院病人5.38萬(wàn)人次，較2013年增長(zhǎng)18.2%；開(kāi)放病床2500張，使用率達(dá)90%；醫(yī)院總業(yè)務(wù)收入比去年增長(zhǎng)19.7%，職工收入增長(zhǎng)10%以上，省衛(wèi)生廳組織的患者滿意度調(diào)查顯示，患者對(duì)我院服務(wù)各方面滿意度顯著提升，滿意度達(dá)98%。

1.明確導(dǎo)向，提高質(zhì)量。醫(yī)院開(kāi)展量化考核工作是為了建立長(zhǎng)效管理機(jī)制和強(qiáng)化基礎(chǔ)管理，是加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)的重要舉措，是醫(yī)療質(zhì)量管理的導(dǎo)向和杠桿。以醫(yī)療質(zhì)量管理量化考評(píng)為核心，以年度評(píng)選先進(jìn)集體為推動(dòng)力的做法，充分考慮到臨床、醫(yī)技、行政處(科) 室及后勤班組不同部門的工作差異，為醫(yī)院精細(xì)化管理提供了重要參考依據(jù)[1]，全院醫(yī)療質(zhì)量顯著提高。

2.突出重點(diǎn)，提高效能?？己朔桨讣哟髮?duì)病案質(zhì)量、“三合理”、核心制度的考核力度，特別突出藥占比、中藥飲片使用率，以及合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)等執(zhí)行情況，引導(dǎo)臨床科室建立由科主任、病區(qū)組長(zhǎng)、質(zhì)控員三層把關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，通過(guò)突出重點(diǎn)的考核，鼓勵(lì)廣大醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步明確應(yīng)該做什么，怎么做。

3.辨證施治，發(fā)揮優(yōu)勢(shì)。針對(duì)醫(yī)院中醫(yī)藥使用比例下降的狀況，該考評(píng)細(xì)則把中醫(yī)藥服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量放在了考核的突出位置，要求病區(qū)中藥飲片使用率手術(shù)科室非手術(shù)病人達(dá)到80%，非手術(shù)科室達(dá)到80%以上，使中醫(yī)中藥使用率大幅上升，中藥飲片日平均處方數(shù)占日處方總數(shù)近40%，病區(qū)中藥飲片使用率非手術(shù)室平均為92%。實(shí)施考核后，臨床中醫(yī)師臨證能力明顯增強(qiáng)，充分發(fā)揮了中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，減輕了患者負(fù)擔(dān)。

4.跟蹤反饋，降低隱患。醫(yī)院自實(shí)行新的量化考核方案以來(lái)，通過(guò)對(duì)問(wèn)題病歷展覽、優(yōu)秀病歷評(píng)比、歸檔病歷質(zhì)控自查、組織專家定期抽查等一系列舉措，使病歷質(zhì)量顯著提高，每月問(wèn)題病歷50份降低至5-6份；組織醫(yī)務(wù)管理人員重點(diǎn)督查交接班制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難、死亡病例討論制度等，2013年共收到臨床科室各類危重病匯報(bào)80人次，有效組織院內(nèi)大會(huì)診52場(chǎng)，對(duì)有糾紛苗頭的病例，提交醫(yī)患溝通辦公室溝通協(xié)調(diào)，既為科室解決了問(wèn)題，又將醫(yī)療隱患降至最低。

方案的思考

1.量化考核方案的建立符合公立醫(yī)院醫(yī)改要求。江蘇省人民政府辦公廳印發(fā)的全省公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排的通知中明確要求：公立醫(yī)院要健全體現(xiàn)公益性的績(jī)效考核制度，實(shí)行崗位績(jī)效工資，將醫(yī)務(wù)人員的工資收入與醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)難度、成本控制、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、群眾滿意度等掛鉤，做到多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。我院根據(jù)省政府醫(yī)改要求，結(jié)合實(shí)際，在涵蓋了醫(yī)療質(zhì)量、“三合理”、醫(yī)療核心制度、中醫(yī)特色指標(biāo)的基礎(chǔ)上，制定了量化考核方案，建立了以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、效率和滿意度為核心的量化考核激勵(lì)機(jī)制，努力提升醫(yī)院運(yùn)行效率，推動(dòng)醫(yī)院科學(xué)發(fā)展[2]。

2.量化考核方案的實(shí)行需要“大數(shù)據(jù)”管理平臺(tái)和專業(yè)的人才隊(duì)伍為支撐。當(dāng)我們掌握了大量新型數(shù)據(jù)時(shí)，精確性就不那么重要了，我們同樣可以掌握事情的發(fā)展趨勢(shì)。大數(shù)據(jù)不僅讓我們不再期待精確性，也讓我們無(wú)法實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確性。然而，除了一開(kāi)始會(huì)與我們的直覺(jué)相矛盾之外，接受數(shù)據(jù)的不精確和不完美，我們反而能夠更好地進(jìn)行預(yù)測(cè)，也能夠更好地理解這個(gè)世界[3]。大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來(lái)，給我們醫(yī)療質(zhì)量管理帶來(lái)了機(jī)遇，主要形式為醫(yī)療實(shí)踐和科學(xué)計(jì)算的交替，即臨床的實(shí)踐和科學(xué)管理一體化。臨床科室管理量化考核需要強(qiáng)大的信息系統(tǒng)支撐和專業(yè)的人才隊(duì)伍，才能提高效率，全面反映醫(yī)療運(yùn)行情況。

3.量化考核方案的實(shí)施需要處理好不同臨床科室基礎(chǔ)數(shù)據(jù)不平衡的問(wèn)題。量化考核是一個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)體系，是一個(gè)非常復(fù)雜的問(wèn)題，任何時(shí)候的考核指標(biāo)都具有相對(duì)合理性，考核評(píng)價(jià)體系的缺陷和不足只有在實(shí)踐中才能發(fā)現(xiàn)，因此，考核本身也是一個(gè)不斷完善的過(guò)程。堅(jiān)持公開(kāi)、公平、公正的原則，是做好考核工作的根基，如何處理好不同臨床科室基礎(chǔ)不平衡的問(wèn)題一直是管理的難點(diǎn)。例如對(duì)藥占比的考核，眼科的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)為7%，而腫瘤內(nèi)科的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)為60%，同樣降低或升高1個(gè)百分比，對(duì)科室考核的意義不同，因此量化考核的得分應(yīng)該區(qū)別對(duì)待。

1 吳家鋒，白莎琳，黃愛(ài)萍.以激勵(lì)為導(dǎo)向的公立醫(yī)院績(jī)效分配體系構(gòu)建與實(shí)施[J]．中國(guó)醫(yī)院管理，2012,32(12)：35-36

2 白洪敏，潘榮.科室目標(biāo)管理體系指標(biāo)設(shè)計(jì)[J]．中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2011,18(3)：77-79

3 邁爾—舍恩伯格（英），庫(kù)克耶（英）.大數(shù)據(jù)時(shí)代[M].盛楊燕，周濤，譯.杭州：浙江人民出版社，2013