□林國香LIN Guo-xiang 鄭更艷ZHENG Geng-yan

醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理是醫(yī)院管理體系的核心環(huán)節(jié)，其財(cái)務(wù)管理水平的高低，對醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展具有重要作用。特別是在我國醫(yī)療行業(yè)中處于核心主導(dǎo)地位的公立醫(yī)院，由于強(qiáng)調(diào)公益性，淡化了經(jīng)濟(jì)效益。而地方財(cái)力有限以及改革不到位，最終造成公立醫(yī)院發(fā)展緩慢，“看病難、看病貴”的問題日益突出。因此公立醫(yī)院要加快發(fā)展，就要同時(shí)考慮公益性與經(jīng)濟(jì)效益雙重目標(biāo)，特別是要通過挖掘自身潛力，創(chuàng)造良好的經(jīng)濟(jì)效益來帶動(dòng)公益性的實(shí)現(xiàn)。本文就從加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理入手談?wù)勅绾瓮七M(jìn)公立醫(yī)院的發(fā)展。

切實(shí)加強(qiáng)成本核算，增強(qiáng)醫(yī)院發(fā)展的實(shí)力

成本核算是任何企業(yè)都必須把控的關(guān)鍵，每減少1元成本就是增加1元利潤。公立醫(yī)院也有企業(yè)性質(zhì)，也有成本管理問題。新的醫(yī)院財(cái)務(wù)制度第26條明確指出“成本管理是指醫(yī)院通過成本核算和分析，提出成本控制措施，降低醫(yī)療成本的活動(dòng)”。因此，公立醫(yī)院也要加強(qiáng)成本核算，而公立醫(yī)院的成本核算可從以下三個(gè)方面入手。

1.合理劃分成本核算框架。公立醫(yī)院成本核算的基本框架，按科室職能劃分可分為四大類：臨床服務(wù)類、醫(yī)療技術(shù)類、醫(yī)療輔助類和行政后勤類。科室成本的分?jǐn)偪刹捎萌壏謹(jǐn)偟霓k法。

2.建立成本核算責(zé)任制度。通過選擇性授權(quán)與概括性集中授權(quán)形式，對核算單位實(shí)行責(zé)任管理，促使核算單位提高經(jīng)營效率。公立醫(yī)院的成本管理責(zé)任制度要以科室為單位，確定經(jīng)營責(zé)任和范圍，明確經(jīng)營目標(biāo)，并與獎(jiǎng)懲掛鉤。管理部門通過分析各類成本與經(jīng)營管理目標(biāo)之間的內(nèi)在聯(lián)系，計(jì)算出科室的實(shí)際經(jīng)營狀況、利潤增減及對醫(yī)院的影響程度，對科室實(shí)施考核、獎(jiǎng)懲，以此來控制質(zhì)量和成本，使醫(yī)療成本效益最大化。

3.引入作業(yè)成本管理機(jī)制。從醫(yī)院的整體效益出發(fā)，以病人為中心，以優(yōu)化服務(wù)流程為紐帶，以醫(yī)療安全為底線，強(qiáng)化成本分析，不斷改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，提高服務(wù)效率，減少不必要的投入。在完善科室成本核算、床日和診次成本核算的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和病種成本核算，分析影響成本的動(dòng)因，找出影響成本的關(guān)鍵因素，抓住成本控制的重點(diǎn)，從而提高醫(yī)院的綜合效益。

全面推行預(yù)算管理，增強(qiáng)醫(yī)院發(fā)展的能力

新的醫(yī)院財(cái)務(wù)制度提出：“醫(yī)院要實(shí)行全面預(yù)算管理，建立健全預(yù)算管理制度，包括預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等制度”。目前公立醫(yī)院預(yù)算編制存在的問題主要是預(yù)算編制主體單一、方法不科學(xué)，預(yù)算內(nèi)容不完整等。針對這些問題，應(yīng)從以下三個(gè)方面加強(qiáng)預(yù)算管理。

1.綜合運(yùn)用各種預(yù)算方法。收入預(yù)算編制可分為科室收入預(yù)算和院級收入預(yù)算，其中醫(yī)療收入可以由科室編報(bào)，屬于科室收入預(yù)算。由于醫(yī)技和藥品科室是臨床醫(yī)療科室的輔助科室，因此其收入預(yù)算可以根據(jù)臨床醫(yī)療科室的收入預(yù)算編制。臨床醫(yī)療科室級收入預(yù)算包括業(yè)務(wù)量預(yù)算和每項(xiàng)業(yè)務(wù)收費(fèi)水平預(yù)算。而業(yè)務(wù)量指標(biāo)通常包括門診人次和住院床日等，可以在近幾年業(yè)務(wù)量基礎(chǔ)上采用專業(yè)的統(tǒng)計(jì)方法如移動(dòng)平均模型、指數(shù)平滑模型等估算。

2.完善預(yù)算管理信息系統(tǒng)。建立一套運(yùn)行良好的信息收集保障系統(tǒng)和預(yù)算管理信息系統(tǒng)是預(yù)算編制的基礎(chǔ)?？茖W(xué)化、精準(zhǔn)化的預(yù)算必須有大量及時(shí)準(zhǔn)確的信息支持。信息種類包括財(cái)務(wù)和非財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)（如住院人數(shù)、住院天數(shù)、門診人次等），信息時(shí)間涵蓋當(dāng)年和歷年，信息范圍遍及醫(yī)院整體和部門各科室。同時(shí)還需要外部信息如醫(yī)療市場需求、物價(jià)波動(dòng)趨勢、醫(yī)療體制改革等相關(guān)情況。公立醫(yī)院還要結(jié)合自身預(yù)算管理需要，自行或聯(lián)合開發(fā)預(yù)算管理軟件，實(shí)現(xiàn)預(yù)算數(shù)據(jù)的自動(dòng)收集、儲存及分析，為全面預(yù)算管理的實(shí)施奠定基礎(chǔ)。

3.建立預(yù)算指標(biāo)考核體系。預(yù)算指標(biāo)考核關(guān)系到整個(gè)預(yù)算管理的執(zhí)行力與約束力，關(guān)系到全面預(yù)算管理的最終結(jié)果。預(yù)算指標(biāo)考核要從財(cái)務(wù)、客戶、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)與成長四個(gè)維度設(shè)計(jì)指標(biāo)，對醫(yī)院戰(zhàn)略管理的結(jié)果進(jìn)行財(cái)務(wù)和非財(cái)務(wù)方面的綜合評價(jià)。其中，客戶方面關(guān)注初診人數(shù)、復(fù)診人數(shù)和病人滿意度等，此類指標(biāo)有助于促進(jìn)醫(yī)生與患者的溝通，緩解醫(yī)患矛盾。通過綜合預(yù)算指標(biāo)的考核，可以將公立醫(yī)院長期與短期目標(biāo)、外部與內(nèi)部協(xié)調(diào)、結(jié)果與過程管理有機(jī)地結(jié)合起來，有利于公立醫(yī)院的長期發(fā)展。

積極實(shí)行薪酬績效，增強(qiáng)醫(yī)院發(fā)展的動(dòng)力

實(shí)行薪酬績效制度就是要讓績效與薪酬掛鉤，通過績效考核指標(biāo)引導(dǎo)醫(yī)院發(fā)展的方向和重點(diǎn)，其核心是制定績效評價(jià)指標(biāo)。績效評價(jià)指標(biāo)應(yīng)涵蓋醫(yī)療效率、醫(yī)療質(zhì)量安全、收入、利潤、費(fèi)用控制和病人滿意度等內(nèi)容。特別是對臨床醫(yī)師的薪酬分配，要改變原有單一按職稱和工齡系數(shù)進(jìn)行分配的辦法，而是要按照崗位工作量、技術(shù)含量、風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療質(zhì)量和病人滿意度等要素來確定績效薪酬，并適當(dāng)拉開薪酬差距，體現(xiàn)按勞分配、優(yōu)勞優(yōu)得和向關(guān)鍵崗位傾斜的激勵(lì)原則。

具體就是應(yīng)根據(jù)不同專業(yè)的特點(diǎn)，有針對性地分類制定不同專業(yè)科室的薪酬分配辦法。比如內(nèi)科，要以門急診人次和實(shí)際住院床日為考核依據(jù)，薪酬分配向風(fēng)險(xiǎn)較高的ICU和急診科傾斜，向能有效診治患者的具有高技術(shù)含量的醫(yī)療項(xiàng)目傾斜。外科，要以手術(shù)量為考核依據(jù)，醫(yī)院對特大型、大型、中型和小型手術(shù)采取梯度分級獎(jiǎng)勵(lì)策略，薪酬分配向大型和特大型手術(shù)傾斜，鼓勵(lì)和引導(dǎo)外科多開展有風(fēng)險(xiǎn)、有難度的大型手術(shù)。醫(yī)技科室，要以檢查量和成本控制狀況為考核依據(jù)，目的是倡導(dǎo)優(yōu)質(zhì)低耗，鼓勵(lì)提高效率，縮短病人等候及出報(bào)告時(shí)間。合理的分配機(jī)制不僅有助于提高醫(yī)技醫(yī)師的工作積極性，也有助于促進(jìn)輔助臨床科室保質(zhì)保量地完成工作任務(wù)，從而促進(jìn)醫(yī)院業(yè)務(wù)量的快速增長。

試行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)，增強(qiáng)醫(yī)院發(fā)展的定力

近年來，隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)量的快速增長，醫(yī)療事故、醫(yī)患糾紛不斷增加，醫(yī)務(wù)人員受到患者及其家屬的傷害事件也不斷增加。因此，為降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生，醫(yī)院有必要提高風(fēng)險(xiǎn)管理意識，設(shè)立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)基金。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)基金主要是規(guī)范處置由醫(yī)療過失、過錯(cuò)等給醫(yī)院造成損失及保障醫(yī)務(wù)人員人身傷害。該基金款項(xiàng)向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保，一旦出現(xiàn)醫(yī)療事故與過失、醫(yī)務(wù)人員被傷害事件等，由商業(yè)保險(xiǎn)公司給予調(diào)查、理賠。通過設(shè)立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)基金，可以充分調(diào)動(dòng)科室風(fēng)險(xiǎn)管理的積極性，強(qiáng)化責(zé)任意識，最大可能地減少人為及系統(tǒng)組織上的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范診治程序，實(shí)施有效的診治措施，提高對患者的診治質(zhì)量。同時(shí)，也可減少或規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)引發(fā)的醫(yī)療糾紛，使醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療工作得到可靠保障，有助于營造寬松的醫(yī)療環(huán)境，支持新技術(shù)和大型風(fēng)險(xiǎn)性較強(qiáng)手術(shù)的開展，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平，推動(dòng)醫(yī)院的整體發(fā)展。

借用銀行金融工具，增強(qiáng)醫(yī)院發(fā)展的活力

資金具有時(shí)間價(jià)值，也就是說，資金閑置也是一種浪費(fèi)。醫(yī)院的結(jié)算特點(diǎn)，形成了在沒有大的設(shè)備或基本建設(shè)投資的情況下，一般都有大量閑置的現(xiàn)金存在。如何有效利用短暫的現(xiàn)金流，是提高醫(yī)院資金效益的重要措施。因此，應(yīng)該在國家政策允許的范圍內(nèi)和保證資金安全的前提下，積極利用金融工具依法理財(cái)、科學(xué)理財(cái)，不斷地為醫(yī)院增加穩(wěn)定收益。目前可以利用的金融工具主要有兩種：

第一種是存款方式。醫(yī)院可以在存款方式上充分利用商業(yè)銀行制定的各種投資理財(cái)方案，根據(jù)自身資金流動(dòng)的額度和周期來選擇投資于活期存款、協(xié)定存款、通知存款、定期存款、憑證式國債等多種銀行產(chǎn)品，在切實(shí)保障資金安全性、流動(dòng)性的基礎(chǔ)上，提高資金收益，滿足自身多樣化的短期投資理財(cái)需求。

第二種是結(jié)算方式。傳統(tǒng)的醫(yī)院資金結(jié)算方式大多采用現(xiàn)金、支票轉(zhuǎn)帳、電匯結(jié)算，即用醫(yī)院銀行存款余額現(xiàn)款結(jié)算。這些結(jié)算方式是以單位充足的存款余額作為資金保障，但卻沒有考慮到流動(dòng)資金的機(jī)會(huì)成本，沒有很好地利用資金信譽(yù)。醫(yī)院可以針對不同的付款內(nèi)容和付款對象，選擇多種銀行結(jié)算方式，如銀行承兌匯票、商業(yè)承兌匯票等方式結(jié)算。在保證資金安全和日常支出的基礎(chǔ)上，合理利用銀行的各種金融工具，讓醫(yī)院的資金發(fā)揮出最大的財(cái)務(wù)效益。

運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)，增強(qiáng)醫(yī)院發(fā)展的潛力

醫(yī)院的發(fā)展?jié)摿?，除由醫(yī)院的技術(shù)水平即硬實(shí)力決定外，醫(yī)院的信息化管理水平等軟實(shí)力也將起著重要作用。目前，隨著IT技術(shù)、互聯(lián)網(wǎng)及移動(dòng)互聯(lián)技術(shù)的快速發(fā)展，給社會(huì)方方面面帶來巨大的影響。醫(yī)院如果能充分運(yùn)用好現(xiàn)代信息技術(shù)，在醫(yī)院內(nèi)部管理上、在醫(yī)患溝通之間建立快速、準(zhǔn)確、系統(tǒng)的運(yùn)營模式，將會(huì)大大簡化醫(yī)療流程、加快運(yùn)行速度、提高運(yùn)行效率。當(dāng)前，可著重對三項(xiàng)技術(shù)加以應(yīng)用：一是二維碼技術(shù)?？梢岳枚S碼技術(shù)取代就診卡，使醫(yī)療費(fèi)快速支付、快速結(jié)算，為醫(yī)保結(jié)算和服務(wù)患者提供便利。二是移動(dòng)互聯(lián)技術(shù)?？梢岳弥悄苁謾C(jī)的各種APP應(yīng)用程序，解決醫(yī)院排隊(duì)、專家預(yù)約、遠(yuǎn)程治療等等問題。三是醫(yī)院IT系統(tǒng)及云技術(shù)。建立醫(yī)院IT系統(tǒng)，利用IT系統(tǒng)自動(dòng)采集有關(guān)數(shù)據(jù)、自動(dòng)整理財(cái)務(wù)和管理報(bào)表資料、分析數(shù)據(jù)。運(yùn)用這些IT系統(tǒng)、云技術(shù)，可以大大減少人力資源，提高運(yùn)營效率，從而樹立品牌形象，提高資金收益，加快醫(yī)院的發(fā)展。

1 吳世飛，于潤吉.《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》修訂情況的評價(jià)與分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011,30(2)：79-81

2 張軍華.醫(yī)院預(yù)算松弛的影響因素及其對策分析[J].財(cái)會(huì)通訊：綜合（中），2011,9：123-124

3 張寶紅.談工資制度改革與醫(yī)院薪酬管理[J].中國醫(yī)院管理，2011,31(4)：36-37

4 楊勇，柴長春.設(shè)立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金的作用和意義[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2006,13(5)：436-437

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