□阮 園RUAN Yuan

隨著我國生活水平的日益提高，慢性病疾病譜已經(jīng)發(fā)生了重大變化。以往的常見感染性、傳染性疾病發(fā)病率不斷下降，而一些以往認(rèn)為的富貴病，比如2型糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾病等日益增多，而這其中高血壓、高血脂、高血糖在疾病發(fā)生、發(fā)展中互為影響、互為依存。在這一連串的相關(guān)疾病中，2型糖尿病是關(guān)鍵性的一把鑰匙，一旦把握住了這把鑰匙，有效管理這類人群的病情，我們往往可以控制相關(guān)心腦血管疾病的進(jìn)程，合理控制醫(yī)療支出，減少終末期疾病的發(fā)生。

管控糖尿病的重要性在于：不僅診治糖尿病所需的醫(yī)療費(fèi)用逐年增加，且糖尿病慢性并發(fā)癥一般在發(fā)病后5-10年開始逐一顯現(xiàn)，特別是糖尿病腎病、糖尿病大血管病變可能導(dǎo)致終末期腎衰需要血透治療或腎臟移植手術(shù)，急性心梗、腦血管意外可直接導(dǎo)致死亡。即便疾病搶救及時(shí)，也可能遺留下一系列后遺癥或需要終身應(yīng)用多種藥物聯(lián)合治療，嚴(yán)重降低生活質(zhì)量。

目前我國對(duì)于2型糖尿病這樣一種非常重要的慢性病的治療現(xiàn)狀又是如何呢？首先，我國人口基數(shù)大，糖尿病患者人群規(guī)模巨大，但糖尿病知識(shí)的知曉率不高。最新流行病學(xué)調(diào)查研究結(jié)果顯示：超過一半的中國人已經(jīng)是糖尿病前期患者，而在糖尿病患者中又有超過一半的患者根本不知道自己患有糖尿病?？梢娍刂蒲堑男蝿?shì)十分嚴(yán)峻，現(xiàn)實(shí)的工作差距還相當(dāng)大。糖尿病是無聲無息的殺手，很多患者因?yàn)檫@種疾病不痛不癢而不加以重視。但事實(shí)上，這種“溫柔”的疾病侵蝕了我們?nèi)梭w全身的大血管、微血管、神經(jīng)系統(tǒng)，其殺傷力絕對(duì)不弱于其他疾病。其次，大多數(shù)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布在大中型城市，地區(qū)或基層醫(yī)院對(duì)糖尿病的規(guī)范化治療水平不高，許多嚴(yán)重糖尿病慢性并發(fā)癥不能在早期得到發(fā)現(xiàn)、診治。比如很多患者因?yàn)樾募」Ｈ蚰X血管意外、失明、腎功能衰竭等情況轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院救治，卻發(fā)現(xiàn)即使上級(jí)醫(yī)院擁有先進(jìn)的設(shè)備及藥物，一旦處理終末期疾病仍然是有心無力。因此，強(qiáng)化基礎(chǔ)醫(yī)療，從源頭管控糖尿病非常必要且具有顯著的實(shí)際價(jià)值。

我院與美國印第安納醫(yī)學(xué)院醫(yī)療集團(tuán)合作，成立中美糖尿病中心1年余，學(xué)習(xí)借鑒了美國大型綜合性醫(yī)院糖尿病中心的門診及住院管理系統(tǒng)，積累了一些工作經(jīng)驗(yàn)。在此結(jié)合本人的切身體會(huì)，簡(jiǎn)要介紹國外糖尿病診所的治療模式，供我國醫(yī)務(wù)工作者參考借鑒。

門診系統(tǒng)

由于我國大多數(shù)地區(qū)的門診信息系統(tǒng)還沒有互通，且現(xiàn)有醫(yī)保體制下患者擁有自主選擇就診醫(yī)院的權(quán)利，因此在現(xiàn)階段患者就診資料的完整性、延續(xù)性、客觀性、合理性還不能盡善盡美。我院糖尿病中心自運(yùn)營(yíng)以來一直致力于建立完善的門診糖尿病病例資料庫，長(zhǎng)期就診的患者擁有個(gè)人健全的檔案資料。門診專科護(hù)士首先接診患者，保證患者在就診前已經(jīng)由護(hù)士收集了完備的病史資料，明確的藥物清單，初步羅列相關(guān)重要化驗(yàn)結(jié)果，信息錄入糖尿病注冊(cè)系統(tǒng)，完善身高、體重、腰圍、血壓、血糖等相關(guān)資料。之后患者就可以有的放矢的由接診醫(yī)師分析病情，調(diào)整用藥及安排復(fù)查內(nèi)容。門診工作中，將糖尿病?？苹颊叩闹委熤埸c(diǎn)放在糖化血紅蛋白的監(jiān)測(cè)以及糖尿病慢性并發(fā)癥的防控上。此外，門診護(hù)士兼具糖尿病教育和胰島素注射相關(guān)教育的職責(zé)，一旦需要專業(yè)飲食指導(dǎo)，也會(huì)指導(dǎo)患者到營(yíng)養(yǎng)科門診就診，詳細(xì)配比、計(jì)算患者飲食需要量。在糖尿病這類慢性并發(fā)癥治療中，門診的重要性毋庸置疑。目前我國大多數(shù)醫(yī)院門診糖尿病專科護(hù)士遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，只有門診配備大量的護(hù)士，按不同工作任務(wù)分工，細(xì)化工作，才能為糖尿病患者定期復(fù)診提供前期完善的準(zhǔn)備工作。

美國慢性病診治一直以來采用系統(tǒng)化的診療系統(tǒng)，病人信息資料庫完整。診療醫(yī)生一般采用長(zhǎng)期一貫制、預(yù)約診療的方式。患者與醫(yī)生建立長(zhǎng)期的診治關(guān)系，有利于就診的連貫性、病史資料的完整性和建立足夠的相互信任度，通過定期診療進(jìn)行總體病情監(jiān)控，相關(guān)指標(biāo)復(fù)查和藥物方式的調(diào)整。

建立長(zhǎng)期伙伴式的“醫(yī)護(hù)聯(lián)合工作坊”式的模式，對(duì)于糖尿病、高血壓等慢性病的管理是非常有利的。美國門診部門醫(yī)護(hù)比例大概在1：4-5，充足的護(hù)理人員完成了大多數(shù)我們國家醫(yī)生的工作。不同的護(hù)士負(fù)責(zé)不同的工作職責(zé)，包括預(yù)約復(fù)診、詢問病史、明確用藥、資料整理、化驗(yàn)結(jié)果追蹤并告知患者、分診病人、處理醫(yī)保等各類文書工作，甚至有些高級(jí)注冊(cè)護(hù)士可以在醫(yī)生授權(quán)范圍內(nèi)直接更改藥物劑量，以及在允許范圍內(nèi)按原劑量給患者繼續(xù)配藥。這些前期工作的目的都是為了保證患者預(yù)約就診時(shí)醫(yī)生可充分與患者溝通，不受其他因素干擾。同時(shí)，醫(yī)療系統(tǒng)全信息化管理，所有的工作細(xì)節(jié)均傳輸?shù)诫娔X系統(tǒng)，保證工作條理嚴(yán)謹(jǐn)，所有工作規(guī)程有據(jù)可查，并充分保證患者隱私。

住院系統(tǒng)

我國幾乎所有的糖尿病中心或者內(nèi)分泌科收治病人以非重癥患者為主，住院目的以調(diào)整血糖、全面進(jìn)行糖尿病慢性并發(fā)癥的篩查為主，重癥患者不多，且單純性高血糖患者較多。因此，如果合理建立門診團(tuán)隊(duì)化系統(tǒng)完全可以免去住院成本，相關(guān)性檢查也完全可以依托門診完成，這樣可以大大減少醫(yī)療費(fèi)用支出，開源節(jié)流。但是由于我國門診條件目前還不成熟，需要一個(gè)過渡，但可以建立合理的住院模式，模式化管理高血糖患者，區(qū)分高危人群，規(guī)范化處理后轉(zhuǎn)門診處理。

針對(duì)目前我國糖尿病控制現(xiàn)狀，仍需要大量的糖尿病?？漆t(yī)師，專業(yè)化處理各個(gè)臨床科室存在高血糖或糖尿病控制不理想的人群。應(yīng)該在一定程度上突破各科室本位主義的固有思想，兼容并蓄，一切以患者為中心，以合理看病、優(yōu)質(zhì)治療、減少開支為目的。應(yīng)減少相關(guān)科室因血糖問題延長(zhǎng)住院時(shí)間的病例，加強(qiáng)出院隨訪制度，讓患者安心出院，繼續(xù)根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況與專科醫(yī)師、護(hù)士溝通，積極調(diào)整用藥。

隨訪制度

輕癥患者通過定期監(jiān)測(cè)血糖將血糖記錄單通過郵件、傳真、照片、電話等多種方式傳輸給門診系統(tǒng)，由門診護(hù)士整理病人用藥清單、簡(jiǎn)要病史，將上述資料一并交給醫(yī)師，再由醫(yī)師分析血糖波動(dòng)決定是否需要調(diào)整用藥，回顧病史分析患者何時(shí)需要復(fù)查相應(yīng)指標(biāo)，再將上述結(jié)論交給護(hù)士，由門診護(hù)士整理診療信息告訴病人。

糖尿病教育是非常必要的，但會(huì)有很大的醫(yī)療成本投入，這個(gè)過程得到實(shí)質(zhì)性的醫(yī)療產(chǎn)出可能需要5年甚至10年的漫長(zhǎng)過程，但是歐美發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療史已經(jīng)明確證實(shí)：我國未來的幾十年，糖尿病教育是非常迫切需要的，對(duì)整體國民健康的貢獻(xiàn)必然是巨大的。臨床工作實(shí)踐中，我們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)一些患有糖尿病多年的患者仍然不清楚自己的病情，對(duì)于飲食、運(yùn)動(dòng)這些基礎(chǔ)的糖尿病教育內(nèi)容概念不清。而臨床醫(yī)生因?yàn)槊τ谂R床工作無暇進(jìn)行系統(tǒng)化糖尿病宣教?，F(xiàn)有情況下，如果能定期舉行有針對(duì)性的糖尿病健康教育，讓所有不同階段的糖尿病患者都能從一系列的教育活動(dòng)中找到自己感興趣或者適合自己病情的教育內(nèi)容，就能大大減少醫(yī)師在這方面的重復(fù)勞動(dòng)?；颊呷绻麉⒓硬∮丫銟凡康刃问交顒?dòng)，調(diào)動(dòng)病友之間積極討論，分享控制糖尿病的經(jīng)驗(yàn)和方法，增加控制糖尿病的醫(yī)學(xué)知識(shí)，就會(huì)明顯有效控制糖尿病的發(fā)展。此外，在其他內(nèi)科科室或外科手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者，這些科室的醫(yī)務(wù)人員往往對(duì)糖尿病不夠重視，需要糖尿病護(hù)士全院化管理才能保證不會(huì)貽誤病情。我國目前糖尿病教育屬于起步階段，開展這項(xiàng)工作的初期亟需政府的遠(yuǎn)見卓識(shí)，需要政府和醫(yī)保部門的政策支持和經(jīng)濟(jì)支持，由政府財(cái)政或醫(yī)保部門覆蓋部分糖尿病教育費(fèi)用會(huì)有事半功倍的作用。

以下簡(jiǎn)要介紹幾種常見的糖尿病教育成功模式：

1.個(gè)體化一對(duì)一教育模式。糖尿病中心教育小組（教育護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師）首次或者此后定期預(yù)約病人并進(jìn)行隨訪，或者醫(yī)生認(rèn)為有必要可以預(yù)約教育護(hù)士。病人預(yù)約糖尿病教育護(hù)士交流時(shí)間一般為40分鐘左右，集中解決患者胰島素注射、監(jiān)測(cè)血糖、精神心理狀態(tài)、糖尿病常見口服藥物利弊、提高糖尿病相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)等問題。結(jié)束后患者見營(yíng)養(yǎng)師，主要學(xué)習(xí)碳水化合物計(jì)算并進(jìn)行具體飲食指導(dǎo)。在預(yù)約前要有專門的表格了解糖尿病患者背景情況。

2.集體教育模式。小組學(xué)習(xí)針對(duì)不同層次的糖尿病患者可以分為初級(jí)教育、中級(jí)教育和高級(jí)教育三個(gè)層次，根據(jù)教育的難易程度選擇糖尿病教育護(hù)士單獨(dú)教育或是醫(yī)護(hù)聯(lián)合教育、系列化教育。

3.寓教于樂的教育活動(dòng)。組織糖尿病患者野營(yíng)、健身活動(dòng)，開展糖尿病飲食示范、妊娠糖尿病教育、糖尿病足?？平逃?。

完善轉(zhuǎn)診制度、健全醫(yī)療體系

管理2型糖尿病、高血壓等慢性病的重點(diǎn)之一在于完善社區(qū)-中心醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診模式，加強(qiáng)基層、社區(qū)醫(yī)院糖尿病控制的健康教育和醫(yī)療水平，對(duì)復(fù)雜、疑難的病例轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院，治療后再回到社區(qū)醫(yī)院延續(xù)治療。

絕大多數(shù)的普通2型糖尿病患者單獨(dú)應(yīng)用口服降糖藥即可控制良好，或者通過調(diào)整降糖方案即便應(yīng)用胰島素也可以得到合理控制，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或者相應(yīng)臨床指南將這類病人進(jìn)行分流，指導(dǎo)他們到基層或者社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行長(zhǎng)期隨診。

一旦出現(xiàn)糖尿病慢性并發(fā)癥，或者需要專業(yè)治療的糖尿病類型（如妊娠糖尿病、1型糖尿病、重癥胰島素抵抗的2型糖尿病或者合并有其他內(nèi)分泌疾病的糖尿?。┚涂梢杂缮鐓^(qū)醫(yī)師轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院的內(nèi)分泌?？铺幚?。這樣一方面實(shí)行就近原則方便，另一方面節(jié)約醫(yī)療資源，讓有限的資源用到刀刃上。

此外，慢病管理改革需要改變固有觀念，增加預(yù)防性診療醫(yī)保支付措施。首先，模式轉(zhuǎn)變初期，糖尿病?？平逃枰{入醫(yī)保支付范圍，鼓勵(lì)各大醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、專科護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師參與到糖尿病教育工作中，將最初的正規(guī)糖尿病知識(shí)傳播到糖尿病患者人群中，繼而大力推廣患者“自我管理”，減少此后的人力及醫(yī)療費(fèi)用支出。如果糖尿病?？谱o(hù)士不夠，還需要整合一些大醫(yī)院的資源，讓大型醫(yī)院輻射到小醫(yī)院或者社區(qū)醫(yī)院的患者，讓這部分患者也能參與到這一類群體性教育活動(dòng)中，這樣的獲益面會(huì)更大。其次，應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同患者實(shí)際血糖測(cè)試紙和胰島素針頭的頻率，按比例將血糖測(cè)試紙和胰島素針頭納入醫(yī)保費(fèi)用，鼓勵(lì)患者自我血糖監(jiān)測(cè)，合理、規(guī)范使用胰島素，避免醫(yī)源性感染。再次，希望通過醫(yī)療體制的逐步完善，糖尿病患者能夠逐步在同一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成慢性病的管理，減少重復(fù)檢查和過渡醫(yī)療的情況。當(dāng)然這需要各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)在相應(yīng)衛(wèi)生部門監(jiān)控下保證規(guī)范行醫(yī)。

綜上所述，由于國情不同，我國不適合照搬國外的模式，但從他國成功的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)中凝練出值得借鑒的閃光點(diǎn)，肯定有利于我國醫(yī)療市場(chǎng)的健全發(fā)展。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，我們應(yīng)積極主動(dòng)參與改革，全心全意為人民群眾服務(wù)，借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，更高效的為廣大人民群眾提供醫(yī)療服務(wù)，提升全民族健康質(zhì)量水平。

1 Xu Y，Wang L，He J，et al.Prevalence and Control of diabetes in Chinese adults[J].JAMA，2013,310(9)：948-959

2 駱春霞.加大資金投入，強(qiáng)化基本公共衛(wèi)生的管理[J].中醫(yī)藥管理雜志，2013,9(21)：999-1000