肖 黎(綜述)，吳石白，關(guān)小宏(審校)

(中國人民解放軍空軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100142)

糖尿病足局部創(chuàng)面所應(yīng)用的敷料在創(chuàng)面愈合中起到了非常重要的作用。隨著科技的發(fā)展，從傳統(tǒng)敷料到有著各種功能的新型敷料越來越多地供臨床選擇，然而，新型敷料的研發(fā)通常針對燒傷、外傷、褥瘡等常見創(chuàng)面，尚無針對糖尿病足的特點而設(shè)計研發(fā)的產(chǎn)品。因此，對于從事糖尿病足治療的醫(yī)療工作者，充分了解各種敷料的特點使之更好的服務(wù)于臨床，就顯得更為重要。該文綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)對敷料在糖尿病足應(yīng)用的臨床效果研究和相關(guān)指南精神，對糖尿病足局部應(yīng)用的敷料進(jìn)行綜述。

1 創(chuàng)面愈合的理論基礎(chǔ)及敷料發(fā)展史

已知創(chuàng)傷修復(fù)(創(chuàng)傷愈合)是指組織缺損后，局部組織通過再生、修復(fù)、重建而進(jìn)行修補(bǔ)的一系列病理生理過程，同時也包括處理創(chuàng)面過程中的人工技巧[1]。創(chuàng)傷修復(fù)分為三期：①炎性滲出期(清創(chuàng)期)。創(chuàng)面局部有組織壞死和血管破損出血，隨后出現(xiàn)炎性反應(yīng)，漿液滲出、白細(xì)胞游出、巨噬細(xì)胞吞噬細(xì)菌及異物。②增生期(肉芽期)。從創(chuàng)面底部及邊緣長出肉芽組織，逐漸填平創(chuàng)面。③瘢痕收縮期(上皮形成)。創(chuàng)面收縮，創(chuàng)面邊緣肉芽組織降解，表皮細(xì)胞向中心發(fā)生遷移覆蓋閉合創(chuàng)面。在創(chuàng)面修復(fù)的不同時期，處理創(chuàng)面的方式不同，適合應(yīng)用的敷料種類也不相同。

敷料的發(fā)展歷史可追溯到18世紀(jì)以前，人們處理創(chuàng)面的方式主要是依靠個人經(jīng)驗，最早人們應(yīng)用植物葉子、纖維，金屬等覆蓋創(chuàng)面，隨著科學(xué)的發(fā)展，開始應(yīng)用紗布、棉墊等物品進(jìn)行創(chuàng)面治療，傳統(tǒng)敷料逐漸成形[2]。自18世紀(jì)末開始應(yīng)用暴露療法或透氣敷料覆蓋的干燥愈合理念處理創(chuàng)面，在臨床中逐漸發(fā)現(xiàn)，這種治療方式易使創(chuàng)面脫水、結(jié)痂、不利于肉芽組織及上皮組織的生長。1958年，Odland[3]首先發(fā)現(xiàn)水皰完整的創(chuàng)面比水皰破裂的創(chuàng)面愈合速度快，1962年，動物學(xué)家Winter[4]正式提出“濕性愈合理論”，其原理為：濕潤和低氧環(huán)境能維持電勢梯度，刺激毛細(xì)血管、成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞的生長，加快表皮細(xì)胞遷移速度；密閉狀態(tài)下的微酸環(huán)境，能抑制細(xì)菌生長，預(yù)防和控制感染；傷口滲液不粘連創(chuàng)面，避免機(jī)械性損傷，減輕疼痛[5-6]。以濕性愈合理論為基礎(chǔ)研制了大量的新型敷料，研究報道證明，新型治療慢性傷口縮短了傷口愈合的時間，減輕了患者痛苦，減少了醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)擔(dān)[7]。

2 傳統(tǒng)敷料的特點

傳統(tǒng)敷料又稱惰性敷料，包括多層醫(yī)用紗布、棉墊、凡士林紗布、繃帶等基本材料，屬于被動保護(hù)類型。傳統(tǒng)敷料在臨床上通常結(jié)合創(chuàng)面的局部用藥濕敷包扎，可以吸收滲液、保護(hù)創(chuàng)面，并可加用凡士林紗布保濕，基本符合濕性愈合理論。根據(jù)創(chuàng)面的不同時期，選擇浸在敷料上局部用藥的種類(如高滲鹽水、抗感染藥物、改善微循環(huán)藥物等)、劑量、濃度，并可選擇敷料的厚度，繃帶包扎的壓力等，臨床應(yīng)用十分靈活，可以應(yīng)用于糖尿病足的任何階段。作為各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本創(chuàng)面處理耗材，具有取材廣泛、制作簡單、使用方便、可反復(fù)消毒保質(zhì)期不受限制、價格低廉等優(yōu)點。主要缺點為：不能使創(chuàng)面長期保持濕潤及恒溫，不利于上皮組織生長；紗布與創(chuàng)面粘連，換藥時易使新生肉芽組織及上皮組織機(jī)械損傷。在應(yīng)用當(dāng)中，這些缺點可以通過改變換藥的次數(shù)和利用換藥中敷料置放的技巧來盡量避免，當(dāng)然，這對醫(yī)務(wù)人員操作技巧要求較高[8]。

3 新型敷料的分類、原理及臨床應(yīng)用

新型敷料以濕性愈合理論為基礎(chǔ)所研制，又稱為現(xiàn)代敷料或活性敷料，根據(jù)預(yù)期用途的不同主要分為輔助創(chuàng)面治療類敷料(包括清創(chuàng)類敷料、抗感染類敷料)和加速創(chuàng)面修復(fù)類敷料(包括保濕、管理滲液敷料、促生長敷料、組織工程皮膚等)。每種敷料機(jī)制不同，適應(yīng)證也不同(表1)。

3.1清創(chuàng)類敷料 常見的清創(chuàng)類敷料有水凝膠敷料和酶學(xué)清創(chuàng)敷料。水凝膠敷料主要成分為水、聚氧化乙烯、聚丙烯酰胺或聚乙烯吡咯烷，激活內(nèi)源性清創(chuàng)過程，通過水化作用使壞死組織自溶。糖尿病足炎癥滲出后期，竇道或腔隙內(nèi)部存留的少量不易清除的壞死組織，應(yīng)用水凝膠清創(chuàng)可得到不錯的效果[9]，同時也可以用于結(jié)痂創(chuàng)面，軟化痂皮，達(dá)到清創(chuàng)目的[10]。但敷料在吸收滲出物后膠體膨脹，可能導(dǎo)致創(chuàng)面與敷料分離，應(yīng)用時需及時更換敷料，避免感染加重。酶學(xué)清創(chuàng)敷料中膠原酶類物質(zhì)能特異性的作用于創(chuàng)面壞死膠原、清除壞死組織而不損傷正常皮膚，但在糖尿病足方面應(yīng)用經(jīng)驗并不多。

3.2抗感染類敷料 抗感染敷料的品種繁多,有銀離子敷料、含碘敷料、含藥敷料等。銀離子敷料利用銀離子與微生物細(xì)胞中的鋶基酶結(jié)合，使酶失去活性，同時也可與細(xì)菌體內(nèi)的DNA結(jié)合使細(xì)菌繁殖受抑制，從而控制細(xì)菌感染。盡管國外曾有臨床試驗提示銀離子敷料沒有增加潰瘍的愈合[11-12]，但已廣泛應(yīng)用于國內(nèi)糖尿病足的臨床治療中，在很多臨床觀察中得到了肯定的結(jié)果[13-14]。含碘劑敷料通過碘劑的釋放殺滅細(xì)菌[15]，同時吸收創(chuàng)面分泌物，在糖尿病足創(chuàng)面炎癥滲出期治療效果良好[16]，由于碘劑對肉芽組織傷害較大，進(jìn)入增生期的創(chuàng)面則不再適合應(yīng)用。含藥敷料通常以抗菌藥物、生物酶制劑、中成藥等與水凝膠、水膠體或泡沫敷料復(fù)合而成，如甲硝唑凝膠[17]、抗耐甲氧西林金黃色葡萄球菌敷料[18]、速愈樂(含龍腦和次沒食子酸鉍)[19]等。糖尿病足患者比普通糖尿病患者更易合并糖尿病腎病、腎功能不全[20]，無法耐受靜脈滴注有效劑量的抗生素；還有部分患者血管病變嚴(yán)重，靜脈滴注抗生素?zé)o法在創(chuàng)面局部達(dá)到有效治療濃度，可根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果有針對性地選擇敷料，可以有效控制創(chuàng)面感染。

3.3保濕、管理滲液類敷料 此類敷料主要有水膠體敷料、泡沫敷料、藻酸鹽敷料、薄膜敷料等。水膠體類敷料由水膠體混合物和聚合物襯墊構(gòu)成，敷料黏附在創(chuàng)面上，封閉創(chuàng)面，吸收滲液，保持濕潤環(huán)境。該類敷料吸收能力有限，當(dāng)滲液較多時易引起創(chuàng)面周圍皮膚的浸漬，使感染加重[21]。泡沫敷料靠海綿型的水蒸汽轉(zhuǎn)運和吸收機(jī)制來控制滲出物，能吸收大量的滲液。藻酸鹽類敷料由藻酸鈣或鈣鈉復(fù)合物構(gòu)成，鈣離子與創(chuàng)面滲液中的鈉交換，形成親水的凝膠，藻酸鹽敷料吸收滲液能力較強(qiáng)，可多用于炎性滲出期分泌物較多的創(chuàng)面；但藻酸鹽敷料干燥后會妨礙滲液排出，需增加更換敷料頻率。當(dāng)藻酸鹽敷料中經(jīng)常復(fù)合有親水性纖維后形成親水性纖維敷料，除原有的優(yōu)點外，吸收滲液后形成凝膠，不分解、不易變硬、不黏創(chuàng)面、易于去除，臨床應(yīng)用更為便利。薄膜類敷料由單面覆蓋黏性物質(zhì)的聚合物制作而成，透明且富有彈性，有良好的透氣性，在瘢痕收縮期，可以較好地保護(hù)新生上皮，也便于觀察創(chuàng)面生長情況[22]。單純的薄膜類敷料無吸收性，無法用于有分泌物滲出的創(chuàng)面，但隨著科技的發(fā)展，薄膜類敷料不斷更新，如Kerraboot，由5層透明薄膜及足底高效吸收墊構(gòu)成創(chuàng)面管理系統(tǒng)，在炎性滲出期及增生期也可取得良好的療效[23]。

3.4促生長類敷料 生長因子敷料是最常見的促生長敷料，其外源性生長因子與創(chuàng)面內(nèi)源性釋放的生長因子相互作用，直接作用于組織修復(fù)細(xì)胞，啟動修復(fù)過程。如血小板源性生長因子敷料、表皮生長因子敷料、成纖維細(xì)胞生長因子敷料等，適用于增生期后期及瘢痕收縮期創(chuàng)面[24-25]。促生長類敷料還包括防止生長因子降解的蛋白酶抑制劑敷料[26]、影響膠原沉積的透明質(zhì)酸敷料[27-28]等，可減少瘢痕形成。

3.5組織工程人工皮膚 皮膚替代物是一種膠原蛋白-黏多糖脫細(xì)胞，提供了新生皮膚和血管生長的支架，類似于真皮層，適用于瘢痕收縮期。近年來人工皮膚在燒傷領(lǐng)域應(yīng)用較為廣泛[29-30]，也有臨床研究證實其在糖尿病足治療中的有效性[31-32]。

4 各種敷料應(yīng)用的適應(yīng)證

傳統(tǒng)敷料可靈活應(yīng)用于糖尿病足創(chuàng)面愈合的所有階段。而新型敷料由于各自的預(yù)期用途不同，特點各異，每一種新型敷料只適用于創(chuàng)面修復(fù)的某個階段(表1)。市面上的新型敷料通常為復(fù)合型，如抗感染與清創(chuàng)敷料相復(fù)合、抗感染與滲液管理敷料相復(fù)合、組織工程皮膚與促生長類敷料相復(fù)合等，在臨床應(yīng)用中需考慮到復(fù)合型中的每一個成分的適應(yīng)證。

++：適用；+：可用；-：慎用；--：禁用

5 問題與展望

不論選擇哪一種敷料，目的均為縮短治療時間、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、減輕痛苦、改進(jìn)生活質(zhì)量。每種敷料有各自的優(yōu)缺點。傳統(tǒng)敷料盡管不能很好地保濕，但制作簡單，使用靈活，效果良好，性價比高，在我國目前階段具有廣闊的醫(yī)療市場。新型敷料在促進(jìn)創(chuàng)面愈合、提高患者舒適度等方面有其優(yōu)勢，但受其成本高、費用高、非醫(yī)保報銷，在我國應(yīng)用尚不廣泛。盡管已有研究證實抗感染類敷料用于糖尿病足創(chuàng)面的炎性滲出期效果良好，保濕、管理滲液型敷料在增生期及瘢痕收縮期效果肯定，但目前尚無針對糖尿病足治療而設(shè)計的敷料，絕大多數(shù)新型敷料在對不同修復(fù)階段的糖尿病足創(chuàng)面治療中的有效性尚有待大規(guī)模的臨床試驗予以證實。同時也期待有更好、更經(jīng)濟(jì)、更適合糖尿病足治療的敷料問世。

敷料是創(chuàng)面愈合過程中的一個輔助工具，應(yīng)用得當(dāng)時可加速創(chuàng)面愈合，應(yīng)用不當(dāng)?shù)臅r候可能會導(dǎo)致創(chuàng)面惡化。合理選擇敷料是創(chuàng)面治療的重要環(huán)節(jié)，這就要求醫(yī)務(wù)人員不斷學(xué)習(xí)，鞏固敷料應(yīng)用的理論基礎(chǔ)，并扎根于臨床，在實際應(yīng)用中積累臨床經(jīng)驗，使敷料發(fā)揮其最好的效果。

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