劉淑芳 江蘇省贛榆縣中醫(yī)院 222100

慢性胰腺炎在我國已越來越常見，疼痛是慢性胰腺炎的主要癥狀之一，隨著病情的進(jìn)展，疼痛發(fā)作的頻率逐漸增加，無癥狀期進(jìn)行性縮短，最終進(jìn)展為持續(xù)性疼痛，其發(fā)生機(jī)制目前尚未明確，臨床上慢性胰腺炎疼痛的治療是一個難題，盡管治療手段繁多，但還存在很大的隨意性，特別是鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用的不規(guī)范性，常以失敗告終。近幾年來，筆者在使用鎮(zhèn)痛藥物對慢性胰腺炎疼痛階梯化、個體化治療及藥物監(jiān)護(hù)方面取得一點經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料來源于2009年1月－2012年12月在我院診治的慢性胰腺炎患者41例，男34例，女7例；年齡35～61歲，平均年齡（45.63±4.0）歲；病程11～37個月，平均病程（15.63±5.10）個月。按就診時間順序分為治療組21例，對照組20例。納入病例：（1）診斷明確的慢性胰腺炎，無明顯胰、膽管梗阻，疼痛較輕，或持續(xù)性輕、中度疼痛，宜內(nèi)科治療，目的是減輕疼痛，改善生活質(zhì)量；（2）自愿堅持藥師指導(dǎo)和藥學(xué)監(jiān)護(hù)的患者。排除病例：（1）胰、膽管梗阻，結(jié)石，假性囊腫形成等頑固性疼痛內(nèi)科治療可能無效，目的是解除梗阻、胰管減壓和需手術(shù)治療緩解疼痛；（2）不能堅持藥師指導(dǎo)和藥學(xué)監(jiān)護(hù)的患者。

1.2 方法 對照組給予一般治療指導(dǎo)，治療組給予治療全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)。針對病因，藥師與患者進(jìn)行有效溝通，如戒酒，積極治療膽道疾病，適當(dāng)控制高脂、高蛋白飲食，避免過飽食，防止急性發(fā)作；根據(jù)患者的病程、病情、體征、疼痛程度和持續(xù)時間長短等和臨床醫(yī)師一起確定患者是否需要進(jìn)行藥物鎮(zhèn)痛，若需要選擇合理的鎮(zhèn)痛藥物并確定給藥方案。胰腺外分泌功能不全者用足量的胰酶制劑替代，選用抑酸藥抑制胃酸分泌，合并糖尿病者給予胰島素治療，營養(yǎng)不良者應(yīng)補充營養(yǎng)、脂溶性維生素及維生素B12、葉酸、鐵劑、鈣劑及多種微量元素，嚴(yán)重營養(yǎng)不良者應(yīng)考慮要素飲食或全胃腸外營養(yǎng)［1］。

1.3 鎮(zhèn)痛藥物使用的藥學(xué)監(jiān)護(hù) 分別按鎮(zhèn)痛治療三個階段進(jìn)行監(jiān)護(hù)：第一階段使用非鴉片類鎮(zhèn)痛藥，主要為非甾體抗炎藥對乙酰氨基酚，該類藥物對輕度腹痛患者是有效的，告知患者服用期間有胃腸道副作用，可餐后服用或同時服用胃腸保護(hù)劑以減輕或避免之，同時告知患者該類鎮(zhèn)痛藥對中、重度疼痛的緩解效果并不理想，取得患者對該階段治療的認(rèn)同；第二階段選用不同作用強度的鴉片類鎮(zhèn)痛藥，研究認(rèn)為反式胺苯環(huán)醇的曲馬多為首選，該藥物胃腸道特別是胃腸動力方面不良反應(yīng)相對較少［2］，雖長期服用出現(xiàn)成癮性或依賴性幾率較小，但仍告知患者長期服用該類藥物仍有可能出現(xiàn)成癮性或依賴性，采取按需或間斷原則給藥；第三階段使用強效鎮(zhèn)痛藥，告知患者阿片μ受體激動劑是目前用于慢性胰腺炎疼痛的強效鎮(zhèn)痛藥，但極易出現(xiàn)藥物毒副作用，特別是易產(chǎn)生成癮性或依賴性，建議醫(yī)師先使用芬太尼貼劑和曲馬多聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療，若效果不理想再使用阿片μ受體激動劑。曾有學(xué)者對芬太尼貼劑和嗎啡緩釋片做過非盲交叉研究，結(jié)果顯示兩者在鎮(zhèn)痛效果、患者喜好和生活質(zhì)量方面沒有顯著性差異［3］，即使需使用嗎啡等強效鎮(zhèn)痛藥，建議宜使用緩釋制劑，開始以最小有效劑量為宜，然后針對個體情況進(jìn)行調(diào)整，以減少胃腸道不良反應(yīng)。

1.4 療效判定 治療1周后對其進(jìn)行評價。有效：腹痛消失或減輕，服藥依從性好，生活質(zhì)量改善；無效：腹痛無改變，服藥依從性差，生活質(zhì)量無改善，需改用其他手段鎮(zhèn)痛治療。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，檢驗顯著性水平α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組21例中，有效19例，無效2例，有效率90.5%（19／21）；對照組20例中，有效12例，無效8例，有效率60.0%（12／20）。兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 體會

慢性胰腺炎疼痛是一種長期、持續(xù)性的疾病過程，患者往往需要長期服用鎮(zhèn)痛藥物，為能達(dá)到明確的治療目的，有效改善患者生存質(zhì)量，治療過程中，藥師應(yīng)與醫(yī)師全程指導(dǎo)患者正確使用藥品，包括用藥劑型、劑量和用藥次數(shù)，每日定時服藥，以保證血藥濃度，達(dá)到理想效果，提高服藥依從性，同時藥師還要嚴(yán)密監(jiān)視藥物不良反應(yīng)，最大限度減少因藥物不良反應(yīng)及有害的藥物相互作用的發(fā)生，一旦發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)及時與臨床醫(yī)師一起分析判斷導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生的靶藥，并對藥物療效和患者生活質(zhì)量作出真實、客觀、準(zhǔn)確的評價［4，5］。對于慢性胰腺炎腹痛患者來說，引起疼痛的病理機(jī)制不同，每個個體對疼痛的耐受性不同，又缺乏客觀的疼痛程度評估標(biāo)準(zhǔn)，疼痛存在個體差異，所以該類患者應(yīng)遵循個體化、階梯化治療原則，這就需要為患者提供有力的藥學(xué)監(jiān)護(hù)。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)就是藥學(xué)人員為患者提供直接的負(fù)責(zé)的與藥物治療有關(guān)的監(jiān)護(hù)，中心任務(wù)是保證患者用藥合理、安全、及時、有效，藥師參與臨床是藥師直接與患者建立聯(lián)系，直接參與制定藥物治療方案，承擔(dān)起對患者治療過程用藥的監(jiān)護(hù)責(zé)任，同時承擔(dān)起監(jiān)督、執(zhí)行、評價的藥學(xué)任務(wù)，既保障患者得到有效治療，又能降低或減少藥品不良反應(yīng)和藥品浪費［6］，通過藥學(xué)監(jiān)護(hù)對患者能產(chǎn)生特殊的治療效果，對于一些慢性疾病患者更顯示出其特殊的優(yōu)越性。從本組資料可以看出，實施藥學(xué)監(jiān)護(hù)的治療組效果明顯優(yōu)于對照組，比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

［1］ 肖南平，歐陽欽.慢性胰腺炎303例的臨床分析〔J〕.四川醫(yī)學(xué)，2008，29（11）：1510－1512.

［2］ Wilder－Smith CH，Hill L，Wilkins J，et al.Effects of morphine and tramadol on somatic and visceral sensory function and gastrointestinal motility after abdominal surgery〔J〕.Anesthesiology，1999，91（3）：639－647.

［3］ Niemann T，Madsen LG，Larsen S，et al.Opioid treatment of painful chronic pancreatitis〔J〕.Int J Pancreatol，2000，27（3）：235－240.

［4］ 蔡長春，李景蘇.藥學(xué)監(jiān)護(hù)與ADR檢測為一體工作模式的實踐〔J〕.中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2008，5（5）：48－50.

［5］ 楊冬.藥學(xué)監(jiān)護(hù)及其應(yīng)用〔J〕.藥物與臨床，2008，17（16）：121－122.

［6］ 龐玉賢，龐玉杰，賀利明.開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)的重要意義〔J〕.現(xiàn)代保?。横t(yī)學(xué)創(chuàng)新研究，2007，4（24）：151－152.