胥 嬌，張東華，董靖竹，周 佳，薄 紅

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150001）

醫(yī)學(xué)教育的生命和持續(xù)發(fā)展的動(dòng)力和源泉在于學(xué)生質(zhì)量，在于培養(yǎng)出符合社會(huì)要求的、利于專業(yè)發(fā)展的高素質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人才［1］。因此，以不斷提高醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)質(zhì)量，培養(yǎng)復(fù)合型、應(yīng)用型高層次臨床醫(yī)學(xué)人才為著眼點(diǎn)和出發(fā)點(diǎn)，探索醫(yī)學(xué)生臨床能力評(píng)價(jià)方法在醫(yī)學(xué)生能力培養(yǎng)中的應(yīng)用具有突出的現(xiàn)實(shí)意義。臨床能力特指完成醫(yī)療保健活動(dòng)所需的特殊能力，是醫(yī)學(xué)生臨床知識(shí)、臨床技能、臨床思維、臨床經(jīng)驗(yàn)、職業(yè)態(tài)度在臨床工作實(shí)踐中的綜合體現(xiàn)。美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證理事會(huì)（ACG－ME）認(rèn)為，醫(yī)師需具備六項(xiàng)基本能力，包括：醫(yī)學(xué)知識(shí)、診治患者、職業(yè)精神、人際交往技巧、基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)和提高、基于醫(yī)療體系的實(shí)踐［2］。美國國家醫(yī)學(xué)考試委員會(huì) （NBME）研究認(rèn)為，醫(yī)學(xué)生應(yīng)當(dāng)具備下列臨床能力：收集病史；體格檢查；運(yùn)用診斷性輔助檢查；診斷能力；作出醫(yī)療決策能力；執(zhí)行醫(yī)療決策能力；繼續(xù)醫(yī)療決策能力；繼續(xù)治療護(hù)理能力；正確處理醫(yī)患關(guān)系；職業(yè)態(tài)度。文獻(xiàn)研究表明，SPE／Xs（Standardized Patient Experiences／Exam），OSCE，Mini－CEX，Direct Observation of Procedural Skills（DOPS），Case based discussion（CBD），Multi－source feedback（MSF），360°反饋評(píng)價(jià)等等均可從不同側(cè)重點(diǎn)評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生的臨床能力，因此，本文選取了在評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生臨床能力中最為常見的、極具代表性的三種評(píng)價(jià)方法作為本研究的主要對(duì)象，通過對(duì)其概念、內(nèi)涵、在醫(yī)學(xué)生臨床能力評(píng)價(jià)中的應(yīng)用進(jìn)展以及應(yīng)用優(yōu)勢(shì)的闡述，為醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)和教學(xué)評(píng)價(jià)提供有益的支持。

1 客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）

1.1 OSCE的概念及其內(nèi)涵

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）也稱為多站式臨床考試［3］，受試者在規(guī)定時(shí)間內(nèi)依次通過一系列模擬臨床情景的考站，對(duì)站內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients，SP）進(jìn)行檢查、接受站內(nèi)考官的提問，同時(shí)提出相應(yīng)的診斷結(jié)果和處理方法等，進(jìn)而獲得測(cè)試成績(jī)。OSCE通過提供一種客觀的、有序的、有組織的考核框架，使得各醫(yī)學(xué)院、醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)或考試機(jī)構(gòu)可以根據(jù)自己的教學(xué)大綱、考試大綱加入相應(yīng)的考核內(nèi)容與考核方法。自O(shè)SCE誕生之日起，就因其將考試的范圍和內(nèi)容從片面的理論知識(shí)和單一的技能操作拓展到更寬廣的臨床能力范疇，并重視受試者與患者間的互動(dòng)交流以及對(duì)受試者的臨床思維能力的客觀評(píng)價(jià)，是臨床考核體現(xiàn)考試客觀化和標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展趨勢(shì)的臨床能力評(píng)價(jià)方法，從而在醫(yī)學(xué)教育界受到普遍認(rèn)可。

1.2 OSCE在醫(yī)學(xué)生臨床能力評(píng)價(jià)中的應(yīng)用進(jìn)展

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試于1975年由英國Dundee大學(xué)的M.R.Harden等人提出并付諸實(shí)踐，繼Harden之后，OSCE在醫(yī)學(xué)教育和資格考試領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用。1988年8月，世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)愛丁堡會(huì)議提出OSCE是一種考察學(xué)生是否掌握了技能、態(tài)度、行為準(zhǔn)則和知識(shí)的評(píng)估方法。美國、加拿大、英國、日本等國的多數(shù)醫(yī)學(xué)院校先后引入這一新型考試模式，用以測(cè)試醫(yī)學(xué)生的臨床能力、循證醫(yī)學(xué)、評(píng)判性思維以及知識(shí)遷移等較高層次的綜合能力，并在考試中逐步創(chuàng)新，如引入電話訪談、病人錄像、計(jì)算機(jī)模擬等先進(jìn)手段，從而有利于得到一致性更好的病例表現(xiàn)，提高考試的客觀性。OSCE除了用于醫(yī)學(xué)生臨床能力評(píng)估外，還用于住院醫(yī)師的能力評(píng)估、醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的能力評(píng)估，而且也用于醫(yī)師執(zhí)照考試的臨床能力評(píng)估。美國和加拿大則在醫(yī)師資格考試第二階段考試中引入OSCE，目前在美國的醫(yī)學(xué)院中，96%的院校運(yùn)用不同類型的標(biāo)準(zhǔn)化病人評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生的臨床技能，60%的院校將OSCE考試應(yīng)用于學(xué)生臨床能力的考核［4］。

在國內(nèi)，1991年后浙江醫(yī)科大學(xué)、華西醫(yī)科大學(xué)、中國醫(yī)科大學(xué)、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)、九江醫(yī)學(xué)院等院校陸續(xù)將OSCE引入教學(xué)實(shí)踐中，用以考察教學(xué)效果，不僅在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生臨床技能的考核、評(píng)估和教學(xué)工作等方面發(fā)揮了重要作用，同時(shí)也在研究生出科考試、研究生畢業(yè)技能考試、住院醫(yī)師考核等方面得到了廣泛應(yīng)用。以外，國內(nèi)各醫(yī)學(xué)院校也在不斷探索適于學(xué)校條件、具有自身特色并能體現(xiàn)OSCE思想精髓的有效的臨床能力考核途徑，如1999年，國內(nèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師臨床技能考試和國際針灸專業(yè)人員水平考試首次引入OSCE，在醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域，如放射醫(yī)學(xué)、理療學(xué)、護(hù)理學(xué)等方面，OSCE也廣泛用于其臨床能力的評(píng)價(jià)中。

1.3 OSCE的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)

SP的應(yīng)用是OSCE最重要的特點(diǎn)之一。OSCE通過SP病人的應(yīng)用模擬臨床場(chǎng)景，從而改變了傳統(tǒng)的床邊考試形式注重對(duì)學(xué)生知識(shí)的評(píng)價(jià)，更加注重體現(xiàn)對(duì)學(xué)生能力進(jìn)行評(píng)估的現(xiàn)實(shí)需求，克服了重理論輕實(shí)踐的傾向；此外，OSCE具有較高的真實(shí)性、客觀性、可重復(fù)性及公平性的特點(diǎn)，這使臨床能力的評(píng)價(jià)更加準(zhǔn)確、客觀及標(biāo)準(zhǔn)，可以較好地測(cè)量醫(yī)學(xué)生的臨床綜合能力。在OSCE中采用了SP使得每個(gè)學(xué)生面對(duì)同樣的問題，病人的病史和體征均標(biāo)準(zhǔn)化，且評(píng)價(jià)的病種在一定程度上是穩(wěn)定的，從而使評(píng)價(jià)公平、真實(shí)；由SP作為評(píng)估者，制定了具體的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，可把不同時(shí)間、地點(diǎn)的評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行比較，使評(píng)分客觀性增強(qiáng)。

2 迷你臨床演練評(píng)估（Mini－CEX）

2.1 Mini－CEX的概念及其內(nèi)涵

迷你臨床演練評(píng)估（Mini－Clinical Evaluation Exercise，Mini－CEX）是由美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)（ABIM）在傳統(tǒng)的CEX基礎(chǔ)上，開發(fā)的一套迷你臨床評(píng)價(jià)量表，兼具評(píng)價(jià)醫(yī)師臨床能力和教學(xué)功能的作用，目前已成為國外醫(yī)學(xué)院校臨床實(shí)踐考核的常用演練性工具。Mini－CEX為迷你型的多次重點(diǎn)式評(píng)估，在門診、急診或住院工作中，由考官直接觀察考生對(duì)病人進(jìn)行的醫(yī)療行為，待結(jié)束觀察后對(duì)考生有關(guān)病人的診療計(jì)劃進(jìn)行詢問，并依據(jù)結(jié)構(gòu)化的表格項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分，將考核結(jié)果及時(shí)反饋給考生。通常情況下，Mini－CEX的評(píng)估項(xiàng)目主要包括：病史采集、體格檢查、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患交流、臨床診斷、治療方案、整體評(píng)價(jià)等七種能力考核，基本涵蓋了NBME要求的九大臨床能力的培訓(xùn)范疇。

2.2 Mini－CEX在醫(yī)學(xué)生臨床能力評(píng)價(jià)中的應(yīng)用進(jìn)展

Mini－CEX緣起于美國，目前已廣泛應(yīng)用于美國多所醫(yī)學(xué)院校，逐漸成為ABI M評(píng)估住院醫(yī)師臨床技能的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)評(píng)工具之一。除了住院醫(yī)師外，美國加利福尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院和賓夕法尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院也使用Mini－CEX來評(píng)估在校醫(yī)學(xué)生臨床能力，亦被證實(shí)具備相當(dāng)可靠的可行性和信、效度［5］。目前，英國、荷蘭、阿根廷、澳大利亞等國都已陸續(xù)將Mini－CEX應(yīng)用于住院醫(yī)師和臨床醫(yī)學(xué)生的考評(píng)和教學(xué)之中。在中國臺(tái)灣，臺(tái)北醫(yī)學(xué)大學(xué)萬芳醫(yī)院也已經(jīng)采用Mini－CEX對(duì)在該院的實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行能力的評(píng)估。

近年來，我國多所醫(yī)學(xué)院校也開始借鑒 Mini－CEX的理念及考核手段，結(jié)合國情進(jìn)行適當(dāng)改良，如復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院將自行開發(fā)的Mini－CEX表格應(yīng)用于在醫(yī)院的實(shí)習(xí)醫(yī)生、住院醫(yī)生、專業(yè)學(xué)位碩士研究生的考核評(píng)估［6］。廣州中山醫(yī)科大學(xué)也在住院醫(yī)師培養(yǎng)中應(yīng)用了 Mini－CEX，并取得了較滿意的效果。上海華山醫(yī)院、長海醫(yī)院、第一人民醫(yī)院、岳陽醫(yī)院和哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院也先后采用Mini－CEX評(píng)估和培訓(xùn)住院醫(yī)師、全科醫(yī)師和臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生［7］。浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院對(duì)Mini－CEX進(jìn)行了引進(jìn)，并根據(jù)中醫(yī)教育的特點(diǎn)對(duì)其進(jìn)行了中醫(yī)臨床能力考核的植入和嫁接，命名為中醫(yī)迷你臨床演練評(píng) 估（TCM－Mini CEX），使其在擁有原Mini－CEX優(yōu)勢(shì)的同時(shí)兼具中醫(yī)臨床特色，并在中醫(yī)住院醫(yī)師及實(shí)習(xí)生的考核中得到了合理的運(yùn)用［8］。

2.3 Mini－CEX的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)

Mini－CEX應(yīng)用于評(píng)價(jià)醫(yī)師能力的一大特點(diǎn)在于與臨床例行工作同步進(jìn)行，不增加額外負(fù)擔(dān)，具有可行性高且簡(jiǎn)便易行的特點(diǎn)，考核全面。傳統(tǒng)臨床技能考試需要考官和受試者在指定的時(shí)間、地點(diǎn)進(jìn)行，還需事先安排病人，占用教師和學(xué)員大量時(shí)間。而 Mini－CEX在很短的時(shí)間內(nèi)利用真實(shí)病人對(duì)學(xué)員作出測(cè)試，測(cè)試內(nèi)容可以是整體問診的一部分或全部，不受場(chǎng)地和時(shí)間的限制，可廣泛用于病房、門診、急診等科室，與實(shí)際的臨床工作可同步進(jìn)行，不影響臨床工作。此外，與傳統(tǒng)臨床技能考試缺乏對(duì)醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷重視不足相比，Mini－CEX通過受試者與患者面對(duì)面的溝通，更加強(qiáng)調(diào)了加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患交流能力的評(píng)估，體現(xiàn)了加強(qiáng)人文關(guān)懷和提高醫(yī)患溝通能力的NBME對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床能力的要求。

3 360°反饋評(píng)價(jià)

3.1 360°反饋評(píng)價(jià)的概念及其內(nèi)涵

360°反饋（360°feedback）也稱全視角考核（full－circle appraisal）或多個(gè)考評(píng)者考核 （multi－rater assessment），通過采用調(diào)查表、問卷的形式對(duì)與被考核者發(fā)生工作關(guān)系的多方主體那里獲得被考核者的信息，如團(tuán)隊(duì)合作、溝通能力、決策能力、處理問題的能力等等［9］。它的考核主體是多方的，可以是與被評(píng)價(jià)人有密切工作關(guān)系的人，如評(píng)價(jià)人的上級(jí)、同級(jí)、下級(jí)、自己；考核方式是通過對(duì)被評(píng)價(jià)人進(jìn)行匿名評(píng)價(jià)的綜合評(píng)價(jià)系統(tǒng)，從而全面、客觀地搜集被評(píng)價(jià)人工作表現(xiàn)的信息，了解被評(píng)價(jià)人的優(yōu)勢(shì)和不足等；其目的在于通過總結(jié)分析和評(píng)價(jià)，幫助被評(píng)價(jià)人進(jìn)行科學(xué)的自我評(píng)價(jià)，促進(jìn)被評(píng)價(jià)人不斷成長。目前，360°績(jī)效考評(píng)作為績(jī)效管理的一種新工具已被管理者越來越廣泛地使用。

3.2 360°反饋評(píng)價(jià)在醫(yī)學(xué)生臨床能力評(píng)價(jià)中的應(yīng)用進(jìn)展

20世紀(jì)90年代，360°反饋在歐美國家企業(yè)中流行開來，較多用于對(duì)企業(yè)管理者的評(píng)價(jià)，自20世紀(jì)后期，歐美國家將360°反饋評(píng)價(jià)方法引入醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，對(duì)醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的許多問題，如住院醫(yī)師培訓(xùn)的效果、醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)評(píng)價(jià)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)［10］。在國內(nèi)，360°評(píng)價(jià)方法亦廣泛用于醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)、醫(yī)務(wù)工作者能力評(píng)價(jià)等方面，聞捷馥等人運(yùn)用360°評(píng)價(jià)方法對(duì)其管理干部能力進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)；童素梅等人運(yùn)用該方法對(duì)護(hù)士長能力進(jìn)行了評(píng)估與應(yīng)用；在醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)中，360°評(píng)價(jià)方法亦用于醫(yī)學(xué)生態(tài)度領(lǐng)域和操作領(lǐng)域的能力評(píng)價(jià)，用以評(píng)價(jià)臨床人際交往能力，團(tuán)隊(duì)合作、臨床決策能力、專業(yè)素養(yǎng)和與病人治療等相關(guān)方面的表現(xiàn)，且國內(nèi)研究表明，360°評(píng)價(jià)方法在臨床帶教中具有科學(xué)的指導(dǎo)作用，在醫(yī)學(xué)生自身能力的發(fā)展和公正考核評(píng)價(jià)方面具有顯著效果。

3.3 360°反饋評(píng)價(jià)的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)

360°反饋評(píng)價(jià)由于可對(duì)醫(yī)學(xué)生的臨床態(tài)度和臨床操作能力等進(jìn)行全面、高效的評(píng)價(jià)，作為一種新的臨床醫(yī)學(xué)生臨床表現(xiàn)的評(píng)價(jià)方法，近來越來越受到醫(yī)學(xué)教育界的重視。由于360°反饋評(píng)價(jià)是多層次多角度全方位的綜合評(píng)價(jià)模式，可以較好地避免單一的信息獲取渠道所帶來的弊端，在評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生臨床能力方面，其合理性在于不僅能夠獲得廣泛的信息、避免片面獲取信息的產(chǎn)生，同時(shí)，也因?yàn)槿魏我粋€(gè)層次的考評(píng)者都將有若干人，使得考評(píng)結(jié)果能夠避免一些統(tǒng)計(jì)上的誤差，具有更趨于合理的優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)，因此，360°考核法可信度高、誤差小的特點(diǎn)可以充分體現(xiàn)該考核法對(duì)個(gè)體自身能力的反饋。此外，這種動(dòng)態(tài)反饋過程打破了原有上級(jí)考核下屬的傳統(tǒng)的、單線式的考核制度，從而避免“個(gè)人偏見”、“考核盲點(diǎn)”和“光環(huán)效應(yīng)”等現(xiàn)象，具有公正考核評(píng)價(jià)的優(yōu)勢(shì)。

［1］耿 敏，周 典，趙嘉蕓，等.臨床醫(yī)學(xué)研究生臨床技能培養(yǎng)現(xiàn)狀及對(duì)策研究［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2013（8）：116－117.

［2］Ronald M，Edward M.Defining and assessing professional competence［J］.JAMA，2002，287（2）：226－235.

［3］何 琳，鄧 漾，臧 潞，等.OSCE在外科實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用研究［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2012，20（1）：171－173.

［4］栗景峰，龔海峰，周 鐵，等.臨床多站式考評(píng)（OSCE）在研究生臨床技能考核中的應(yīng)用［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2011，19（4）：707－709.

［5］Corrigan G，Bowden FJ，Owen C.Mini－clinEx versus Mini－CEX［J］.Med Educ，2006（40）：599－600.

［6］李 劍，高繼明，呂 玨，等.Mini－CEX在內(nèi)科醫(yī)生培養(yǎng)中的使用［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2011（9）：71－72.

［7］董靖竹，張東華，周 佳，等.在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生出科考試中運(yùn)用 Mini－CEX的研究［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2011（12）：126－127.

［8］黃 平，宋巧玲，姚定國，等.TCM－Mini CEX在中醫(yī)臨床考核評(píng)估中的應(yīng)用［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2012（9）：94－95.

［9］Teresa L，Massagli MD，Jan D.Reliability of a 360－Degree evaluation to assess resident competence［J］.Am.J.Phys.Med Rehabil，2007，86（10）：845－852.

［10］Isser D，Kelly J.360－Degree physician performance assessment［J］.Healthcare Quarterly，2010，13（2）：71－76.