董海龍， 楊貴濤，朱蕭玲，張濤元，蘇斌虓

(第四軍醫(yī)大學(xué) 西京醫(yī)院：A．麻醉科；B．臨床技能培訓(xùn)中心，陜西 西安 710032)

重癥醫(yī)學(xué)是一門多學(xué)科、多專業(yè)、綜合性新興學(xué)科。理論性、實(shí)踐性和應(yīng)用性很強(qiáng)。受八年制醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)體制的限制，臨床二級(jí)學(xué)科輪轉(zhuǎn)時(shí)間，尤其是重癥醫(yī)學(xué)科的輪轉(zhuǎn)時(shí)間明顯存在不足的問題。重癥醫(yī)學(xué)科不僅僅是培養(yǎng)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)八年制學(xué)生的科室，更是為所有八年制學(xué)生奠定基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能基礎(chǔ)的核心科室。尤其是對(duì)危重病人的管理理念及基本操作技術(shù)的培訓(xùn)，更是受八年制學(xué)生的青睞。因此如何提高輪轉(zhuǎn)效率，增加學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，值得人們深入探討。

醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)在所有臨床二級(jí)學(xué)科的各級(jí)教學(xué)中都發(fā)揮了舉足輕重的作用，但是唯獨(dú)重癥醫(yī)學(xué)，尚缺乏較為合理的培訓(xùn)內(nèi)容和較為公認(rèn)的課程設(shè)計(jì)。本文將初步探討八年制醫(yī)學(xué)生重癥醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)期間，模擬教學(xué)的課程設(shè)計(jì)方法及培訓(xùn)方案的制定。

1 八年制醫(yī)學(xué)生重癥醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)的必要性及存在問題

重癥醫(yī)學(xué)是多學(xué)科專業(yè)知識(shí)及技能融合的科室。不僅涉及機(jī)械通氣、血液凈化、腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)、血流動(dòng)力學(xué)、呼吸功能等多項(xiàng)臨床技能，而且涵蓋內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、生理、病理等多門學(xué)科，需要全面扎實(shí)的基礎(chǔ)理論知識(shí)、嚴(yán)密的邏輯思維、較強(qiáng)的分析病情與處理問題的能力[1]。在八年制學(xué)生二級(jí)學(xué)科輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)期間增加重癥醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)，可以增加學(xué)生急危重癥病例的處理能力。即使大多數(shù)學(xué)生畢業(yè)后沒有從事重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)，但是重癥醫(yī)學(xué)思維及基本技能的培養(yǎng)，對(duì)于所有學(xué)科醫(yī)生都是至關(guān)重要的。然而由于臨床實(shí)習(xí)總體時(shí)間限制，八年制學(xué)生最初接觸危重病例時(shí)，因不能將各?？频闹R(shí)與臨床病例相結(jié)合分析病情，面對(duì)患者時(shí)常束手無策。另外，各種醫(yī)療規(guī)章制度出臺(tái)，強(qiáng)調(diào)患者權(quán)益的維護(hù), 只有取得執(zhí)業(yè)資格后才能實(shí)施臨床醫(yī)療行為, 醫(yī)學(xué)生不得獨(dú)立為病人提供任何臨床診治性服務(wù)，制約了醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。日益加重的醫(yī)患糾紛和病人對(duì)教學(xué)的配合程度下降，也加大了臨床實(shí)踐教學(xué)的難度。最重要的是，傳統(tǒng)教學(xué)中“以教師為中心，課堂授課為主，強(qiáng)調(diào)知識(shí)記憶，輕視理論和實(shí)踐的聯(lián)系，缺乏思維的訓(xùn)練”的教學(xué)模式，已經(jīng)不能適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)學(xué)教學(xué)快速發(fā)展。多重原因?qū)е掳四曛漆t(yī)學(xué)生在重癥醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)存在著效率低下，流于形式的狀況。針對(duì)重癥醫(yī)學(xué)的教學(xué)特點(diǎn)和八年制醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)目標(biāo)相結(jié)合，如何培養(yǎng)具有危重救治能力的八年制醫(yī)學(xué)“精英人才”,這是一項(xiàng)緊迫而艱巨的使命，也是教育工作者必須思考的問題。

2 模擬教學(xué)應(yīng)用于八年制輪轉(zhuǎn)教學(xué)的優(yōu)勢(shì)

模擬教學(xué)，最早起源于17世紀(jì)的法國(guó)，起初用于模擬分娩過程的教學(xué)。理論上講，模擬教學(xué)指的是為了讓醫(yī)學(xué)教育者通過模擬臨床場(chǎng)境增強(qiáng)教學(xué)信息而使用模擬輔助設(shè)備的一切教學(xué)活動(dòng)。隨著科技的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模擬教育已經(jīng)發(fā)生了根本性的改變。高仿真人，或稱標(biāo)準(zhǔn)化人，如挪威Laerdal 公司的SimMan、SimBaby綜合模擬人，以及和美國(guó)METI公司的成人系列高仿真模擬人，如HPS和ECS，及兒童系列 PediaSim HPS和SimECs及嬰兒系列BabySim等高仿真標(biāo)準(zhǔn)化人，可以替代真正的病人，并且允許教師充分控制一個(gè)事先選好的臨床背景而無需讓病人遭受痛苦或經(jīng)歷其他傷害。而且具有“生動(dòng)”、“逼真”、“實(shí)用”的教學(xué)特點(diǎn)，更能增加學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣。模擬教學(xué)實(shí)施的最大問題就是教學(xué)成本高及師資力量要求多。模擬教學(xué)為了增加課程的互動(dòng)性及現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)的效果，往往要求小班授課，每次上課人數(shù)不宜過多。而且大部分時(shí)間是根據(jù)模擬病例的配套點(diǎn)評(píng)，只有這樣才能達(dá)到較好的教學(xué)效果，因此目前還不是很適用于五年制本科教學(xué)。八年制輪轉(zhuǎn)期間，因?yàn)槿藬?shù)并不是很多，每次到達(dá)重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行實(shí)習(xí)的人員不超過4-5名，很適合采用模擬教學(xué)的模式進(jìn)行培訓(xùn)。醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)是以病例為主導(dǎo)、問題為基礎(chǔ)、學(xué)生為主體、教師為輔助，利用多種局部解剖和功能模型、計(jì)算機(jī)互動(dòng)模擬、模擬病人和模擬臨床場(chǎng)景,代替病人進(jìn)行臨床教學(xué)和實(shí)踐的教學(xué)方法[2]。既解決了臨床實(shí)踐教學(xué)過程中的“學(xué)生多與病例少”之間的矛盾,又體現(xiàn)了以人為本，尊重病人。最大程度上減少由于學(xué)生經(jīng)驗(yàn)不足、處理失誤所致病人的傷害。同時(shí)，授課教師通過情景模擬教學(xué)，設(shè)定不同的模擬病例，多方位、具體化、形象化展示典型和部分罕見危重疾病的發(fā)生與轉(zhuǎn)歸，生動(dòng)逼真，理論聯(lián)系實(shí)踐，操作性高[3-4]。學(xué)生則通過重復(fù)處理典型、罕見重癥病例，逐步培養(yǎng)臨床獨(dú)立思考能力和團(tuán)隊(duì)精神，掌握疾病的處理流程，更強(qiáng)化了對(duì)常見病、危急重癥的救治與處理能力和綜合分析判斷病情能力。因此，模擬教學(xué)可以滿足八年制的臨床教學(xué)要求。

3 八年制輪轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科的模擬教學(xué)內(nèi)容設(shè)置及組織形式

八年制臨床教學(xué)要求高、學(xué)生英語(yǔ)水平高和基礎(chǔ)好、小班教學(xué)，非常適合展開模擬教學(xué)，尤其是情景模擬教學(xué)。為此，作者嘗試將模擬教學(xué)模式應(yīng)用到八年制重癥醫(yī)學(xué)臨床輪轉(zhuǎn)教學(xué)中。提出采用“理論授課+基礎(chǔ)和專業(yè)臨床技能培訓(xùn)+情景模擬病例處理+錄像分析總結(jié)”的培訓(xùn)模式。重點(diǎn)加強(qiáng)基本臨床技能、專業(yè)臨床技能、臨床思維能力，臨床診療能力的培訓(xùn)。

3.1 八年制輪轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科的模擬教學(xué)內(nèi)容設(shè)置

基本臨床技能的培訓(xùn)：采用物理診斷模型，使學(xué)生復(fù)習(xí)診斷學(xué)內(nèi)容；運(yùn)用局部功能性訓(xùn)練模型(心肺聽診觸診電子模擬人、腹部觸診電子模擬人)，加強(qiáng)學(xué)生的基本臨床技能培訓(xùn)。

重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床操作基本技能的培訓(xùn)：在特定技能培訓(xùn)模具和模型上，強(qiáng)化專業(yè)臨床技能培訓(xùn)。例如：氣管插管、胸外按壓、人工呼吸、深靜脈置管、胸腔閉式引流術(shù)、留置導(dǎo)尿、留置胃管及醫(yī)護(hù)人員隔離防護(hù)等操作技能的培訓(xùn)。學(xué)生可在模具和模型上，反復(fù)練習(xí)專業(yè)臨床技能，熟悉操作流程，積累經(jīng)驗(yàn)，將來在臨床上減少對(duì)病人造成的傷害。

重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)?？萍寄艿呐嘤?xùn)：重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)技能包括熟練的氣道管理能力及呼吸機(jī)使用，持續(xù)床旁血液濾過技術(shù)，循環(huán)管理技術(shù)等。這些技術(shù)是最能吸引八年制在監(jiān)護(hù)室學(xué)習(xí)的知識(shí)點(diǎn)，同時(shí)也是講解的難點(diǎn)。而且掌握這些技術(shù)對(duì)于八年制同學(xué)日后臨床工作會(huì)起到非常大的幫助作用。以呼吸機(jī)使用培訓(xùn)為例，死板的理論教學(xué)，很難讓學(xué)生理解呼吸動(dòng)力學(xué)的理論。此部分采用呼吸機(jī)訓(xùn)練模擬器，對(duì)學(xué)生進(jìn)行培訓(xùn)，并讓學(xué)生學(xué)習(xí)基本呼吸機(jī)治療的相關(guān)知識(shí)。

情景模擬病例處置訓(xùn)練：重癥患者病情較復(fù)雜，學(xué)生最初接觸時(shí)會(huì)感到處理很有難度，主要表現(xiàn)為不能將所掌握的專業(yè)知識(shí)運(yùn)用于病情分析，面對(duì)病人常束手無策。設(shè)置臨床危重病的典型復(fù)雜病例，在前三項(xiàng)培訓(xùn)后，進(jìn)行本階段的臨床模擬實(shí)戰(zhàn)培訓(xùn)。采用SimMan3G 模擬人臨床病例，“再現(xiàn)”患者疾病的臨床表現(xiàn)和發(fā)展變化，學(xué)生作為臨床醫(yī)生通過自己學(xué)到的基礎(chǔ)理論知識(shí),對(duì)危重病患者進(jìn)行評(píng)估、診斷，并采取有效的治療措施，例如：氣道管理、機(jī)械通氣、心律失常處理、心肺腦復(fù)蘇、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、休克處理、少尿和急性腎功能衰竭等處理，觀察病人病情是否好轉(zhuǎn)，整個(gè)病例模擬過程生動(dòng)、逼真，顯著提高了八年制臨床醫(yī)學(xué)生對(duì)常見疾病、罕見急癥的臨床問題處理能力和綜合分析判斷能力。

3.2 八年制輪轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科的模擬教學(xué)組織形式

危重病處置臨床思維培養(yǎng)是八年制輪轉(zhuǎn)期間很重要的項(xiàng)目。根據(jù)八年制同學(xué)的特點(diǎn)及課程安排，作者統(tǒng)籌安排整體管理，實(shí)現(xiàn)八年制在重癥監(jiān)護(hù)室實(shí)習(xí)期間，做到高效、全面、打牢基礎(chǔ)的培訓(xùn)目標(biāo)。

課程時(shí)間安排：八年制在我科輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)總時(shí)間是60天。第一個(gè)月要與帶教教師共管病人，主要是熟悉危重病人的查房，治療，下醫(yī)囑及病歷書寫等日常工作。第二月要具備獨(dú)立管理危重病人的能力，此階段要指定主治醫(yī)師帶教。模擬培訓(xùn)安排在每周星期一-五的下午3：30-4：30在技能培訓(xùn)中心進(jìn)行。第一周-第四周主要進(jìn)行臨床基本技能操作培訓(xùn)，第五周-第六周進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)?？萍寄艿呐嘤?xùn)，第七周和第八周進(jìn)行情景模擬病例訓(xùn)練下的危重病人處置臨床思維培訓(xùn)。

授課人員安排及培訓(xùn)內(nèi)容設(shè)置：第一階段主要由帶教教師對(duì)學(xué)生進(jìn)行基本技能培訓(xùn)，教師多為高年資住院醫(yī)生。每次指派一名教師，指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行臨床基本技能操作訓(xùn)練。第二階段由主治醫(yī)師和住院總醫(yī)師進(jìn)行講解，地點(diǎn)是臨床技能培訓(xùn)中心，每天訓(xùn)練1小時(shí)。第三階段臨床思維培訓(xùn)，依托10個(gè)典型病例，并將病歷劃分難度，分為中等難度和較難病例。中等難度病例由高年資主治醫(yī)師或高級(jí)職稱人員帶教，主要是基本的休克病人救治病例、急性呼吸窘迫綜合癥治療病例，心肺復(fù)蘇病例等。較難病例包括妊娠期急性脂肪肝、嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷救治模擬、熱射病搶救與治療等多臟器功能不全或衰竭的典型病例。病例訓(xùn)練結(jié)束，教師與學(xué)生通過錄像回顧，對(duì)病例臨床處理過程進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、總結(jié)，從而達(dá)到培訓(xùn)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。同時(shí)，在整個(gè)三階段培訓(xùn)中，引入標(biāo)準(zhǔn)化病人是為了加強(qiáng)學(xué)生的病史采集和溝通能力。在不損害病人利益的前提下，培養(yǎng)學(xué)生如何減少臨床實(shí)踐中的醫(yī)療事故和糾紛的發(fā)生的意識(shí)。

八年制重癥醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)尚處于初級(jí)發(fā)展階段，對(duì)教學(xué)模式需不斷改進(jìn)和探討。傳統(tǒng)教學(xué)模式已不能滿足重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)快速發(fā)展的需要，如何提高八年制重癥醫(yī)學(xué)的臨床教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)具有危重救治能力的醫(yī)學(xué)精英人才是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育不可忽視的重要組成部分。八年制培養(yǎng)的臨床醫(yī)學(xué)生，不僅應(yīng)具備創(chuàng)新意識(shí)、人文意識(shí)和綜合思維意識(shí)，還需具有較強(qiáng)的獨(dú)立分析和解決問題的能力，良好的人際溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力和臨床實(shí)踐能力[5-6]。重癥醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)期間增加模擬教學(xué)培訓(xùn)的教學(xué)模式，是探索八年制臨床教學(xué)改革很好的嘗試，有必要進(jìn)一步深入研究。

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