梁增偉，曾文鋌，溫?zé)ㄟB，區(qū)映研，謝栩碩

（廣州醫(yī)科大學(xué) 第一臨床學(xué)院傳染病學(xué)教研室，廣東 廣州 510120）

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育中一個(gè)極其重要而又復(fù)雜的過(guò)程，是醫(yī)學(xué)生從醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)到臨床醫(yī)療實(shí)踐轉(zhuǎn)化、從課堂走向社會(huì)的過(guò)度階段；是將醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成為合格的臨床醫(yī)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。傳染病學(xué)是一門重要的臨床學(xué)科之一，其不僅具有獨(dú)特的學(xué)科特點(diǎn)，而且與其他臨床學(xué)科存在著廣泛聯(lián)系，所以，將傳染病學(xué)實(shí)習(xí)好，不僅是掌握傳染病學(xué)所必需，而且對(duì)掌握其他臨床學(xué)科也具有很大的促進(jìn)作用。本文結(jié)合作者所在醫(yī)院兩年來(lái)傳染病學(xué)臨床實(shí)習(xí)所面臨的新問(wèn)題進(jìn)行分析，并就做好傳染病學(xué)臨床實(shí)習(xí)工作作一些探討。

1 傳染病學(xué)臨床實(shí)習(xí)所面臨的問(wèn)題

當(dāng)前傳染病譜的改變對(duì)臨床實(shí)習(xí)的影響。目前，傳染病的總體發(fā)病率是明顯下降，而新發(fā)現(xiàn)傳染病不斷出現(xiàn)，如艾滋病、傳染性非典型肺炎、豬鏈球菌感染、腸出血性大腸桿菌O104感染、禽流感、流感 H7N9等。由于新發(fā)現(xiàn)傳染病有明顯季節(jié)性和地方性，所以可供實(shí)習(xí)的病例數(shù)不多。實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)期間很難接觸到各種不同的傳染病。傳染病譜與以往比較，發(fā)生了明顯的變化。這在傳染病學(xué)臨床實(shí)習(xí)上也得到明顯的體現(xiàn)，醫(yī)學(xué)生在兩周實(shí)習(xí)期間，見到的傳染病種非常少。大多數(shù)只見到病毒性肝炎一種傳染病，少數(shù)實(shí)習(xí)生可見到艾滋病、傷寒、恙蟲病等，很多的臨床病例為其他感染性疾病及一些相關(guān)性疾病，如肝炎后肝硬化、肝癌等，較難見到。而理論課上，重點(diǎn)講授的流行性乙型腦炎、腎綜合癥出血熱、狂犬病、瘧疾、霍亂等傳染病在臨床實(shí)習(xí)中很難見到，造成理論教學(xué)與臨床實(shí)習(xí)嚴(yán)重脫節(jié)。由于上述因素，實(shí)習(xí)生很難完成傳染病學(xué)實(shí)習(xí)大綱的要求［1－2］。

教學(xué)資源缺乏對(duì)臨床實(shí)習(xí)的影響。目前，不僅不同的傳染病病種發(fā)病明顯下降，而且原來(lái)常見傳染病的病例數(shù)也明顯減少，如典型的急性病毒性肝炎。而與此相反，隨著醫(yī)學(xué)院校的擴(kuò)招，實(shí)習(xí)生明顯增多。同時(shí)，很多三甲醫(yī)院還承擔(dān)臨床研究生教學(xué)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及基層醫(yī)院醫(yī)生進(jìn)修等任務(wù)。教學(xué)資源缺乏與實(shí)習(xí)進(jìn)修人員增多之間的矛盾非常突出。在臨床工作中，實(shí)習(xí)生的主動(dòng)性相對(duì)較差，與研究生、住院醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師相比處于劣勢(shì)，不僅腹腔穿刺、骨髓穿刺等常見醫(yī)療操作動(dòng)手的機(jī)會(huì)較少，甚至病歷書寫、開立醫(yī)囑等機(jī)會(huì)也不多，造成實(shí)習(xí)質(zhì)量明顯下降。如何協(xié)調(diào)實(shí)習(xí)生、研究生、住院醫(yī)師、進(jìn)修生在工作中的關(guān)系對(duì)實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)質(zhì)量至關(guān)重要。

醫(yī)療環(huán)境對(duì)傳染病學(xué)臨床實(shí)習(xí)的影響。2009年1月1日實(shí)施的《醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫時(shí)規(guī)定》進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)，醫(yī)學(xué)生參與臨床實(shí)踐前應(yīng)采取有效措施，保護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)和其它相關(guān)利益，此舉使醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生更難接觸到病人。隨著人們隱私意識(shí)的提高、醫(yī)療糾紛的增加。醫(yī)院為了減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和自身經(jīng)濟(jì)利益不受影響，一般采用謹(jǐn)慎“回避”的辦法，對(duì)實(shí)習(xí)生不放手，不讓實(shí)習(xí)生操作，這在教學(xué)資源相對(duì)缺乏的傳染病學(xué)受到影響更為明顯，如果實(shí)習(xí)生的主動(dòng)性不強(qiáng)，帶教教師不加強(qiáng)督促和協(xié)調(diào)，實(shí)習(xí)質(zhì)量受影響更大。

電子病案的廣泛應(yīng)用對(duì)實(shí)習(xí)的影響。數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)是現(xiàn)代化醫(yī)院建設(shè)的發(fā)展方向。目前，電子病歷和電子醫(yī)囑已在很多醫(yī)院廣泛應(yīng)用。建立電子病案系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)病案的數(shù)字化處理和網(wǎng)絡(luò)化應(yīng)用，為醫(yī)生提供了方便、快捷的病案建立、檢索及查閱途徑，顯著地提高了臨床工作的效率。但電子病案對(duì)剛剛進(jìn)入臨床工作的實(shí)習(xí)生來(lái)說(shuō)是一把雙刃劍。電子醫(yī)囑由于藥物劑量、用法、配伍禁忌等項(xiàng)目由計(jì)算機(jī)自動(dòng)生成并提醒，使實(shí)習(xí)生不用系統(tǒng)的記憶，就可開立醫(yī)囑，但卻出現(xiàn)了實(shí)習(xí)生離開計(jì)算機(jī)就不會(huì)開醫(yī)囑的尷尬局面。另外，電子病歷有規(guī)范的模板，實(shí)習(xí)生只需簡(jiǎn)單的復(fù)制及修改即可完成病歷。不少實(shí)習(xí)生在書寫病歷前并沒(méi)有經(jīng)過(guò)詳細(xì)地詢問(wèn)病史及系統(tǒng)分析，病程記錄也是簡(jiǎn)單的反復(fù)粘貼和修改，而對(duì)上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容并不了解。根據(jù)作者所在科初步調(diào)查，使用電子病案后，實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)結(jié)束后在開立醫(yī)囑及病歷書寫方面的能力有所下降［3］。

就業(yè)壓力的影響。由于高校這幾年的不斷擴(kuò)招，每年畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生在不斷的增加，同時(shí)，由于醫(yī)學(xué)專業(yè)性強(qiáng)，就業(yè)面較狹窄，而目前醫(yī)學(xué)人才市場(chǎng)又趨于飽和，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的就業(yè)壓力相當(dāng)大。在嚴(yán)峻的就業(yè)壓力面前，為了尋找工作崗位，醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)階段不得不忙于應(yīng)聘，從而沒(méi)有精力培養(yǎng)自己的臨床技能，包括臨床實(shí)際工作能力和動(dòng)手能力。同時(shí)，由于“就業(yè)難”，動(dòng)搖了醫(yī)學(xué)生的職業(yè)規(guī)劃，不少醫(yī)學(xué)生認(rèn)為畢業(yè)后在大醫(yī)院從事臨床工作的希望和可能性不大，從而無(wú)法安心臨床實(shí)習(xí)，大大影響了臨床實(shí)習(xí)的質(zhì)量。而傳染病學(xué)相對(duì)于內(nèi)、外、婦、兒科而言是一門相對(duì)小的學(xué)科，醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后從事傳染病學(xué)臨床工作機(jī)會(huì)不大。所以，一直以來(lái)醫(yī)學(xué)生對(duì)傳染病學(xué)臨床實(shí)習(xí)就重視不夠，在目前的就業(yè)壓力下，對(duì)傳染病學(xué)臨床實(shí)習(xí)的影響更為明顯。醫(yī)學(xué)生的“就業(yè)難”自然導(dǎo)致學(xué)生的“考研熱”，另外渴望將來(lái)留在大城市的大醫(yī)院工作，考研也是可供選擇不多的一條途徑。不少考研的學(xué)生把臨床實(shí)習(xí)當(dāng)作考研的非常時(shí)期，把大部分時(shí)間和精力用在復(fù)習(xí)考研的各門功課上，嚴(yán)重影響了實(shí)習(xí)的質(zhì)量。而傳染病學(xué)由于不是研究生入學(xué)考試科目《醫(yī)學(xué)綜合》的考試內(nèi)容，其受到影響更為明顯［4－5］。

針對(duì)這兩年來(lái)作者所在醫(yī)院傳染病學(xué)臨床實(shí)習(xí)所面臨的上述問(wèn)題，除了按以往的方法，加強(qiáng)對(duì)帶教教師的考核、對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行入科教育、加強(qiáng)夜查房制度等手段外，還針對(duì)性地對(duì)傳染病學(xué)臨床實(shí)習(xí)所面臨的新問(wèn)題采取相應(yīng)的對(duì)策。

2 傳染病學(xué)臨床實(shí)習(xí)的改革對(duì)策

針對(duì)傳染病的總體發(fā)病率明顯下降和傳染病譜的變化，重點(diǎn)發(fā)揮“實(shí)習(xí)片長(zhǎng)”的作用，發(fā)現(xiàn)特殊或典型的傳染病患者由該科教師通知片長(zhǎng)，然后由片長(zhǎng)通知在該院實(shí)習(xí)的所有學(xué)生，在不影響其它科實(shí)習(xí)的前提下，抽時(shí)間回科，針對(duì)這些少見的病例由帶教教師進(jìn)行分批、多次小查房和小講課，使所有在該院實(shí)習(xí)的學(xué)生均能見到盡可能多的傳染病種。不少學(xué)生見到一些少見的傳染病后，有百聞不如一見的感覺(jué)，如恙蟲病、登革熱、艾滋病等。同時(shí)，根據(jù)學(xué)科的發(fā)展特點(diǎn)，適當(dāng)增加非傳染性感染性疾病的實(shí)習(xí)，如醫(yī)院感染、抗生素的臨床應(yīng)用等，豐富了學(xué)科的實(shí)習(xí)內(nèi)容，提高了傳染病的實(shí)習(xí)質(zhì)量。

傳染病學(xué)教學(xué)資源缺乏短期內(nèi)難以改變，與臨床研究生、輪科住院醫(yī)師及基層進(jìn)修醫(yī)生相比，臨床醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)時(shí)間較短，基礎(chǔ)理論不夠扎實(shí)，臨床技能較差。實(shí)習(xí)生在臨床工作中處于弱勢(shì)，針對(duì)這種情況，該科采取優(yōu)先保證臨床醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)的教學(xué)方法，如優(yōu)先讓實(shí)習(xí)生做腹腔穿刺、骨髓穿刺等常見醫(yī)療操作，保證實(shí)習(xí)生有足夠的病例書寫、開立醫(yī)囑等的機(jī)會(huì)。部分在傳染病學(xué)實(shí)習(xí)期間無(wú)機(jī)會(huì)做腹腔穿刺、骨髓穿刺等常見醫(yī)療操作的實(shí)習(xí)生，出科后如有上述操作的，由帶教教師通知回科補(bǔ)做，做到所有實(shí)習(xí)生人人有機(jī)會(huì)，人人掌握傳染病學(xué)常見的臨床操作技能。使有限的教學(xué)資源發(fā)揮最大的作用。

針對(duì)目前醫(yī)療環(huán)境對(duì)傳染病學(xué)臨床實(shí)習(xí)的影響，在與病人直接接觸的臨床醫(yī)療工作中，作者所在科主要從兩方面入手。第一，在與病人接觸前，加強(qiáng)實(shí)習(xí)生的基礎(chǔ)訓(xùn)練和理論學(xué)習(xí)。如在行腹腔穿刺之前，實(shí)習(xí)生必須掌握局部消毒、進(jìn)針、皮下局麻、抽液等基本操作方法，切勿讓不熟悉的實(shí)習(xí)生匆忙操作。盡量做到萬(wàn)無(wú)一失，盡量減少由于操作不熟練而造成病人的不適。第二，發(fā)揮帶教教師的人格魅力，增強(qiáng)帶教教師的責(zé)任心。目前絕大部分的病人對(duì)醫(yī)生還是很尊重的，如果帶教教師能耐心的解釋和協(xié)調(diào)，病人還是愿意讓實(shí)習(xí)生操作的。同時(shí)帶教教師必須有較強(qiáng)的責(zé)任心，在實(shí)習(xí)生操作時(shí)，帶教教師一定要在旁邊指導(dǎo)或協(xié)助。另外，讓實(shí)習(xí)生操作必須遵循“先易后難”的原則，如讓實(shí)習(xí)生首次行靜脈穿刺，選靜脈較粗的初治患者；腹腔穿刺選腹壁較薄、腹水較多的患者；可大大提高操作的成功率，同時(shí)也提高實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)興趣和信心。這幾年由于病人選擇得當(dāng)、教師及實(shí)習(xí)生認(rèn)真負(fù)責(zé)，我科未出現(xiàn)患者不讓實(shí)習(xí)生操作的現(xiàn)象。

針對(duì)電子病案廣泛應(yīng)用對(duì)實(shí)習(xí)生臨床基本技能的影響，作者所在科進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)實(shí)習(xí)生書寫病歷的訓(xùn)練，有專門教師對(duì)實(shí)習(xí)生開設(shè)病歷書寫和開立醫(yī)囑專題小講座。要求實(shí)習(xí)生在出科之前必須完成3份完整的手寫病歷，同時(shí)注意對(duì)實(shí)習(xí)生在病歷采集和體格檢查方面的考核，結(jié)合該科的特點(diǎn)，重點(diǎn)考核肝脾觸診、移動(dòng)性濁音的叩診、淺表淋巴結(jié)的觸診等內(nèi)容的體檢方法。注意學(xué)生對(duì)我科常用藥物的用法、劑量、配伍禁忌、副作用等掌握情況。要求帶教教師加強(qiáng)對(duì)學(xué)生電腦書寫病歷的檢查和修改，特別是病程記錄，防止實(shí)習(xí)生不經(jīng)過(guò)分析反復(fù)地重復(fù)粘貼。帶教教師不定時(shí)地對(duì)電子病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

針對(duì)實(shí)習(xí)生面臨畢業(yè)找工作、研究生入學(xué)考試和公招考試等具體問(wèn)題。帶教教師注意對(duì)學(xué)生的教育和引導(dǎo)，及時(shí)與學(xué)生溝通，盡量幫助解決其所遇到的問(wèn)題。協(xié)調(diào)教學(xué)管理部門，在制定實(shí)習(xí)計(jì)劃時(shí)，適當(dāng)安排一定的時(shí)間讓他們復(fù)習(xí)考研和找工作。帶教教師在帶教過(guò)程中，適當(dāng)開展一些考研、執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試等方面的小講座。同時(shí)，幫助實(shí)習(xí)生樹立正確的成材觀、擇業(yè)觀，把考研、找工作隊(duì)實(shí)習(xí)的影響降到最低點(diǎn)。科室加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)生的管理，注意考勤、考核。另外，各級(jí)教學(xué)管理部門要對(duì)實(shí)習(xí)教學(xué)工作經(jīng)常督導(dǎo)、檢查、指導(dǎo)、評(píng)比，開展與實(shí)習(xí)有關(guān)的競(jìng)賽活動(dòng)。使實(shí)習(xí)生認(rèn)識(shí)到臨床實(shí)習(xí)不僅僅是一項(xiàng)任務(wù)，而且對(duì)考研及畢業(yè)后工作有莫大的幫助。

總之，傳染病學(xué)臨床實(shí)習(xí)中除了面臨著本學(xué)科所特有的一些新問(wèn)題，同時(shí)，在社會(huì)轉(zhuǎn)型過(guò)程中，與其它學(xué)科一樣，也面臨著一些共同的新問(wèn)題。這需要各級(jí)教學(xué)管理部門、教師、學(xué)生去面對(duì)和解決，不斷探索和總結(jié)，制定適合新形勢(shì)變化的實(shí)習(xí)教學(xué)方法，才能不斷提高實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量。

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