翟 博, 張欣多, 崔國光, 劉 昶,徐立善

(哈爾濱醫(yī)科大學 附屬第四醫(yī)院: A普外科；B外科教研室；C教務(wù)科，黑龍江 哈爾濱 150001)

當今，臨床醫(yī)學本科教育是我國醫(yī)學教育的基石，絕大多數(shù)畢業(yè)生由此走向工作崗位，構(gòu)成了我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師的主體；而實習教學是臨床醫(yī)生培養(yǎng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，該階段的教育使學生將所學的理論知識與醫(yī)學實踐充分結(jié)合，達到學以致用的目的，真正實現(xiàn)由醫(yī)學生到臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)變。我院作為醫(yī)科大學的附屬醫(yī)學院，多年來承擔了大量的醫(yī)學生的實習教學工作。但同國內(nèi)兄弟單位一樣，感到近年由于受多種因素的影響，本科實習效果并不理想，實習教學工作倍感壓力。為解決以上問題，提升教學效果，在詳細分析實習效果欠佳原因的基礎(chǔ)上，探索了微信即時通訊平臺在臨床本科實習教學中的應(yīng)用，現(xiàn)匯報如下。

1 臨床醫(yī)學本科實習教學中現(xiàn)存問題的原因分析

1.1 醫(yī)學生缺乏有效的主觀能動性

當今，由于醫(yī)療環(huán)境的復(fù)雜性，有較大比例的醫(yī)學生對醫(yī)學專業(yè)的選擇并非源于對“救死扶傷”、“健康所系、性命相托”神圣職業(yè)的敬畏與追求，相反而是在“親朋病痛”與“就醫(yī)貴與難”的窘迫心態(tài)中被家人強行推向了從醫(yī)之路。

另外，不可否認隨著時間的更迭，當今“90后”已經(jīng)成了接受醫(yī)學教育的主體，而不同時代本應(yīng)有其自身的特點。當今，很多人，包括部分臨床帶教老師，都對“90后”的醫(yī)學生存在諸多看法，諸如“缺少理想和信仰”、“功利欲望心強烈”、“過分自我和追求個性”等，甚至指責這些已經(jīng)成為嚴重的社會問題[1]。揭示了他們的另一面，雖張揚個性卻愛好廣泛，雖性格叛逆卻好奇心強，雖特立獨行卻精于網(wǎng)絡(luò)，且善于接受新生事物，敢于擔當。此時筆者想起我求學時的一位老教授講過的話“只有教不好的老師，沒有教不好的學生”，顯然，對這樣一群年輕人，不從其自身特點出發(fā)，將無法調(diào)動其主觀能動性。

1.2 現(xiàn)實醫(yī)療與教學環(huán)境的羈絆

當前，我國正處于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的攻堅期，“看病難”、“看病貴”仍舊是較為突出的現(xiàn)實問題，特別是近年醫(yī)患矛盾的加劇，醫(yī)療糾紛不斷，甚至傷醫(yī)、弒醫(yī)事件時而有之，在這種情況下，處于臨床實習階段的醫(yī)學生的求學信心與實習積極性勢必受到較大的挫傷。而臨床醫(yī)生作為臨床實習教學的教師隊伍主體，在這種醫(yī)療環(huán)境下亦恐難有讓學生獨立完成更多臨床操作的熱情與實際可行空間。筆者不禁想起自己在本科階段學習時，必需能獨立完成闌尾切除術(shù)或腹股溝疝修補術(shù)才可以通過普外科輪轉(zhuǎn)結(jié)業(yè)考試，而今由于腹腔鏡等微創(chuàng)外科技術(shù)的進步，外科操作需要更少的操作助手，對于實習醫(yī)生而言爭取更多的上臺機會已經(jīng)較為困難，特別是隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，諸如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《手術(shù)分級管理規(guī)定》及《侵權(quán)責任法》等一些列醫(yī)療法規(guī)的漸為完善，在對臨床醫(yī)師的執(zhí)業(yè)行為進行規(guī)范化的同時，亦對實習教學工作進行了諸多限定，甚至規(guī)定“參與臨床教學實踐的醫(yī)學生和試用期醫(yī)學畢業(yè)生不得獨立從事臨床診治服務(wù)”[2]?？梢韵胍姡诋斍搬t(yī)療環(huán)境下，企圖讓實習醫(yī)生在患者身上完成獨立的操作已幾乎不可能，這無疑使得臨床實習教學面臨更多挑戰(zhàn)。

2 深入分析教學現(xiàn)狀，揚長避短，提高實習教學效果

在當前環(huán)境下，一方面存在著現(xiàn)實醫(yī)療與教學環(huán)境對臨床實習教學的諸多羈絆，可另一方面隨著科技與信息通訊技術(shù)的飛速發(fā)展，諸如多媒體、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、虛擬模擬操作等新的技術(shù)手段也愈加方便了臨床實習教學。特別是由于臨床實踐機會的減少，臨床實習教學特別是有創(chuàng)性操作對多媒體技術(shù)更加依賴。誠然，采用多媒體教學模式可以將臨床操作過程異時性播放，配以聲音、文字，更加形象生動；但不可否認，與傳統(tǒng)教學相比，多媒體教學模式缺乏親和性、應(yīng)變性及互動性，特別是長時間的觀看多媒體，易致視覺疲勞[3]。而當今大學生對醫(yī)學學習又存在主觀能動性缺乏等現(xiàn)實問題。特別是“90后”大學生雖自我、追求個性，但聰明、勇于創(chuàng)新。因此，如何結(jié)合當今大學生自身特點與臨床教學現(xiàn)實環(huán)境，揚長避短，是有效開展臨床實習教學的關(guān)鍵。

微信是騰訊公司于2011年推出的智能手機即時通訊服務(wù)軟件，可快速發(fā)送語音短信、視頻、圖片和文字。微信群功能允許多人聊天交流服務(wù)，且可實現(xiàn)圖片、視頻、網(wǎng)址等資源的共享。特別是新版本的軟件中加入了實時對講機，甚至視頻聊天功能，實現(xiàn)了實時通訊。另外，微信尚有基于位置的社交插件如“搖一搖”、“漂流瓶”、“朋友圈”、“公眾平臺”、“語音記事本”等。正如微信官網(wǎng)所云：“微信，是一個生活方式”，特別是在年輕人中，微信幾乎到了無孔不入的地步。在臨床實習教學工作中，就經(jīng)常發(fā)現(xiàn)學生在課堂上仍沉迷于微信。于是就想到將學生鐘情的微信操作平臺與實習教學相結(jié)合，發(fā)揮微信的即時性與互動性，將其應(yīng)用于臨床教學的課前預(yù)習，課中互動與課后復(fù)習的過程中，提高教學的興趣性。

2.1 基于微信平臺，開展課前PBL討論

PBL教學模式即是以問題為基礎(chǔ)的學習模式(Problem-based Learning)，其以問題為先導(dǎo)，注重學生的主動性，通過對預(yù)先設(shè)計問題的討論，有助于將學生已掌握的基礎(chǔ)知識與臨床問題相結(jié)合，培養(yǎng)臨床思維[4]。

為便于教學工作，預(yù)先以年級及實習科室為單位由相應(yīng)教研室及教務(wù)部門建立了微信群，在開展實習教學前一周邀請相應(yīng)同學及任課教師進入該微信群，并將實習教學的科目、地點、時間及任課教師予以通知。

在實習教學過程前，由任課老師于微信平臺模擬PBL教學模式，對要開展的授課內(nèi)容預(yù)設(shè)問題，開展討論。諸如臨床甲狀腺疾病的教學，首先提出甲狀腺都會有哪些疾病？其解剖、生理學特點是什么？疾病狀態(tài)下的病理生理學特點是什么？基于病理生理學，如何理解甲狀腺疾病的臨床表現(xiàn)及治療方法？基于解剖學，如何有效避免外科手術(shù)并發(fā)癥？從而明確提出授課的內(nèi)容，讓學生貫穿于解剖、生理、病理、藥理、影像、內(nèi)科、外科乃至檢驗學中所學知識，使學生掌握基本概念，并培養(yǎng)臨床思維方式。當學生們在討論中發(fā)現(xiàn)新的問題時，教師作為討論的主持人及時提出解決問題的可能辦法，并指導(dǎo)學生利用文獻檢索工具查詢最新的進展及解決方案。特別是利用微信的語音、圖片及視頻傳輸功能，教師可將檢索網(wǎng)址、文獻、解剖圖片乃至術(shù)中視頻及時實現(xiàn)人群共享，作為討論的素材或作為前沿進展供學生閱讀，增加討論的趣味性與互動性。最后，在對預(yù)設(shè)病例開展討論后，帶教老師對討論中爭議最大的問題進行必要的點評，實現(xiàn)知識的系統(tǒng)化。

2.2 基于微信平臺，提高課堂教學互動性

在課堂教學過程中，基于不同教學模式，采取不同方案，應(yīng)用微信平臺作為課堂互動、問題搶答的工具；甚至在導(dǎo)課前，預(yù)先經(jīng)患者同意，應(yīng)用微信的子軟件“微視”錄制短視頻，反映患者的主觀癥狀、一般狀態(tài)及就醫(yī)經(jīng)歷等信息，于導(dǎo)課時進行群共享，供學生觀看、討論，提高教學的互動性。而在多媒體播放過程中，為防止單純觀看多媒體所致的視覺疲勞，在教學過程中預(yù)設(shè)問題，在多媒體不同播放節(jié)點上，將問題公布于微信群，同時以微信搶答的方式鼓勵學生參與回答與討論，特別是最近微信平臺推出了網(wǎng)頁版，使得我們可以在網(wǎng)頁瀏覽器里收發(fā)手機微信消息，甚至是在電腦和手機之間傳輸文件，使得教學工作中可以利用播放多媒體的同一電腦終端，方便在播放多媒體的同時進行微信互動。

在實踐教學前，預(yù)先將診斷學中與本課學習相關(guān)的諸如問診、查體技巧以群共享的形式發(fā)送，以達到復(fù)習的作用；而對于擬實習的病例，同時將涉及患者知情同意及隱私的問題，如不向腫瘤患者告知診斷結(jié)果、避免將患者病情信息告知無關(guān)他人等，以微信形式重申，提醒注意；對于實踐操作，及時重申操作過程及注意事項，并配以操作分節(jié)圖片，使授課內(nèi)容形象生動，易于掌握。

2.3 基于微信平臺，進行課后復(fù)習與討論

在教學后的課后復(fù)習環(huán)節(jié)，也采用微信平臺與學生即時互動，一方面接受學生的提問及對教學效果的反饋，教師基于微信平臺及時與學生討論、解答問題的同時，對教學設(shè)計及時調(diào)整。對于疑問較多的教學內(nèi)容，教師可通過課后預(yù)設(shè)問題，進一步深入討論，增強教學效果。

總之，當今臨床醫(yī)學本科實習教學正受到多重挑戰(zhàn)，在教學實踐中將微信平臺與傳統(tǒng)教學模式相結(jié)合，明顯增強了教學效果。體會利用學生熟知的溝通模式，增加了親和力、興趣性，發(fā)揮了當代大學生的特質(zhì)，揚長避短，調(diào)動了學生參與學習的積極性；另一方面，利用微信平臺，增強了課前、課中、課后的互動性，特別是通過群共享，增加了教學的信息量。當然，不可否認，對于微信平臺在臨床實習教學中的應(yīng)用尚處于初步探索階段，尚有待在進一步的教學實踐中總結(jié)經(jīng)驗。

參考文獻：

[1]張偉輝，沈懷庶，薄 紅，等. 淺談“80后”臨床醫(yī)學研究生的培養(yǎng)[J].醫(yī)學研究生學報,2010，23(9)：969-971.

[2]曾冬竹，余佩武，青 廉，等.普外臨床醫(yī)學五年制醫(yī)學生實習面臨的問題和對策[J].西北醫(yī)學教育，2013，21(4)：839-841.

[3]袁建林，趙雪曼，李建成. 現(xiàn)代信息技術(shù)在腹腔鏡教學過程中的應(yīng)用[J].技術(shù)與創(chuàng)新管理，2005, 26(6):81-83.

[4]薛東波，張偉輝，薄 紅，等．普外科臨床實習教學中 PBL 教學模式的應(yīng)用[J].醫(yī)學教育探索，2007, 6(1):54-55.