李 磊，呂開陽，朱世輝

(第二軍醫(yī)大學(xué) 長海醫(yī)院燒傷外科，上海 200433)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度是提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和水平、保護(hù)人民健康、實現(xiàn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標(biāo)的根本保障。2009年3月17日《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》發(fā)布，并首次提出建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，強(qiáng)化繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。目前隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度在全國范圍內(nèi)逐漸推開，這項制度的優(yōu)勢也逐漸凸顯，但是對于在三甲醫(yī)院如何更好地開展相關(guān)教學(xué)工作也帶來了諸多問題。

首先，住院醫(yī)師在每個科室的規(guī)范化培訓(xùn)后，由于培訓(xùn)時間及發(fā)病時間所限，并不能將所有典型病例及病情進(jìn)行深刻認(rèn)識分析，仍然缺乏對疾病提出診療建議的能力(病例分析考核)；其次，缺乏對常見疾病的認(rèn)識，尤其是發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識，在診療活動中習(xí)慣性地被動接受知識(基礎(chǔ)知識考核)；再次，很難見到所有需要了解的體征和操作(操作考核)[1]。

上述問題嚴(yán)重影響了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量，并給培訓(xùn)醫(yī)師留下了遺憾。因此對現(xiàn)行的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)模式進(jìn)行了探索和改革。利用當(dāng)前計算機(jī)技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和通信技術(shù)的迅速發(fā)展，將基于移動終端的微信平臺融入到了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)過程中，并取得了一定的成效。

1 微信及基于微信平臺的教學(xué)法及特點

微信，是2011年國內(nèi)網(wǎng)絡(luò)巨頭騰訊公司推出的一款專為智能手機(jī)免費提供的即時通信應(yīng)用程序(Instant Messenger， IM)。僅需要少量的流量，微信就能夠?qū)崿F(xiàn)跨通信運營商、跨操作系統(tǒng)平臺的信息傳播，通過網(wǎng)絡(luò)發(fā)送免費語音短信、視頻、圖片和文字，還支持多人群聊。相對短信等其他通信方式可謂物美價廉，由于微信價格便宜，隨時隨地可以互動，人們通過微信的傳播與交流變得更加簡易化、現(xiàn)實化、緊密化。由于微信功能豐富，使用靈活和簡便，在問世短短兩年的時間內(nèi)，微信用戶已經(jīng)突破2億，并在不斷擴(kuò)大，尤其在年輕人群中，成為了主要的通訊方式[2]。

基于微信平臺的教學(xué)法，就是培訓(xùn)醫(yī)師在教授或帶教教師的指導(dǎo)下，就臨床病例進(jìn)行收集，總結(jié)研究的基礎(chǔ)上與教授或帶教教師通過微信平臺自由地進(jìn)行學(xué)術(shù)探討，從而達(dá)到教學(xué)和科研的雙目的[3]。該模式其核心是通過利用微信群聊、圖片、視頻分享充分挖掘課程參與者(學(xué)生和教師)的學(xué)習(xí)潛能，最大限度地進(jìn)行多角度、多層次互動，從而深化對某一主題的認(rèn)識，實現(xiàn)學(xué)術(shù)交流的最佳效果，極大地促進(jìn)臨床能力的提高。通過微信平臺，住院醫(yī)師培訓(xùn)模式由教師(導(dǎo)師)主導(dǎo)型向?qū)W生(醫(yī)師)主導(dǎo)型發(fā)展。微信教學(xué)平臺極大促進(jìn)了一種探究、研究的教學(xué)理念，在這種理念下，微信教學(xué)平臺是教師(導(dǎo)師)與學(xué)生之間，學(xué)生與學(xué)生之間對話、溝通、交鋒、理解、共享、合作的平臺。

微信教學(xué)模式的特點：①互動型的研究性教學(xué)，注重醫(yī)師(學(xué)生)發(fā)散性思維的培養(yǎng)；②注重學(xué)生能力的培養(yǎng)，包括：臨床資料搜集整理能力，閱讀能力，表達(dá)能力以及交際活動能力等；③有利于團(tuán)隊合作精神，提高團(tuán)隊整體業(yè)務(wù)及科研水平；④在微信教學(xué)過程中，也為教師(導(dǎo)師)帶來靈感和啟發(fā)，達(dá)到教學(xué)相長，共同提高的作用。

在針對我科住院醫(yī)師的調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，93%的學(xué)生和住院醫(yī)師希望能夠增加微信教學(xué)平臺教學(xué)內(nèi)容及范圍(數(shù)據(jù)尚未發(fā)表)，這也是我科在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中引進(jìn)此教學(xué)法的原因之一。

2 微信在燒傷外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

任何教育模式都有它的局限性，在傳統(tǒng)模式為主的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中可能存在以下幾點問題：①因不同的住院醫(yī)師在臨床工作中的所見病例個案和臨床表現(xiàn)不一致，故所獲疾病認(rèn)知的可靠性程度不相同；②在臨床實踐中只解決很少的問題，而且還有不明確的問題存在；③上級醫(yī)師帶教是一種培訓(xùn)方法，但它不是萬能的，不能解決所有的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的問題。要獲得最全面診療技術(shù)和不斷完善自身的知識和更新，必須要有多學(xué)科的交叉及團(tuán)隊合作精神。因此，在傳統(tǒng)1對1帶教的教學(xué)模式下引入微信平臺教學(xué)，不失為一種有益的嘗試和探索。

2.1 微信在燒傷外科急診教學(xué)中的應(yīng)用

燒傷外科具有災(zāi)難醫(yī)學(xué)和急癥醫(yī)學(xué)的屬性，病人就診存在時間的不確定性，通常只有燒傷外科的值班醫(yī)生能第一時間接觸到燒傷病人，如何將燒傷外科急救處置實時的演示和傳授給學(xué)生們看，一直困擾著我們。這一部分教學(xué)內(nèi)容和實踐的重要性不言而喻，燒傷病人早期處理的恰當(dāng)、及時與否，關(guān)乎后期創(chuàng)面的修復(fù)和整形康復(fù)治療[4]。首先利用智能手機(jī)的微信軟件在這一批次燒傷外科輪轉(zhuǎn)的培訓(xùn)醫(yī)師之間建立通訊平臺，及時發(fā)送急診就診信息。具體做法為：由值班醫(yī)師在接到急癥通知出診的同時，在微信平臺上發(fā)布信息通知臨床輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)醫(yī)師，從而培訓(xùn)醫(yī)師可以及時獲得燒傷病人急診的就診信息，并和值班醫(yī)師同時到達(dá)燒傷外科急診室，現(xiàn)場觀摩燒傷病人的急救處置過程，包括維持生命體征的急救措施，盡早地補(bǔ)液抗休克治療，創(chuàng)面的覆蓋包扎，破傷風(fēng)的預(yù)防及鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等一般處理。在這一過程中，值班醫(yī)生可以邊診治邊教學(xué)，使學(xué)生們漸進(jìn)式地了解、掌握燒傷的診斷和傷情判斷，包括熟練應(yīng)用中國九分法和手掌法估算燒傷面積，通過觀察創(chuàng)面和詢問病史判斷燒傷深度和燒傷程度，進(jìn)而運用補(bǔ)液公式準(zhǔn)確計算復(fù)蘇補(bǔ)液的量，確定補(bǔ)液的成分配比并制定初步的補(bǔ)液計劃。通過這一診療流程的觀摩和參與，使培訓(xùn)醫(yī)師真正融入燒傷外科的臨床實踐，切實掌握非專業(yè)燒傷外科醫(yī)師必須掌握的燒傷早期急救處置，鞏固和加深對書本內(nèi)容的理解和運用。

2.2 微信在燒傷外科門診教學(xué)中的應(yīng)用

目前燒傷外科病房收治的多數(shù)為深Ⅱ°以上的深度燒傷病人，一般需手術(shù)治療，一些淺度燒傷病人(如Ⅰ°、淺Ⅱ°、不傷及功能部位的深Ⅱ°)通常在門診行創(chuàng)面換藥治療。但目前的輪轉(zhuǎn)計劃未安排培訓(xùn)醫(yī)師在門診實習(xí)或者見習(xí)，因此這一部分病人的臨床診治經(jīng)過和病程的演變，學(xué)生們無法看到全過程。日常生活中遇到的燒傷或燙傷往往屬于淺度燒傷，熟悉淺度燒傷的診治經(jīng)過對于培訓(xùn)醫(yī)師本身也是十分有用和重要的[5]。通過上述建立的微信平臺，由門診醫(yī)生在看病的同時，定期留下燒傷病人創(chuàng)面的照片和病史、就診資料，發(fā)布在微信平臺上，先由培訓(xùn)醫(yī)師自行對照書本學(xué)習(xí)，如遇不懂的地方，則可以在微信平臺上提問，和門診醫(yī)生兼帶教教師互動式的交流，方便將病例教學(xué)法切實的貫穿于臨床帶教中。培訓(xùn)醫(yī)師們可以利用晚上休息的時間學(xué)習(xí)燒傷外科淺度燒傷的診治以及門診清創(chuàng)換藥的相關(guān)知識要點，使得他們在短短的見習(xí)或?qū)嵙?xí)期間掌握和了解更多的燒傷外科專業(yè)知識。通過這一新型教學(xué)方法的實踐，增加培訓(xùn)醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣，及學(xué)習(xí)效果。

深度燒傷創(chuàng)面愈合往往需要3-4周，而培訓(xùn)醫(yī)師在燒傷科培訓(xùn)時間往往無法經(jīng)歷完整的病例診治過程。不利于系統(tǒng)全面的學(xué)習(xí)燒傷相關(guān)臨床知識，同時對臨床帶教也提出挑戰(zhàn)。受益于微信平臺，我們可以將培訓(xùn)醫(yī)師需要了解的圖片及臨床資料發(fā)布在微信平臺上，以利于學(xué)生對自己感興趣的病例進(jìn)行跟蹤，真正達(dá)到臨床教學(xué)的目的。

某些情況下，燒傷創(chuàng)面的深淺會發(fā)生變化，如堿燒傷病人早期診斷為淺Ⅱ°的創(chuàng)面隨著時間的推移可能轉(zhuǎn)變?yōu)樯睥颉?，由門診轉(zhuǎn)到病房進(jìn)一步治療。這樣的病例在微信平臺上發(fā)布后能給學(xué)生提供更多的學(xué)習(xí)機(jī)會[6]。如遇特殊罕見病例，入氫氟酸燒傷，液氨吸入性損傷等，微信平臺的即時消息可以讓學(xué)生們第一時間獲得消息，參與學(xué)習(xí)診治的經(jīng)過，充分利用寶貴臨床資源為將來的行醫(yī)生涯汲取更多的養(yǎng)分，積累更多的實踐經(jīng)驗。

2.3 微信在燒傷外科病房教學(xué)中的應(yīng)用

目前我科診療小組均能體現(xiàn)三級醫(yī)師制度，有利于以診療小組為單位進(jìn)行傳統(tǒng)教學(xué)和基于微信平臺的教學(xué)相結(jié)合的住院醫(yī)師培訓(xùn)模式。同時我院無線網(wǎng)絡(luò)覆蓋，對住院醫(yī)師在診療過程中利用微信平臺實現(xiàn)對各種疑難病癥的及診療體會的分享提供了便利，也實現(xiàn)了在規(guī)范化培訓(xùn)中教學(xué)相長的目的。

如慢性創(chuàng)面患者就診，通過病史采集、體格檢查、輔助檢查，給出初步診斷，并通過微信平臺向上級醫(yī)師匯報。若初步診斷糖尿病足潰瘍伴感染，提供診斷依據(jù)，并給出鑒別診斷及診斷依據(jù)，上級醫(yī)師進(jìn)行評估，隨后由住院醫(yī)師根據(jù)患者采集的信息及診斷，說出潰瘍創(chuàng)面的發(fā)病機(jī)制，給出目前的治療方法(清創(chuàng)術(shù)、負(fù)壓封閉引流術(shù)、植皮術(shù)等)及其適應(yīng)癥和禁忌癥，上級醫(yī)師再次通過微信平臺對住院醫(yī)師所提供診療計劃進(jìn)行指導(dǎo)。以及在微信中對目前治療前沿、診療注意事項、診療效果進(jìn)行討論。患者治療結(jié)束后，評價整個診療過程，總結(jié)經(jīng)驗，提出持續(xù)改進(jìn)方案。若行手術(shù)或者負(fù)壓治療，要求住院醫(yī)師在微信教學(xué)平臺中提出手術(shù)過程或負(fù)壓治療過程需要改進(jìn)之處，提高其臨床思考表達(dá)能力。在基于微信平臺教學(xué)過程中診療小組其他成員亦可提出不同的意見和看法，指導(dǎo)診療，最終為患者制定合適的科學(xué)的診療方案[7]。

2.4 微信在燒傷康復(fù)診療期教學(xué)中的應(yīng)用

燒傷的病程有一定的特殊性，病人在平穩(wěn)度過休克期和感染期，創(chuàng)面經(jīng)修復(fù)期愈合后，還要經(jīng)歷漫長的康復(fù)期。一般情況下，康復(fù)期要維持1-2年，若重度燒傷病人，時間可能更長。病人在康復(fù)期內(nèi)，要進(jìn)行必要的、恰當(dāng)?shù)姆腊讨委煛⒄沃委?、整?fù)再造和心理治療[8]。這一部分教學(xué)內(nèi)容雖然不是培訓(xùn)醫(yī)師的教學(xué)重點和必須掌握的知識，但了解燒傷康復(fù)期的病程發(fā)展和治療措施，更有利于理解燒傷早期處理的重要性，也會激發(fā)一部分培訓(xùn)醫(yī)師探索這一領(lǐng)域的熱情和興趣。對比國外，我國目前在康復(fù)期治療的手段還相當(dāng)落后，嚴(yán)重?zé)齻∪说纳鐣貧w率還很低，因此也急需培養(yǎng)這方面的人才。燒傷外科康復(fù)期的帶教實踐可以輸送一些這方面人才，對促進(jìn)這一領(lǐng)域的發(fā)展起一定的作用。具體做法是：嚴(yán)重?zé)齻∪诉M(jìn)入康復(fù)期以后，需在我科康復(fù)治療中心和我院的復(fù)健門診進(jìn)行綜合性的治療。在征得病人同意的前提下，利用上述建立的微信平臺，對這一部分病人的病例資料進(jìn)行共享，利用微信的視頻和語音短信功能記錄病人復(fù)健經(jīng)過和感受，利用微信圖片功能實施分享病人康復(fù)進(jìn)展。如有疑問，還可以通過微信平臺提問康復(fù)師，詢問病人，進(jìn)行跨時間和空間的溝通和學(xué)習(xí)，真正實現(xiàn)為障礙的學(xué)習(xí)模式。如此做法使得已經(jīng)輪轉(zhuǎn)結(jié)束的培訓(xùn)醫(yī)師也有機(jī)會在書本之外“近距離”的感受一下康復(fù)期的治療過程。

3 微信在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的不足及前景

作為智能手機(jī)的時代產(chǎn)物，微信雖然有不能按照微信號或者昵稱搜索實時信息、用戶管理方面繁瑣有一定缺陷、圖片素材缺乏分組功能、保密性要求相對低等缺點[9]，但其作為廉價、多功能的整合和豐富強(qiáng)大的應(yīng)用程序，為燒傷外科臨床帶教提供了極大的便利。

總之，在將微信平臺融入進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)后，實時的信息傳送、圖片分享可以將燒傷外科病例教學(xué)法切實的貫穿于整個臨床教學(xué)中，并獲得了良好的教學(xué)效果。我科培訓(xùn)結(jié)束后的住院醫(yī)師均具有較好的問題分析能力及實踐能力。實踐證明在我科傳統(tǒng)結(jié)合微信平臺教學(xué)在外科住院醫(yī)師培訓(xùn)中的實施是一次成功的教學(xué)改革，既能夠提高醫(yī)生素質(zhì)和能力，使所有規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師養(yǎng)成了自主學(xué)習(xí)、主動學(xué)習(xí)和研究性學(xué)習(xí)的習(xí)慣，并極大的擴(kuò)大了臨床疾病的認(rèn)知范圍，促進(jìn)了不同科室住院醫(yī)師間的病例及學(xué)科知識的交流。同時為我們今后的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)改革帶來了新的啟發(fā)，即結(jié)合當(dāng)前高科技的發(fā)展，多種教學(xué)手段的融合取長補(bǔ)短。需要醫(yī)務(wù)工作者不斷采取改進(jìn)，探索更為完善的教學(xué)形式，提高臨床醫(yī)師及醫(yī)師團(tuán)隊的綜合素質(zhì)和臨床水平，以人為本，更好地為患者服務(wù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊宏強(qiáng),張宏偉,李 江.EBM聯(lián)合Seminar教學(xué)法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].時代教育,2014(3):131-132.

[2]紀(jì)家濤，韓慶奇，劉安安，等.論微信在動物外科教學(xué)中的作用[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2013，21(2)：367-370.

[3]鄧琳子，李玉霞．住院醫(yī)師培訓(xùn)過程考核規(guī)范化的探討[J]．繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2010(24)：3-6.

[4]謝家儒.燒傷外科教學(xué)方法的探討[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2006,22(15):2424-2425.

[5]陳 凱.燒傷科教學(xué)存在的問題及改革措施[J].中國科教創(chuàng)新導(dǎo)刊,2013(5):133.

[6]李學(xué)擁,李躍軍,李望舟,等.如何提高燒傷外科臨床教學(xué)質(zhì)量探討[J].醫(yī)學(xué)信息(西安上半月),2007,20(5):745-746.

[7]陳 潭，程 瑛．seI11in 教學(xué)法、案例教學(xué)法及其課堂教學(xué)模型構(gòu)建[J].湖南師范大學(xué)教育科學(xué)學(xué)報，2004，3(4)：57-59．

[8]陳旭林.多媒體教學(xué)在燒傷外科學(xué)中的應(yīng)用與實踐[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2012,19(7):125.

[9]彭 昊,王志農(nóng),烏立暉.論智能手機(jī)iPhone在動物外科教學(xué)中的作用[J].西北醫(yī)學(xué)教育,2012,20(1):198-200.