單 凱，王 晨，姜 悅，郭 偉，李建國

(首都醫(yī)科大學(xué) 附屬北京天壇醫(yī)院急診科，北京 100050)

全科醫(yī)學(xué)的概念于20世紀(jì)80年代末期引入我國，自1989年首都醫(yī)科大學(xué)成立國內(nèi)首家全科醫(yī)師培訓(xùn)中心以來，我國已陸續(xù)建立了各級、各類全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)機構(gòu)和學(xué)術(shù)組織。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革向縱深發(fā)展和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，全科醫(yī)學(xué)教育工作日益受到重視[1]。在2014年3月召開的第十二屆全國人大二次會議上，“加強全科醫(yī)生培養(yǎng)”首次被寫入政府工作報告，這無疑將為全科醫(yī)學(xué)教育帶來重大發(fā)展機遇。然而，目前我國全科醫(yī)學(xué)教育尚處于探索階段，缺乏規(guī)范和統(tǒng)一的培養(yǎng)模式。急診醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)學(xué)作為兩個新興的臨床醫(yī)學(xué)二級學(xué)科，兩者之間存在著廣泛的內(nèi)在聯(lián)系和共通之處，可在人才培養(yǎng)方面相互借鑒。本文擬對依托綜合性教學(xué)醫(yī)院急診科開展全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)模式進(jìn)行探討。

1 依托綜合性教學(xué)醫(yī)院急診科開展全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的優(yōu)勢

經(jīng)過近年來的發(fā)展壯大，我國急診醫(yī)學(xué)體系已經(jīng)逐漸形成了涵蓋院前急救、院內(nèi)急診、急診重癥監(jiān)護三位一體的模式。特別是許多綜合性教學(xué)醫(yī)院急診科都承擔(dān)著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的工作，具有一定的醫(yī)療、科研及教學(xué)能力[2]。依托綜合性教學(xué)醫(yī)院急診科開展全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)具有一定的優(yōu)勢，可為全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)提供堅實的平臺。

1.1 綜合性教學(xué)醫(yī)院急診科擁有豐富的病例資源

綜合性教學(xué)醫(yī)院急診科可確保在相對獨立的空間內(nèi)內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、神經(jīng)科等多學(xué)科醫(yī)生協(xié)同“作戰(zhàn)”；例如首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院是以神經(jīng)科學(xué)為特色的醫(yī)院，日常就有神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科醫(yī)生在急診科24小時出診。這也就使學(xué)員可以在同一個空間內(nèi)同時接觸到各個?？频幕颊? 為全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)提供充足的病種和病例數(shù)量。

一般來說，國內(nèi)綜合性教學(xué)醫(yī)院急診科分為急診流水、留觀室、搶救室、病房及監(jiān)護室等醫(yī)療區(qū)。全科醫(yī)生在這些區(qū)域培訓(xùn)的過程中，可以接觸到許多不同疾病且病情程度各異的患者，對常見病、多發(fā)病的診斷和鑒別診斷能力提高大有裨益。急診科所收治的患者與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心診治的患者通常具有類似的疾病譜，極大地保證了培訓(xùn)的針對性和實用性。此外，急診科相比其他臨床?？凭哂幸欢ǖ奶厥庑?，常涉及到院前急救和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對，這對于提高全科醫(yī)生現(xiàn)場急救和公共衛(wèi)生實踐能力大有裨益。

1.2 急診醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)學(xué)在臨床思維和決策上有許多共同之處

由于現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)?？品挚撇粩嗉?xì)化，各?？圃谂R床思維和決策過程中往往過于關(guān)注具體的病理解剖診斷，對疾病的認(rèn)識也常局限于本專科所涉及的器官系統(tǒng)。然而，急診醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)學(xué)都屬于跨?？?、綜合性強的學(xué)科，涉及面廣泛，臨床思維和臨床決策強調(diào)整體性、綜合性。二者在實際工作中通常面對的是某一個或一系列癥狀，而不是某一特定?？萍膊　９ぷ骱诵脑谟谕ㄟ^病史采集、體格檢查和有限的輔助檢查結(jié)果，對患者機體各系統(tǒng)功能進(jìn)行評估、形成初步診斷，同時注意尋找急性加重的潛在誘因，并采用簡潔有效的措施進(jìn)行干預(yù)，為進(jìn)一步的?？浦委焺?chuàng)造時間和機會[3]。因此，在急診科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)有利于拓展學(xué)員臨床思維，使之更好地適應(yīng)全科醫(yī)療服務(wù)工作。

1.3 急診醫(yī)學(xué)在?？漆t(yī)師培訓(xùn)方面的經(jīng)驗可供全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)借鑒

急診醫(yī)學(xué)于1979年在國際上被確認(rèn)為醫(yī)學(xué)專業(yè)領(lǐng)域獨立的二級臨床學(xué)科，歷經(jīng)30余年的發(fā)展，目前已初步形成了具有自身特色的理論、教學(xué)和管理體系。在急診醫(yī)學(xué)發(fā)展的最初階段，急診科的臨床工作需要?？漆t(yī)師支援，急診?？漆t(yī)師培訓(xùn)也幾乎完全依賴其他?？漆t(yī)師。隨著急診科規(guī)模和專業(yè)技術(shù)隊伍的逐漸壯大，各地陸續(xù)建立了急診住院醫(yī)師培訓(xùn)基地，急診?？漆t(yī)師培訓(xùn)工作日趨規(guī)范化和系統(tǒng)化。目前，我國全科醫(yī)學(xué)正處于發(fā)展的初級階段，?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作在探索中起步，急診醫(yī)學(xué)在?？漆t(yī)師培訓(xùn)方面的經(jīng)驗有一定的借鑒意義。

2 依托綜合性教學(xué)醫(yī)院急診科開展全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)實踐

2.1 教學(xué)對象分析

2011年國務(wù)院下發(fā)的《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》提出要將全科醫(yī)生培養(yǎng)逐步規(guī)范為“5+3”模式，即先接受5年的臨床醫(yī)學(xué)(含中醫(yī)學(xué))本科教育，再接受3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)。因此，接受全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)的學(xué)員主要是臨床醫(yī)學(xué)院校的本科畢業(yè)生。學(xué)員在畢業(yè)前往往忙于應(yīng)付擇業(yè)、考研等事務(wù)，臨床實習(xí)受到?jīng)_擊，普遍存在臨床知識薄弱、缺乏實踐經(jīng)驗等問題。在臨床能力培養(yǎng)方面，教育者應(yīng)立足基礎(chǔ)，從基本知識、基本理論及基本技能入手，避免揠苗助長。此外，由于當(dāng)前我國全科醫(yī)生的福利待遇和社會認(rèn)可度尚有待提高，全科醫(yī)生崗位缺乏吸引力，導(dǎo)致部分學(xué)員學(xué)習(xí)的主觀能動性較差。這就要求在開展全科醫(yī)生培訓(xùn)工作時，一方面教育者應(yīng)該積極引導(dǎo)學(xué)員，幫助他們端正學(xué)習(xí)態(tài)度；另一方面政府和管理部門要切實加大投入，提供相關(guān)配套政策支持[4]。

2.2 教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)目標(biāo)分析

全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容包括理論培訓(xùn)、臨床技能培訓(xùn)和基層醫(yī)療衛(wèi)生實踐。教學(xué)醫(yī)院主要承擔(dān)理論培訓(xùn)和臨床技能培訓(xùn)的內(nèi)容，基層醫(yī)療衛(wèi)生實踐需在合格的社區(qū)培訓(xùn)基地進(jìn)行。全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的目標(biāo)是為基層培養(yǎng)具有高尚職業(yè)道德和良好專業(yè)素質(zhì)，掌握專業(yè)知識和技能，能獨立開展工作，以人為中心、以維護和促進(jìn)健康為目標(biāo)，向個人、家庭與社區(qū)居民提供綜合性、協(xié)調(diào)性、連續(xù)性的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的合格全科醫(yī)生。因此，全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)工作應(yīng)立足于提高臨床和公共衛(wèi)生實踐能力為主，面向?qū)W員將來的基層衛(wèi)生服務(wù)需要。

2.3 教學(xué)的準(zhǔn)備及實施

師資建設(shè)。合格的師資隊伍是保證全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量的重要因素。教學(xué)醫(yī)院急診科可在現(xiàn)有專科住院醫(yī)師培訓(xùn)師資的基礎(chǔ)上開展全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)師資建設(shè)。急診科可聯(lián)合相關(guān)?？平⑷漆t(yī)學(xué)教研室，確定專人負(fù)責(zé)學(xué)員的教學(xué)安排、帶教指導(dǎo)、考核等工作。在承擔(dān)全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)工作前，所有帶教教師必須接受全科醫(yī)學(xué)、教育學(xué)及心理學(xué)等培訓(xùn)，以具備良好的全科醫(yī)學(xué)理念和教學(xué)意識。帶教教師還應(yīng)定期到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心去實地工作，以熟悉全科醫(yī)學(xué)服務(wù)模式和服務(wù)內(nèi)容，從而有利于針對性地開展教學(xué)工作。

教材編寫。我國的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)教材最初基本上是翻譯或編譯過來的，從內(nèi)容上和構(gòu)架上看是低水平、模擬性的。急診科可因地制宜，充分利用綜合性教學(xué)醫(yī)院的教學(xué)條件和人才優(yōu)勢，參照全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)目標(biāo)，組織相關(guān)專家編寫實用性教材。

教學(xué)計劃的制定。依托綜合性教學(xué)醫(yī)院急診科開展全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)并不意味著完全脫離其他專科。學(xué)員可先在各臨床?？撇》窟M(jìn)行輪轉(zhuǎn)，涉及的科室為內(nèi)科 (包括心臟、呼吸、消化、內(nèi)分泌、血液、腎病等)、外科、神經(jīng)內(nèi)科、兒科、婦產(chǎn)科、眼科、耳鼻咽喉科及皮膚科等。學(xué)員通過?？撇》枯嗈D(zhuǎn)，可基本掌握各?？婆R床常見病、多發(fā)病的診治流程，初步完成從“醫(yī)學(xué)生”到“醫(yī)生”的角色轉(zhuǎn)換。急診科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)安排在各臨床專科病房輪轉(zhuǎn)之后進(jìn)行，保證學(xué)員具有各個?？葡鄬θ娴闹R。在臨床各個科室(包括急診科)輪轉(zhuǎn)期間每周應(yīng)當(dāng)安排不少于半天時間學(xué)習(xí)相關(guān)學(xué)科知識，由負(fù)責(zé)帶教的醫(yī)師進(jìn)行啟發(fā)討論式的小講課，理論聯(lián)系實際以提高培訓(xùn)學(xué)習(xí)效果[5]。

采用靈活多樣的教學(xué)形式進(jìn)行教學(xué)實施。在全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)過程中，應(yīng)始終貫穿全科醫(yī)學(xué)理念，采用靈活多樣的教學(xué)形式，提高教學(xué)的效果和質(zhì)量。教師可采用啟發(fā)式教學(xué)、以問題為中心法(Problem-based Learning，PBL)、情景模擬法等教學(xué)方法，有機整合各?？频妮嗈D(zhuǎn)培訓(xùn)，體現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)的獨特性。帶教教師在培訓(xùn)時不僅要傳授診療技術(shù)，更要注重培養(yǎng)學(xué)員的人文素養(yǎng)和與患者進(jìn)行溝通的技能，引導(dǎo)學(xué)員從軀體、心理、行為、社會等方面綜合分析為患者制定全面的診療計劃，樹立現(xiàn)代生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的服務(wù)理念。

優(yōu)化教學(xué)評價方法。在教學(xué)評價方面可參照國外一些成熟的全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)體系，力求以客觀統(tǒng)一的指標(biāo)評估培訓(xùn)質(zhì)量。對學(xué)員的考核應(yīng)側(cè)重考察其解決實際問題的能力，而不僅僅拘泥于其對理論知識的掌握程度?？己诉€應(yīng)適當(dāng)面向執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和?？谱≡横t(yī)師技能考核，以利于學(xué)員未來的職業(yè)發(fā)展[6]。此外，問卷調(diào)查、學(xué)員座談等形式可使教師更好地與學(xué)員進(jìn)行交流互動，有利于發(fā)現(xiàn)教學(xué)過程中的不足并進(jìn)行改進(jìn)。

全科醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展有賴于全科醫(yī)學(xué)人才建設(shè)，全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)是全科醫(yī)學(xué)人才建設(shè)的必由之路。理想的情況下，全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)師資應(yīng)逐步由全科醫(yī)師自己擔(dān)當(dāng)。然而，我國全科醫(yī)學(xué)教育尚處于起步階段，師資力量匱乏，全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)尚有賴于?？漆t(yī)師組成的“過渡性師資”?；诩痹\醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)學(xué)在醫(yī)療觀念和思維方法上的共性，依托綜合性教學(xué)醫(yī)院急診科開展全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)符合我國現(xiàn)階段國情，值得進(jìn)一步探索。

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