劉 焱，單 晶，溫 韜

(首都醫(yī)科大學(xué) 附屬北京佑安醫(yī)院，北京 100069)

住院醫(yī)師是臨床醫(yī)師職業(yè)生涯中最初的也是非常重要的階段，直接影響臨床醫(yī)師將來(lái)的發(fā)展方向。對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)是提高臨床醫(yī)生專(zhuān)業(yè)素質(zhì)和培養(yǎng)高級(jí)人才的一個(gè)非常重要的步驟[1]。傳染病學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的臨床學(xué)科，病種復(fù)雜多樣，涉及醫(yī)學(xué)知識(shí)面廣，以及診療方法技術(shù)繁多等。近年來(lái)，傳染病的流行呈現(xiàn)出新的特點(diǎn)[2]：部分傳染病病種減少或失去典型特征，新的傳染病不斷出現(xiàn)，但相關(guān)的病原學(xué)、臨床診療等研究卻相對(duì)滯后；由于傳染病還具有地方性和季節(jié)性等特點(diǎn)，許多住院醫(yī)師見(jiàn)不到病例，特別是一些新發(fā)傳染病的病例。一旦理論脫離實(shí)際，傳染病學(xué)專(zhuān)業(yè)的臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)便十分空洞和流于形式。因此，如何在傳染病的臨床培訓(xùn)中充分培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床思維與臨床技能，成為當(dāng)下面臨的一個(gè)新問(wèn)題。

PBL (Problem-based Learning)教學(xué)法是一種以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式，其核心是以學(xué)習(xí)者為主體、教師為導(dǎo)向的小組討論式教學(xué)方法[3]；在臨床實(shí)踐中，PBL教學(xué)法通過(guò)將具體病例作為臨床問(wèn)題來(lái)引導(dǎo)學(xué)生自學(xué)和討論，能克服傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育弊端，培養(yǎng)學(xué)習(xí)者從臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、合作解決問(wèn)題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力[3]。PBL已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)教育改革的主要課題之一。近年來(lái)，我們嘗試將PBL的教學(xué)理念和模式引入傳染病住院醫(yī)師的臨床培訓(xùn)過(guò)程中，使住院醫(yī)師更好地掌握傳染病學(xué)所需的基本理論、基本臨床技能，現(xiàn)作以下總結(jié)。

1 傳染病臨床培訓(xùn)的現(xiàn)狀

我國(guó)是傳染病發(fā)生人口眾多的國(guó)家，目前，我國(guó)正面臨新老傳染病的雙重威脅，表現(xiàn)為病毒性肝炎、艾滋病等發(fā)病率高居不下，結(jié)核病、血吸蟲(chóng)等老的傳染病開(kāi)始再次肆虐，嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)、禽流感和手足口病等新的傳染病不斷突發(fā)等[2]。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院是傳染病專(zhuān)科醫(yī)院，專(zhuān)門(mén)收治除肺結(jié)核之外的各類(lèi)傳染病，這就要求臨床醫(yī)師對(duì)新老傳染病有充分了解和掌握必要的應(yīng)對(duì)措施，以更好地適應(yīng)社會(huì)發(fā)展需求。但目前有關(guān)傳染病臨床住院醫(yī)師的培訓(xùn)，還存在一定的問(wèn)題[4]：①傳染病臨床培訓(xùn)的內(nèi)容不夠全面，尤其是新發(fā)傳染病的相關(guān)知識(shí)以及處理方案、應(yīng)對(duì)措施等內(nèi)容相對(duì)較少或顯空洞；②由于傳染病具有流行性、地方性和季節(jié)性等特點(diǎn)，受時(shí)間和空間的限制，許多住院醫(yī)師沒(méi)有機(jī)會(huì)見(jiàn)到某些病例，特別是新發(fā)傳染病的一些病例，導(dǎo)致臨床培訓(xùn)成為“紙上談兵”，培訓(xùn)效果不佳。PBL教學(xué)思路是強(qiáng)調(diào)在有意義的問(wèn)題情境中主動(dòng)學(xué)習(xí)，通過(guò)讓學(xué)習(xí)者合作解決真實(shí)性問(wèn)題，來(lái)培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床思維和靈活應(yīng)用知識(shí)的能力，因此非常適合傳染病學(xué)專(zhuān)業(yè)住院醫(yī)師的培訓(xùn)[4]。

2 PBL教學(xué)法的特點(diǎn)

傳統(tǒng)教育模式中教師以灌輸理論知識(shí)為主，并不關(guān)注學(xué)習(xí)者的實(shí)際學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。PBL教學(xué)法則把以教師教授為主體轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)習(xí)者學(xué)習(xí)為主體，通過(guò)這種教學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，激發(fā)學(xué)習(xí)者的主動(dòng)學(xué)習(xí)興趣，以提高教學(xué)效果。PBL教學(xué)法主要有以下特點(diǎn)：①通常以小組學(xué)習(xí)的方式，不進(jìn)行大班授課；②首先提出問(wèn)題或列舉典型病例，然后以問(wèn)題或病例為中心開(kāi)展定向性學(xué)習(xí)；③學(xué)習(xí)者有選擇課題的自由，并可以進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)。一個(gè)合格的傳染病臨床醫(yī)生不光需要掌握豐富的理論知識(shí)，更需要具有獨(dú)立分析問(wèn)題、解決臨床問(wèn)題的能力。PBL教學(xué)以學(xué)習(xí)者為中心，鼓勵(lì)學(xué)習(xí)者主動(dòng)獲取知識(shí)以解決臨床問(wèn)題的過(guò)程，正是對(duì)住院醫(yī)師臨床思維和臨床技能的培養(yǎng)，符合當(dāng)今傳染病專(zhuān)業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)[3]。由于傳染病專(zhuān)業(yè)的住院醫(yī)師都已經(jīng)完成了本科或研究生階段的教育，具有一定的基礎(chǔ)理論，臨床技能和自學(xué)能力，也有條件開(kāi)展PBL教學(xué)培訓(xùn)。

3 PBL在傳染病住院醫(yī)師培訓(xùn)中的實(shí)踐

3.1 首先確定培訓(xùn)內(nèi)容

PBL教學(xué)的核心是以問(wèn)題為基礎(chǔ)[3]；由于傳染病的病因復(fù)雜、病種多樣，臨床治療涉及到醫(yī)學(xué)各個(gè)方面，這就要求在教學(xué)之前必須提前確定好培訓(xùn)內(nèi)容，提出問(wèn)題。這個(gè)問(wèn)題一定要與所關(guān)注的領(lǐng)域相關(guān)，與學(xué)習(xí)者現(xiàn)有的知識(shí)水平相吻合；此外，這個(gè)問(wèn)題應(yīng)該是開(kāi)放式的，便于學(xué)習(xí)者從不同的角度進(jìn)行討論，還應(yīng)該能給予學(xué)習(xí)者很好的正反饋，鼓勵(lì)他們進(jìn)一步獲取知識(shí)，以及積極預(yù)測(cè)、判斷和評(píng)價(jià)教學(xué)效果。許多新發(fā)傳染病如SARS、禽流感等，因發(fā)生病例較少和分散，臨床上不能經(jīng)常見(jiàn)到。這就要求在臨床培訓(xùn)過(guò)程中，根據(jù)臨床接診病人的變化情況，適時(shí)調(diào)整培訓(xùn)內(nèi)容，提出合理有效的問(wèn)題，即要關(guān)注經(jīng)典傳染病又要重點(diǎn)講授某些新發(fā)的傳染病，以全面系統(tǒng)地培訓(xùn)住院醫(yī)師，高質(zhì)量地完成臨床培訓(xùn)任務(wù)。

3.2 組織小組學(xué)習(xí)討論

PBL實(shí)施的模式是定期把學(xué)習(xí)者組織在一起，以小組的方式引導(dǎo)、啟發(fā)學(xué)習(xí)者對(duì)問(wèn)題進(jìn)行初步的討論[5]。對(duì)傳染病專(zhuān)業(yè)住院醫(yī)生而言，典型病例討論對(duì)于培養(yǎng)臨床思維和應(yīng)對(duì)能力十分重要。討論的形式可以是組織全院住院醫(yī)師共同參與，由高年資上級(jí)醫(yī)生統(tǒng)一培訓(xùn)，也可以是列舉出典型的臨床案例，要求各住院醫(yī)師根據(jù)自身的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，積極制定各自的診療方案，并與上級(jí)醫(yī)生展開(kāi)討論，這樣能加深對(duì)疾病的了解和印象，為今后獨(dú)立的臨床工作打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。在這個(gè)階段，教師要提供給學(xué)習(xí)者必要的支持，包括利用相關(guān)網(wǎng)絡(luò)、專(zhuān)業(yè)書(shū)籍和期刊雜志等獲取有用信息等；特別是要鼓勵(lì)住院醫(yī)師學(xué)會(huì)利用網(wǎng)絡(luò)檢索工具查找新發(fā)傳染病的相關(guān)知識(shí)。小組成員要定期進(jìn)行匯報(bào)及討論，比如匯報(bào)文獻(xiàn)進(jìn)展、分析基本病情和擬定初步治療方案等。由于傳染病自身的特點(diǎn)如種類(lèi)繁多、臨床表現(xiàn)復(fù)雜等，教師應(yīng)充分考慮到傳染病的一些特點(diǎn)，重點(diǎn)啟發(fā)和引導(dǎo)小組成員全面、綜合地考慮疾病進(jìn)展、預(yù)后等。最后，要求教師對(duì)小組成員在學(xué)習(xí)中的收獲、體會(huì)進(jìn)行總結(jié)和評(píng)價(jià)。

4 傳染病住院醫(yī)師采用PBL教學(xué)法進(jìn)行培訓(xùn)的優(yōu)點(diǎn)

①能培養(yǎng)住院醫(yī)師分析和解決問(wèn)題的能力。傳染病患者常同時(shí)具有多個(gè)臨床問(wèn)題，這些問(wèn)題經(jīng)常是相互聯(lián)系、相互影響的。通過(guò)PBL教學(xué)法，使住院醫(yī)師能夠從復(fù)雜的臨床表象中分析出關(guān)鍵問(wèn)題所在，從而培養(yǎng)臨床思維；②培養(yǎng)住院醫(yī)師的自學(xué)能力。PBL教學(xué)法能提高住院醫(yī)師主動(dòng)查閱、檢索文獻(xiàn)和獲取最新知識(shí)的能力；③培養(yǎng)住院醫(yī)師的團(tuán)隊(duì)精神和交流能力。醫(yī)學(xué)職業(yè)是一個(gè)團(tuán)隊(duì)工作，PBL教學(xué)讓住院醫(yī)師學(xué)習(xí)通過(guò)合作的方式解決臨床問(wèn)題，這很好地鍛煉了住院醫(yī)師處理人際關(guān)系的能力[6]。特別是在小組討論過(guò)程中，每個(gè)學(xué)習(xí)者通過(guò)反復(fù)討論，能相互取長(zhǎng)補(bǔ)短，進(jìn)而建立協(xié)調(diào)、積極以及競(jìng)爭(zhēng)的關(guān)系。

總之，PBL教學(xué)模式不再像傳統(tǒng)教材或?qū)W術(shù)專(zhuān)著那樣追求系統(tǒng)性、完整性、全面性，而是圍繞常見(jiàn)的臨床問(wèn)題，有目的性地進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，通過(guò)實(shí)踐不斷積累臨床知識(shí)及提升臨床思維能力。目前，傳染病仍是危及人類(lèi)健康的重要疾病，某些常見(jiàn)傳染病如病毒性肝炎至今仍未得到有效控制，而新的傳染病層出不窮，傳染病專(zhuān)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員面臨重大挑戰(zhàn)。通過(guò)PBL教學(xué)模式對(duì)傳染病住院醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，能顯著提高培訓(xùn)效果和學(xué)員的臨床水平。在今后的工作中，需要不斷探索和總結(jié)，建立和完善傳染病專(zhuān)業(yè)住院醫(yī)師的培訓(xùn)機(jī)制，以為臨床培養(yǎng)合格的醫(yī)生。

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