李松華，李海燕，趙仙先，朱 琴

(第二軍醫(yī)大學(xué)：A.長海醫(yī)院；B.第一干休所，上海 200433)

先天性心臟病(congenial heart disease，CHD)的患者，傳統(tǒng)上都是采取外科開胸手術(shù)才能得以矯正。近10余年來，由于心血管介入診療技術(shù)的蓬勃發(fā)展，相當(dāng)一部分先心患者，如房缺、室缺、動脈導(dǎo)管未閉等可以通過心導(dǎo)管介入治療治愈。與外科手術(shù)相比，心導(dǎo)管介入治療創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、不用輸血以及不留手術(shù)疤痕等諸多優(yōu)點，現(xiàn)已成為CHD的重要診療手段。在CHD介入治療中，不論是完成例數(shù)還是手術(shù)水平，中國都走在世界的前列。第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院心內(nèi)科是國內(nèi)開展先心介入治療最早的科室之一，目前是全國和全軍的心血管介入診療培訓(xùn)基地，每年都吸引大量的進修生前來學(xué)習(xí)[1]。在心血管學(xué)習(xí)的外國留學(xué)生也對此表達(dá)了濃厚的興趣，迫切希望學(xué)習(xí)CHD介入診療的相關(guān)技術(shù)，并帶回國內(nèi)造福本國社會和人民。

同時應(yīng)該注意到，心血管介入雖然是微創(chuàng)，但畢竟是有創(chuàng)的手術(shù)，具有潛在的風(fēng)險和一定比例的并發(fā)癥，而且CHD的介入相比于心血管其他介入更為復(fù)雜、技術(shù)要求更高。本文結(jié)合這幾年留學(xué)生CHD介入教學(xué)實踐，探討如何規(guī)范、完善留學(xué)生的心血管介入培訓(xùn)，這樣既能滿足留學(xué)生的學(xué)習(xí)要求，同時也確保了醫(yī)療安全[2]。

1 組建導(dǎo)師組及培訓(xùn)對象的篩選

1.1 留學(xué)生培訓(xùn)對象的篩選

與無創(chuàng)檢查和藥物治療相比，心導(dǎo)管介入屬于有創(chuàng)手術(shù)，雖然是微創(chuàng)，但仍然存在潛在的風(fēng)險，仍有一定比例的并發(fā)癥發(fā)生，甚至出現(xiàn)死亡、致殘的嚴(yán)重事件。這要求介入操作者具備扎實的理論知識基礎(chǔ)，對心臟解剖的深刻理解，以及良好的心理素質(zhì)和處理并發(fā)癥能力。因此，對要求學(xué)習(xí)先心介入的留學(xué)生，必須評價他是否已經(jīng)具備了足夠的理論知識基礎(chǔ)。來華學(xué)習(xí)的留學(xué)生業(yè)務(wù)水平和基本素質(zhì)參差不齊，有的已經(jīng)是年資較深的?？漆t(yī)生，來華進一步深造，而有的專業(yè)基礎(chǔ)就比較薄弱，處于醫(yī)生成長的起步階段[3]。對需要學(xué)習(xí)心導(dǎo)管介入的留學(xué)生依據(jù)他們的能力和水平進行分層管理，因材施教，對于理論基礎(chǔ)好的留學(xué)生可以進行相關(guān)培訓(xùn)，從介入理論學(xué)習(xí)到示范觀摩，再到手把手指導(dǎo)和操作訓(xùn)練，使其掌握一定的先心介入診療操作，而對能力和水平相對低的留學(xué)生，以參觀、了解為主，增加感性認(rèn)識。

1.2 組建科主任負(fù)責(zé)的導(dǎo)師組，遴選出優(yōu)秀醫(yī)生負(fù)責(zé)留學(xué)生培訓(xùn)

教學(xué)的主體是學(xué)生，成功的關(guān)鍵是教師，名師出高徒，教師應(yīng)做好培訓(xùn)的規(guī)劃和引導(dǎo)。因為留學(xué)生人數(shù)較少，為確保留學(xué)生CHD介入診療培訓(xùn)高效、有序的開展，完成留學(xué)生介入培訓(xùn)目標(biāo)，第二軍醫(yī)大學(xué)實行了科室主任帶頭的導(dǎo)師負(fù)責(zé)制。具體來講，由科室主任擔(dān)任組長，挑選2-3名教員成立一個導(dǎo)師組，制定留學(xué)生的CHD介入培訓(xùn)計劃便組織實施，同時指定導(dǎo)師組中1位醫(yī)生擔(dān)任教學(xué)秘書，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)理論學(xué)習(xí)和實踐操作的時間、地點和人員安排。由于是外訓(xùn)教學(xué)，導(dǎo)師組成員不僅要理論知識水平扎實、CHD介入經(jīng)驗豐富，還要求其可以熟練地運用專業(yè)英語進行交流，熱心于外訓(xùn)教學(xué)工作并且有充足的時間作保證[4]。

2 依據(jù)留學(xué)生的能力和需求，制定個性化的介入培訓(xùn)計劃

來華的留學(xué)生基本情況和業(yè)務(wù)能力各不相同，有的學(xué)員已是心血管的?？漆t(yī)生，而有的只是來心內(nèi)科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)；有的學(xué)員所在的醫(yī)院已經(jīng)配備了數(shù)字減影血管造影(Digital Subtraction Angiography，DSA)，學(xué)成歸國就可以開展心血管介入診療工作，而有的從來沒有接觸過心血管介入的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，對心血管介入診療很陌生。因此，當(dāng)留學(xué)生進科之后，先與他們交流，掌握他們的情況，包括他們文化程度、他們國家醫(yī)療的開展情況以及他們在科學(xué)習(xí)時間和要求。根據(jù)這些信息，確定需要學(xué)習(xí)CHD介入培訓(xùn)的留學(xué)生，為他們制定個性化的培訓(xùn)目標(biāo)和計劃，結(jié)合科室工作的實際情況，科學(xué)安排好CHD介入理論學(xué)習(xí)、手術(shù)演示和實踐操作。

3 CHD介入理論學(xué)習(xí)

工欲善其事，必先利其器。實踐活動只有在理論指導(dǎo)下才能更高效的完成，心導(dǎo)管介入操作要求術(shù)者具有扎實的理論基礎(chǔ)和對心臟解剖的深刻理解，因此留學(xué)生進入導(dǎo)管室前完成相關(guān)介入知識和理論的學(xué)習(xí)。由于留學(xué)生人數(shù)少，只能用英文交流，所以可以采取小班單獨授課形式進行理論學(xué)習(xí)，一方面復(fù)習(xí)和鞏固心臟的解剖，各種CHD的生理和病理生理等知識；另一方面，應(yīng)進行心導(dǎo)管相關(guān)知識和技術(shù)的培訓(xùn)，包括心導(dǎo)管手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)操作、術(shù)后處理和并發(fā)癥的預(yù)防和處理等內(nèi)容進行培訓(xùn)。在多媒體課件制作過程中，盡量采用表格、圖片、動畫幫助學(xué)生理解。例如，在講解房間隔缺損過程中，我們制作了房間隔缺損的病理生理和介入手術(shù)過程的動畫，通過動畫演示每個過程和步驟，留學(xué)生很容易就理解和記憶了。我們的教具種類很多，包括心臟的模型，心導(dǎo)管介入的材料和器械，這既增加了留學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，又提高了上課效率，達(dá)到事半功倍的效果。在課程安排上，還帶領(lǐng)留學(xué)生到解剖實驗室看心臟活動標(biāo)本，到心臟導(dǎo)管室參觀手術(shù)，增加感性認(rèn)識。同時，讓留學(xué)生融入科室工作中，讓他們參加科室交班、查房、病人的處置以及疑難病例討論，通過國內(nèi)外醫(yī)學(xué)的相互學(xué)習(xí)和交流，達(dá)到共同提高的目的。經(jīng)過這一階段的理論學(xué)習(xí)，留學(xué)生儲備了堅實的理論知識，為下一步心導(dǎo)管實踐操作奠定基礎(chǔ)[5]。

4 CHD介入操作的實踐培訓(xùn)

心血管介入手術(shù)是一項技術(shù)性很強的學(xué)科，需要熟練的手術(shù)操作，尤其是CHD的介入操作如履薄冰，更要求精細(xì)和耐心。培訓(xùn)過程是一個理論學(xué)習(xí)-實踐-再理論學(xué)習(xí)-再實踐而逐步提升，螺旋向上的過程。留學(xué)生學(xué)習(xí)訓(xùn)練過程中，應(yīng)遵循由簡入繁、先易后難、從診斷到治療的原則。指導(dǎo)教師在臺上邊操作邊講解，學(xué)員在臺下觀摩，重點講解每個動作要領(lǐng)，以及初學(xué)者容易犯的錯誤，經(jīng)過一段時間的觀摩和學(xué)習(xí)，留學(xué)生掌握了常規(guī)的手術(shù)流程，可以嘗試著上手術(shù)臺擔(dān)任指導(dǎo)教師的助手，真正開始心導(dǎo)管介入操作，通過反復(fù)實踐，熟能生巧，再經(jīng)過一定病例的累積，在指導(dǎo)教師的指導(dǎo)和監(jiān)督下逐漸嘗試著獨立操作。在留學(xué)生操作的過程中，指導(dǎo)教師做到放手不放眼，及時糾正學(xué)生的錯誤手法和動作，消除隱患，防止?jié)撛诘娘L(fēng)險，確保病人的安全。CHD介入先從簡單、風(fēng)險小的操作開始，如股靜脈穿刺、右心導(dǎo)管檢查，循序漸進，到股動脈穿刺，再到房間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉的封堵治療，對于基礎(chǔ)好、能力強、學(xué)習(xí)進步快的學(xué)生，還可以嘗試著讓他們學(xué)習(xí)室間隔缺損等復(fù)雜CHD的介入手術(shù)。

CHD介入手術(shù)包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作以及術(shù)后處理三大環(huán)節(jié)，要做好一名合格的醫(yī)生，必須掌握好這三個環(huán)節(jié)。因此，留學(xué)生CHD介入培訓(xùn)還應(yīng)學(xué)會術(shù)前適應(yīng)證、禁忌癥的判斷，術(shù)后病情觀察和并發(fā)癥處理，掌握圍手術(shù)期的處理，為其回國以后獨立開展心導(dǎo)管手術(shù)打下基礎(chǔ)。在手術(shù)過程中，由于病人個體的差異，可能存在某些生理或病理的變異，或者由于術(shù)者的操作過程中發(fā)生失誤，或者無法解釋的意外發(fā)生，當(dāng)面臨這突如其來的風(fēng)險時，此時，醫(yī)生的心理、經(jīng)驗和決策往往決定了手術(shù)的成敗，甚至病人的生命。在留學(xué)生CHD介入操作培訓(xùn)時，要加強這一方面的訓(xùn)練，在術(shù)前細(xì)致準(zhǔn)備、術(shù)中做好防范，訓(xùn)練留學(xué)生的預(yù)判能力和處理風(fēng)險能力，面對困難和意外，學(xué)會波瀾不驚，沉著冷靜，利用身邊所有的資源想辦法克服，爭取把危險降低到最低。這樣，使留學(xué)生從心理上、技術(shù)上成長為一個獨立的CHD介入術(shù)者。

5 書寫手術(shù)記錄和積累資料

指導(dǎo)留學(xué)生寫好手術(shù)記錄和學(xué)習(xí)心得體會是CHD介入教學(xué)中重要的環(huán)節(jié)[6]。CHD介入治療的手術(shù)記錄的書寫對于剛參加手術(shù)的初學(xué)者臨床實踐尤其重要，留學(xué)生CHD介入治療手術(shù)記錄的書寫應(yīng)按照英文病歷格式書寫，通過對CHD介入治療手術(shù)過程準(zhǔn)確、客觀、詳細(xì)的記錄可以幫助他們回顧手術(shù)的每個步驟環(huán)節(jié)，總結(jié)治療過程中的經(jīng)驗和教訓(xùn)，以后手術(shù)過程中應(yīng)注意和糾正的地方，寫出自己的心得體會，在每個手術(shù)記錄之后，附上對應(yīng)的影像資料一起保存，為日后的回顧分析積累資料。指導(dǎo)教師不但從介入操作技術(shù)上指導(dǎo)留學(xué)生，從心理上鍛煉他們，還須幫助他們完成手術(shù)記錄的書寫，逐步完善病歷的質(zhì)量，這都是CHD介入診療規(guī)范化教學(xué)不可或缺的內(nèi)容。

6 冠脈介入學(xué)習(xí)評估考核

在教學(xué)過程中，如何準(zhǔn)確而客觀評估教學(xué)效果是外訓(xùn)教學(xué)中重要的一環(huán)，它反映了指導(dǎo)教師和留學(xué)生的教學(xué)效果，作為完善和改進教學(xué)內(nèi)容和方式的依據(jù)[5]。留學(xué)生在CHD介入理論學(xué)習(xí)后安排筆試，根據(jù)筆試的結(jié)果決定下一步介入實踐的學(xué)習(xí)。在CHD介入操作學(xué)習(xí)過程中，可以通過實踐技能的考核，檢驗留學(xué)生對手術(shù)操作的掌握程度，能否安排下一階段難度更大介入操作學(xué)習(xí)。另外，可以通過病例討論和分析的形式，對于CHD介入圍術(shù)期的處理以及注意事項進行細(xì)化考核。教學(xué)過程的每個階段、不同形式的考核不僅考察了該階段留學(xué)生的學(xué)習(xí)效果和對知識的掌握程度，還可以督促留學(xué)生利用好課余時間，積極、主動地學(xué)習(xí)，同時檢驗了指導(dǎo)教師的教學(xué)質(zhì)量，促進教學(xué)水平的提高。

CHD介入診療學(xué)是理論性、實踐性均很強的學(xué)科，理論指導(dǎo)實踐，實踐強化理論，循環(huán)上升。在留學(xué)生培訓(xùn)過程中要善于將兩者有機的結(jié)合進行教與學(xué)，這樣才能保證介入教學(xué)高質(zhì)量的完成。新技術(shù)、新器械的涌現(xiàn)為CHD介入診療的發(fā)展迎來了新的春天，同時它也是一個傳承發(fā)展和不斷創(chuàng)新的過程。不論對于指導(dǎo)教師還是留學(xué)生，在教學(xué)過程中都需要不斷積累經(jīng)驗與教訓(xùn)、完善和總結(jié)、思考和創(chuàng)新。只有這樣，我們才能為外國、外軍培養(yǎng)出高素質(zhì)、高層次的?？迫瞬?，同時提升本科室心血管介入診療的臨床帶教能力，為學(xué)科發(fā)展走向國際創(chuàng)造條件。

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