董 輝，俞 花，董愛生

(第二軍醫(yī)大學(xué)：A.東方肝膽外科醫(yī)院 病理科，上海 200438；B.長海醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，上海 200433)

外科病理多頭顯微鏡下的實踐教學(xué)對于外科病理醫(yī)師的職業(yè)生涯至關(guān)重要，也是病理住院醫(yī)師培訓(xùn)的重要教學(xué)手段。實踐教學(xué)不僅是傳承醫(yī)學(xué)和臨床病理知識的重要平臺，而且是提高執(zhí)業(yè)水準(zhǔn)和溝通技巧的重要學(xué)習(xí)機(jī)會。然而，關(guān)于外科病理醫(yī)師在多頭顯微鏡下實踐教學(xué)的教學(xué)目標(biāo)和模式，文獻(xiàn)中鮮有報道。本文結(jié)合作者在美國西奈山醫(yī)學(xué)院病理科的學(xué)習(xí)經(jīng)歷，將病理帶教教師多頭顯微鏡下實踐教學(xué)模式和國內(nèi)加以比較，取長補(bǔ)短，希望能對我國年輕病理醫(yī)師的繼續(xù)教育和病理住院醫(yī)師培訓(xùn)有所啟示。

1 重視基礎(chǔ)知識掌握，培養(yǎng)正確的診斷思維和良好的工作習(xí)慣

美國病理醫(yī)師培訓(xùn)有一套可行的標(biāo)準(zhǔn)和詳細(xì)規(guī)范的訓(xùn)練手冊，美國病理醫(yī)師認(rèn)為主要的教學(xué)目標(biāo)為如何為患者服務(wù)和提高醫(yī)學(xué)知識，具體有以下幾點：不同疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷特異性，如何取材，病理生理學(xué)，相關(guān)病史和治療策略等。首先要掌握正常的解剖學(xué)關(guān)系和組織結(jié)構(gòu)；其次要了解不同器官組織的基礎(chǔ)病變特點，這樣在看病理切片時可以發(fā)現(xiàn)異常，并根據(jù)病變的線索得出相應(yīng)的診斷和鑒別診斷。即便如此，訓(xùn)練質(zhì)量在各單位間還是有很大的差別。這不僅與帶教和受訓(xùn)醫(yī)師的素質(zhì)有關(guān)，也與培訓(xùn)期間的疾病種類和數(shù)量有關(guān)，更與培訓(xùn)單位的教育文化相關(guān)，好的培訓(xùn)單位的教學(xué)模式比較成熟和系統(tǒng)。病理教學(xué)包括課堂教學(xué)和實踐教學(xué)[1]。西奈山醫(yī)學(xué)院病理科課堂教學(xué)一般每周5次，包括課堂理論講課和讀片，一般安排在早上正式上班前的一個小時。課堂理論講課由教師分系統(tǒng)講解各種疾病的特點和診斷，內(nèi)容比較深入。承擔(dān)講課不僅是一種任務(wù)，而且是一種高尚的責(zé)任，連一些頂尖的專家也不例外。未知病例讀片會則要求住院醫(yī)師提前預(yù)習(xí)并發(fā)言，目的是教會住院醫(yī)師診斷的思路、促使其查閱文獻(xiàn)。

實踐教學(xué)是病理培訓(xùn)的重中之重，主要目標(biāo)是培養(yǎng)住院醫(yī)師的病理診斷能力，教授疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，貫穿于每天的工作中，內(nèi)容包括大體取材和切片診斷。大體取材一般開始由高年住院醫(yī)師指導(dǎo)，必要時帶教醫(yī)師指導(dǎo)，住院醫(yī)師一般要求對分配給自己的病例都要提前寫出初步診斷，然后與帶教醫(yī)師在多頭顯微鏡下共同閱片，帶教教師會詳細(xì)講解顯微鏡下看到的病變特點，然后與正常組織學(xué)特點逐一比較，某一具體病變特點經(jīng)常出現(xiàn)在哪些疾病中，如何鑒別診斷，這樣的好處是使住院醫(yī)師及時明白自己的診斷問題、錯誤原因，并且印象深刻。

在西奈山醫(yī)學(xué)院肝臟病理系，帶教醫(yī)師閱片前先不了解病史，而是依據(jù)顯微鏡下所見各種微小的線索去推斷疾病的原因，然后得出幾個鑒別診斷，最后再結(jié)合病史逐一排除并得出最終病理診斷，這對提高病理醫(yī)師的診斷水平非常有幫助。這樣做可以避免因為事先了解病史而造成先入為主的診斷，可能忽略某些關(guān)鍵的細(xì)節(jié)，造成診斷上的主觀偏倚。以肝臟活檢組織為例，拿到切片后首先低倍鏡下先看穿刺組織長短，完整性和包含匯管區(qū)的多少，評估肝穿組織的質(zhì)量如何。然后看匯管區(qū)是否有炎細(xì)胞浸潤，浸潤的炎癥細(xì)胞的類型，是否有界板炎，匯管區(qū)膽管和門靜脈及肝動脈結(jié)構(gòu)和數(shù)量是否正常，匯管區(qū)是否有纖維化，纖維化程度，肝細(xì)胞是否有變性、壞死和損傷，小葉內(nèi)是否有炎細(xì)胞浸潤，炎癥細(xì)胞的種類，通過低倍鏡下和高倍鏡下的仔細(xì)閱片，不放過任何可以提示診斷的組織學(xué)線索。如果顯微鏡下看到匯管區(qū)有明顯淋巴細(xì)胞聚集，可以看到界板炎和小葉內(nèi)淋巴細(xì)胞為主的淋巴細(xì)胞浸潤，終末肝靜脈周圍有少量肝細(xì)胞脂肪變，肝臟小葉內(nèi)可見到散在的點狀壞死，則提示可能為丙型病毒性肝炎，再去結(jié)合病史，如果患者血清學(xué)丙肝病毒抗體陽性，肝臟轉(zhuǎn)氨酶增高，則可明確診斷。這種方法有時候會出現(xiàn)組織學(xué)表現(xiàn)和臨床不符合的情況，那么就要認(rèn)真分析，為什么會出現(xiàn)這種矛盾，如何去解釋這種現(xiàn)象。長此以往，相信診斷水平一定會有一個質(zhì)的飛躍。我國古代道家學(xué)派著作《老子》上說：“授人以魚，不如授之以漁”，在病理住院醫(yī)生臨床教學(xué)過程中教授學(xué)生診斷疾病的思維方式，培養(yǎng)其解決問題的能力更重要。

2 重視從病理住院醫(yī)師培訓(xùn)到病理執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐的轉(zhuǎn)變，培養(yǎng)良好的溝通和表達(dá)技巧

住院醫(yī)師是剛走出醫(yī)學(xué)院的學(xué)生在執(zhí)業(yè)生涯前的必修課，這一階段也是以學(xué)習(xí)為主，不能單獨簽發(fā)報告，需在上級醫(yī)師指導(dǎo)下學(xué)習(xí)臨床病理知識及相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，同時學(xué)習(xí)如何從醫(yī)學(xué)生到臨床病理醫(yī)師的角色轉(zhuǎn)變。目前年輕病理醫(yī)師專業(yè)知識掌握得比較好，但是與患者、同事和臨床醫(yī)師的溝通和交流技巧還有待提高，而這一部分也是實踐教學(xué)中的一項重要目標(biāo)。在工作和教學(xué)的過程中，大量非專業(yè)信息也有意無意的和專業(yè)知識同時傳授給學(xué)生。包括我們掌握的相關(guān)醫(yī)學(xué)知識的多寡，遇到與其他帶教教師意見相左時的處理方式，遇到學(xué)生不懂或不肯定時如何引導(dǎo)，出現(xiàn)錯誤時如何糾正，如何跟病理科同事以及臨床同事溝通等，帶教醫(yī)師的處事方式和行為潛移默化的影響著接受培訓(xùn)的住院醫(yī)生。

現(xiàn)階段，臨床病理診斷作為“金標(biāo)準(zhǔn)”地位已被社會所認(rèn)可，病理科醫(yī)生肩負(fù)的社會責(zé)任也日漸突出，但是臨床醫(yī)生對臨床病理相關(guān)知識缺乏認(rèn)識，與病理醫(yī)生缺乏溝通，成為醫(yī)療事故發(fā)生的重要一環(huán)。因此，及時與臨床醫(yī)生溝通，讓其對臨床病理的基本知識有所了解，提高臨床醫(yī)生的臨床病理學(xué)認(rèn)知水平也是病理醫(yī)生應(yīng)該在住院醫(yī)師培訓(xùn)過程中掌握的一項重要內(nèi)容。以病理檢查申請單為例，在我國，《臨床技術(shù)操作規(guī)范·病理學(xué)分冊》明確規(guī)定[2]：病理學(xué)檢查申請單是臨床醫(yī)師向病理醫(yī)師發(fā)出的會診邀請書,是臨床醫(yī)師向病理醫(yī)師傳遞關(guān)于患者的主要臨床信息(包括癥狀、體征、各種輔助檢查結(jié)果和手術(shù)所見等)、診斷意向和就具體病例對病理學(xué)檢查提出的某些特殊要求的文書,為進(jìn)行病理學(xué)檢查和病理學(xué)診斷提供重要的參考資料或依據(jù),各項信息必須翔實，應(yīng)由患者的主管臨床醫(yī)師親自逐項認(rèn)真填寫并簽名。但實際并非如此，許多主管醫(yī)師和手術(shù)主刀醫(yī)師由于臨床病理知識的缺乏，仍不親自填寫或檢查病理申請單，多數(shù)病理申請單上臨床診斷以及各項檢查指標(biāo)，包括送檢標(biāo)本部位等項不填寫或填寫不規(guī)范。不合格的病理申請單根本不能為病理學(xué)檢查和診斷提供重要的參考資料或依據(jù)。遇到這種情況要主動和臨床醫(yī)生溝通，利用一切可能的機(jī)會向臨床醫(yī)生普及臨床病理知識，讓他們認(rèn)識到臨床和病理溝通和合作的重要性，填寫詳細(xì)、準(zhǔn)確、有參考價值的病理檢查申請單的重要性，不要等到出現(xiàn)問題后再來找病理科。

美國西奈山醫(yī)學(xué)院肝臟病理科每個周五早上都有臨床病理討論會，臨床醫(yī)生、病理醫(yī)生、放射科醫(yī)生共同參加，把所有手術(shù)病例拿出來一起討論，普及臨床病理知識給臨床醫(yī)生，同時病理醫(yī)生也對臨床治療進(jìn)展有所了解，知道臨床醫(yī)生對哪些信息更感興趣，可以在病理報告中重點描述。這是一個非常好的溝通和學(xué)習(xí)的平臺，對外科住院醫(yī)師和病理住院醫(yī)師尤其重要。同時每天下午3點鐘是肝臟病理多頭顯微鏡下教學(xué)時間，臨床醫(yī)生對哪些病例感興趣或者想和病理醫(yī)生討論的，都可以到病理科和病理醫(yī)生共同看切片，介紹病史，了解病人病理診斷。這樣既建立了一個良好的溝通和交流平臺；也可以互相學(xué)習(xí)提高，增加臨床醫(yī)生和病理醫(yī)生之間的了解和信任。

3 提高病理報告的撰寫技巧，把握適度原則

完美的病理診斷不僅是科學(xué)也是一項文字藝術(shù)，出具病理診斷時一定要依照診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時也要結(jié)合臨床病史，包括年齡、性別、部位、影像學(xué)結(jié)果、身體檢查和病史[2]。盡管疾病的狀態(tài)是或有或無的問題(患者有膽管癌或沒有腫瘤)，但是病理診斷有時并不是單純的有或無的問題，例如，膽管活檢組織可以達(dá)到腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也可以僅有少量不規(guī)則腺體增生但是還不夠癌，或者疑似癌。這時，一個優(yōu)秀的病理醫(yī)師出具病理診斷時一定要適度，既不能診斷不足也不能過度診斷。經(jīng)驗很重要，既要有扎實的病理知識和診斷經(jīng)驗，也要有恰當(dāng)控制自己個性的能力。對一些罕見疾病，自己對診斷沒有把握時，本著對患者負(fù)責(zé)的態(tài)度，要及時申請院內(nèi)或院間會診，多聽取其他同行專家的意見，最終得到一個比較接近疾病本質(zhì)的診斷。病理醫(yī)生一定要養(yǎng)成謙虛謹(jǐn)慎的工作作風(fēng)，既不能過于冒進(jìn)，也不能相對保守，診斷報告里措辭一定要把握實事求是的適度原則。

住院醫(yī)生通常對帶教教師傳遞出來的人際交流信息和診斷風(fēng)格特別敏感。外科病理的誤診率沒有明確界定，文獻(xiàn)報道不同單位差別很大[3]。如果認(rèn)為優(yōu)秀的病理醫(yī)生是零誤診率的話，那就意味著出現(xiàn)病理誤診的醫(yī)生不是一個合格的病理醫(yī)生。這種觀點會影響住院醫(yī)生整個培訓(xùn)過程乃至其以后的執(zhí)業(yè)生涯，造成其對帶教教師信任度的下降和不自信。

在病理報告中要盡可能多的提供臨床醫(yī)生感興趣的與患者預(yù)后和下一步治療密切相關(guān)的臨床病理信息。例如，對于肝腫瘤患者，病理報告中要報告腫瘤分化、分級，腫瘤距切緣的距離，切緣陽性/陰性，有沒有微血管侵犯，受侵犯血管距離腫瘤的距離，是厚壁血管還是薄壁血管，淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，包膜是否完整，周邊肝肝炎肝硬化程度等。此外在看片子過程中注意到的一些特殊的組織學(xué)表現(xiàn)可能提示某些未知疾病的也要在病理報告中有所反映。之后繼續(xù)查文獻(xiàn)，找線索，可以在補(bǔ)充報告里說明前面提到的特殊組織學(xué)改變可能提示某種病變。

西奈山醫(yī)學(xué)院病理科的病理報告內(nèi)容很豐富，首先是大體描寫，然后鏡下描寫，盡可能詳細(xì)的列出病變組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)形態(tài)特點，然后這些改變與哪些疾病相符合，甚至有時候疑難會診病例還列出鑒別診斷的依據(jù)和參考文獻(xiàn)，讀上去更像一篇論據(jù)充分的小文章。

本文結(jié)合美國西奈山醫(yī)學(xué)院病理科的病理醫(yī)師外科病理實踐教學(xué)模式的探討，希望能夠?qū)鴥?nèi)的病理住院醫(yī)師培訓(xùn)有所啟示，“他山之石可以攻玉”。在病理實踐教學(xué)過程中，強(qiáng)調(diào)教授臨床病理知識、提高住院醫(yī)師專業(yè)素養(yǎng)的同時，也要注重人際交流和溝通技巧等實際工作能力的培養(yǎng)，使其更快更好的適應(yīng)從住院醫(yī)師到主治醫(yī)師的轉(zhuǎn)變。

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