張宇峰，洪 江，薛 乾，肖 健，康 波，王志農(nóng)

(第二軍醫(yī)大學(xué) 長(zhǎng)征醫(yī)院胸心外科，上海 200003)

醫(yī)學(xué)教育是具有很強(qiáng)職業(yè)性的專業(yè)教育，是指按著社會(huì)的需求有目的、有計(jì)劃、有組織地培養(yǎng)醫(yī)藥衛(wèi)生人才的教育活動(dòng)。臨床實(shí)習(xí)過程是醫(yī)學(xué)生將所學(xué)的理論知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐中的重要過程，是實(shí)現(xiàn)從學(xué)生到醫(yī)生這個(gè)角色轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵階段。因此，做好實(shí)習(xí)生教育是醫(yī)學(xué)本科教育的重要組成部分[1]。

在目前的胸心外科實(shí)習(xí)生教學(xué)工作中，發(fā)現(xiàn)臨床帶教還存在著一定的問題，結(jié)合胸心外科的專業(yè)特點(diǎn)，考慮主要與以下幾個(gè)因素有關(guān)：①胸心外科專業(yè)性強(qiáng)，內(nèi)容相對(duì)抽象復(fù)雜，種類繁多，涉及面較廣，胸心外科尤其是心臟外科基礎(chǔ)知識(shí)在本科生前期的理論學(xué)習(xí)過程中不作為重點(diǎn)考試內(nèi)容，大部分同學(xué)對(duì)此缺乏足夠的了解，實(shí)習(xí)時(shí)往往會(huì)覺得比較茫然，容易產(chǎn)生失落感。②胸心外科尤其是心臟外科手術(shù)較為復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)率較大，實(shí)習(xí)同學(xué)在這些疾病的治療過程中未必有足夠的操作機(jī)會(huì)，導(dǎo)致主觀能動(dòng)性下降，工作積極性不夠；加之當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境下，相當(dāng)一部分患者及家屬對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生還存在著些許抵觸情緒，使得實(shí)習(xí)醫(yī)生在臨床工作中，尤其是那些剛開始臨床實(shí)習(xí)的同學(xué)，極易產(chǎn)生被邊緣化的情緒，主人翁意識(shí)變淡，工作主動(dòng)性變差。③目前我院主要擔(dān)負(fù)軍校本科畢業(yè)生的臨床實(shí)習(xí)帶教工作，大部分實(shí)習(xí)同學(xué)面臨考研及分配壓力，有部分同學(xué)將主要精力放在考研準(zhǔn)備上，對(duì)臨床實(shí)習(xí)得過且過，重視程度明顯不夠，工作態(tài)度也較為消極，很大程度上影響了臨床實(shí)習(xí)效果。

針對(duì)以上問題，筆者認(rèn)為，胸心外科的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)工作可以從以下幾個(gè)方面作為切入點(diǎn)進(jìn)行改進(jìn)，提高實(shí)習(xí)帶教效果:

1 臨床實(shí)習(xí)帶教過程中可以廣泛采用贊賞式教育方法，增加實(shí)習(xí)同學(xué)的自信心，提高學(xué)習(xí)的主動(dòng)性

贊賞式教育是指教師在教育教學(xué)和帶教管理過程中，及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)生身上的閃光點(diǎn)并給予表?yè)P(yáng)，以此增加學(xué)生的主動(dòng)性、主體性，使學(xué)生把教育的要求內(nèi)化為個(gè)體的自覺行為，進(jìn)而促進(jìn)其健康成長(zhǎng)。在職業(yè)教育中，它可以維護(hù)學(xué)生的自尊，增強(qiáng)自信，可以防止其出現(xiàn)逆反心理；進(jìn)而最大限度地挖掘?qū)W生潛力，使其各展所能[2]。

在胸心外科的帶教過程中，由于實(shí)習(xí)同學(xué)接觸的是一個(gè)幾乎完全陌生的領(lǐng)域，很多內(nèi)容在之前的理論課學(xué)習(xí)過程中從未接觸，尤其是心臟外科，術(shù)后部分患者的處理甚至與之前書本上的要求大相徑庭，學(xué)生很容易產(chǎn)生疑惑感、失落感，甚至自卑感，這時(shí)贊賞式教育就可以發(fā)揮重要的作用。它既可以充分地保護(hù)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性、積極性，又可以激發(fā)年輕實(shí)習(xí)醫(yī)生的創(chuàng)新思維，并有利于學(xué)生形成健全的思想人格。美國(guó)心理學(xué)家威普詹姆斯有句名言：“人性最深刻的原則就是希望別人對(duì)自己加以賞識(shí)”。真誠(chéng)地贊美學(xué)生可以激發(fā)出他們不可估量的內(nèi)在力，形成積極向上的學(xué)習(xí)動(dòng)力。當(dāng)然，采用贊賞式教育還要選擇合適的方法及適宜的人群，要因材施教、因人而異，并不是每一位實(shí)習(xí)同學(xué)都適應(yīng)這種教學(xué)方法，要注意贊賞式教育主要應(yīng)用于那些缺乏自信甚至有自卑心理的實(shí)習(xí)同學(xué)，尤其是一些遭遇挫折就有過度反應(yīng)的同學(xué)，但應(yīng)用贊賞式教育也要注意不能一味的贊賞而不批評(píng)要求，否認(rèn)也很容易讓實(shí)習(xí)同學(xué)產(chǎn)生盲目自大的情緒。只有針對(duì)每一位實(shí)習(xí)同學(xué)不同的個(gè)性特點(diǎn)及學(xué)習(xí)背景合理地應(yīng)用贊賞式教育的方法，才能充分發(fā)揮年輕實(shí)習(xí)醫(yī)生思維活躍、求知欲強(qiáng)、反應(yīng)敏捷等優(yōu)勢(shì)，增進(jìn)他們的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)效果。

2 廣泛采用基于問題教學(xué)法(Problem-based Learning, PBL)

將實(shí)習(xí)生教育與規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師教育緊密結(jié)合起來，為他們多創(chuàng)造一些臨床操作、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)以及經(jīng)驗(yàn)交流的機(jī)會(huì)，充分發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，提高他們的學(xué)習(xí)興趣及效率。

在胸心外科，尤其是心臟外科的實(shí)習(xí)中，由于涉及的疾病種類繁多，各種疾病的癥狀和體征復(fù)雜、多變，術(shù)后處理也對(duì)臨床醫(yī)師要求較高，各系統(tǒng)并發(fā)癥在心臟外科術(shù)后監(jiān)護(hù)中均可能出現(xiàn)，并且相關(guān)治療進(jìn)展更新極快，這不僅對(duì)專業(yè)的胸心外科醫(yī)師提出了很高的要求，對(duì)臨床實(shí)習(xí)同學(xué)的教育也是極大的挑戰(zhàn)。再加上實(shí)習(xí)時(shí)間較短，學(xué)習(xí)內(nèi)容較多，學(xué)生獨(dú)立處理問題、解決問題的機(jī)會(huì)較少，導(dǎo)致出科時(shí)實(shí)習(xí)生很難融匯貫通地掌握胸心外科學(xué)的相關(guān)知識(shí)，形成辯證的臨床診斷思維。在這種形勢(shì)下，探索高效的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)方法已成為胸心外科帶教教師面臨的新課題。

PBL教學(xué)法是以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，是基于現(xiàn)實(shí)世界的以學(xué)生為中心的教育方式。PBL強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)置于復(fù)雜的有意義的問題情境中，通過讓學(xué)習(xí)者以小組合作的形式共同解決復(fù)雜的、實(shí)際的或真實(shí)性的問題，來學(xué)習(xí)隱含于問題背后的科學(xué)知識(shí)，擴(kuò)展相關(guān)知識(shí)面，開闊思路，以促進(jìn)他們解決問題、自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)能力的發(fā)展。與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，PBL在發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，培養(yǎng)其綜合思維能力和獨(dú)立解決問題的能力等方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[3]。在傳統(tǒng)的西醫(yī)學(xué)教育中，我們是按各種疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、治療的順序采用縱向教學(xué)方法，該教育過程中是以教授為主，教師在教學(xué)過程中占主導(dǎo)地位，學(xué)生往往是被動(dòng)地接受知識(shí)而很少主動(dòng)地思考，這不利于培養(yǎng)實(shí)習(xí)學(xué)生解決問題的能力[4]。而PBL教學(xué)法可以將學(xué)生由縱向思維變?yōu)闄M向思維，甚至縱向思維和橫向思維結(jié)合的雙向思維。他可以啟發(fā)學(xué)生思考，充分發(fā)揮了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，學(xué)生的學(xué)習(xí)按學(xué)習(xí)需要來驅(qū)動(dòng)；有利于發(fā)展學(xué)生解決問題的能力和自學(xué)技能；加強(qiáng)了各學(xué)科間的聯(lián)系，有利于學(xué)生將不同學(xué)科的信息綜合在一起；此外，他還培養(yǎng)了學(xué)生溝通能力、語(yǔ)言表達(dá)能力、分析總結(jié)能力以及團(tuán)隊(duì)合作精神等[5]。

3 做好實(shí)習(xí)前教育，加強(qiáng)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)管理，制定合理可行的教學(xué)計(jì)劃，鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生廣泛參加學(xué)術(shù)交流，提高學(xué)習(xí)興趣

在胸心外科的臨床實(shí)習(xí)帶教過程中，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)同學(xué)在初期積極性較高，但到中期、尤其是研究生入學(xué)考試前的階段則積極性明顯下降，這主要由于實(shí)習(xí)階段的學(xué)員面臨考研或就業(yè)壓力，而醫(yī)院又肩負(fù)著繁重的醫(yī)療、教學(xué)和科研任務(wù)而疏于管理，使得臨床實(shí)習(xí)教學(xué)得不到很好的效果。目前的研究生考試仍以筆試為主，從而導(dǎo)致學(xué)生忽視臨床實(shí)踐，經(jīng)常發(fā)生重考研、輕實(shí)習(xí)的現(xiàn)象。這就要求實(shí)習(xí)生所在院系及教學(xué)醫(yī)院的醫(yī)教部門應(yīng)在實(shí)習(xí)前做好這方面教育，引導(dǎo)實(shí)習(xí)生正確處理好實(shí)習(xí)與考研的關(guān)系。實(shí)習(xí)與考研在時(shí)間上確實(shí)存在一定的沖突，但如果能夠合理運(yùn)用，實(shí)習(xí)也可以對(duì)考研的準(zhǔn)備產(chǎn)生積極的作用。況且實(shí)習(xí)階段可以有計(jì)劃性地輪轉(zhuǎn)相關(guān)科室，可以與患者近距離接觸，可以對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展有直觀的認(rèn)識(shí)，如果能更好地結(jié)合書本所學(xué)，則可進(jìn)一步加深認(rèn)識(shí)，提高學(xué)習(xí)效率。所以實(shí)習(xí)生應(yīng)在實(shí)習(xí)過程中更好地協(xié)調(diào)實(shí)習(xí)與考研的關(guān)系，擴(kuò)大自己的知識(shí)面，以鞏固基礎(chǔ)階段所學(xué)的理論知識(shí)，培養(yǎng)自己的臨床能力[6]。

此外，實(shí)習(xí)教員在帶教過程中也應(yīng)審時(shí)度勢(shì)，根據(jù)實(shí)習(xí)學(xué)生的需要制定切實(shí)可行的教學(xué)計(jì)劃。一方面要以住院醫(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)要求實(shí)習(xí)同學(xué)，也為他們盡可能創(chuàng)造臨床操作的機(jī)會(huì)，不能僅僅把實(shí)習(xí)同學(xué)當(dāng)成是寫病歷、干零碎雜活的幫手，謹(jǐn)防實(shí)習(xí)同學(xué)被邊緣化，提高其主人翁意識(shí)。另一方面也應(yīng)適當(dāng)向?qū)嵙?xí)同學(xué)傳授臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其是與考研相關(guān)的技巧等，這不僅可以提高實(shí)習(xí)同學(xué)的學(xué)習(xí)興趣，也可以拉近實(shí)習(xí)同學(xué)與帶教教員之間的距離，為進(jìn)一步的工作打下良好的基礎(chǔ)。臨床帶教教員要善于揣測(cè)實(shí)習(xí)同學(xué)的心理，尤其大部分實(shí)習(xí)學(xué)生參與實(shí)習(xí)的主要目的是“學(xué)”，臨床教員應(yīng)該擅于“教”，同時(shí)在生活中也應(yīng)予以適當(dāng)?shù)年P(guān)心[7]。

最后，要經(jīng)常鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生參加醫(yī)院和科室組織的學(xué)術(shù)活動(dòng)，提高他們的學(xué)習(xí)興趣，發(fā)掘他們的學(xué)習(xí)潛力。我科每周都會(huì)組織科室內(nèi)部的專業(yè)學(xué)術(shù)講座，除學(xué)科前沿理論知識(shí)外，還有計(jì)劃安排一些基礎(chǔ)理論、基本技能的專題講座，進(jìn)行疑難病例、死亡病例的討論，在這些活動(dòng)中，實(shí)習(xí)同學(xué)都扮演著重要的角色，同時(shí)我科利用查房等實(shí)踐機(jī)會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)理論的重點(diǎn)和難點(diǎn)給予解答。這對(duì)于剛畢業(yè)的醫(yī)務(wù)人員和實(shí)習(xí)生的工作學(xué)習(xí)，有很好的促進(jìn)作用；在這些活動(dòng)中，要充分發(fā)揮實(shí)習(xí)同學(xué)的主觀能動(dòng)性，啟發(fā)學(xué)生獨(dú)立思考，發(fā)展他們的邏輯思維能力，培養(yǎng)獨(dú)立解決問題的能力，強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主體地位，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)知識(shí)的學(xué)習(xí)與智力的充分發(fā)展相結(jié)合；強(qiáng)調(diào)理論與實(shí)踐相聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)書本知識(shí)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合[8]。

臨床實(shí)習(xí)教學(xué)是一個(gè)系統(tǒng)工程，各專業(yè)之間都有不同的特點(diǎn)，教學(xué)醫(yī)院則是推動(dòng)實(shí)習(xí)教學(xué)及管理制度不斷完善的主要力量，只有根據(jù)新形勢(shì)、新需求不斷思考、探索如何提高教學(xué)質(zhì)量，優(yōu)化教學(xué)資源配置，根據(jù)本專業(yè)的特色開展有針對(duì)性的教學(xué)方式，才能更好地發(fā)揮教學(xué)醫(yī)院的特色優(yōu)勢(shì)，培養(yǎng)出合格優(yōu)秀的臨床醫(yī)師。

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